重型腦損傷早期血糖變化與預后關系的臨床研究

王海濤，王錦波

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重型腦損傷早期血糖變化與預后關系的臨床研究

王海濤1，2，王錦波3

【摘要】目的探討危重腦損傷患者早期的血糖變化情況及預后。方法選取格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）≤8分32例重型腦損傷患者，根據隨訪結果分為生存組和死亡組。測量入院時隨機血糖，入院后第1天、第2天、第3天、第5天同一時間晨起空腹抽血化驗血糖、肝腎功、電解質、血常規等。每日早晚至少兩次動脈血氣分析變化情況。結果（1）入院時，生存組患者GCS評分、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、白蛋白、尿素、血清肌酐、pH值及動脈血二氧化碳分壓與死亡組比較，差異均無統計學意義；兩組年齡差異有統計學意義（t=-2.634，P=0.013）。（2）與死亡組比較，生存組患者入院時（t=-3.562，P=0.001）隨機血糖值和入院后第1天（t=-2.716，P=0.011）的血糖值差異有統計學意義。（3）生存組內比較，5 d內的血糖值比較差異無統計學意義；死亡組內比較，血糖值在入院時明顯偏高，經過降糖處理后雖然下降但隨之又再次升高，呈不穩定性改變，其中入院后第2天（P=0.029）和入院后第3天（P=0.016）與入院時血糖值比較，差異有統計學意義。結論（1）通過觀察重癥腦損傷患者血糖變化曲線能夠及早調整相關治療，有利于病情轉歸。（2）血糖的平穩調控對重癥腦損傷患者的預后尤為重要。

【關鍵詞】重型腦損傷；空腹血糖

作者單位：1.453000，河南省新鄉醫學院肝膽外科；
2.462400，河南省舞陽縣人民醫院腦外脊柱科；
3.453000新鄉，解放軍371中心醫院肝膽外科

重型腦損傷患者在醫療救治過程中，很多因素影響其治療及預后效果，患者的血糖變化情況為影響其預后的因素之一，臨床中被高度關注［1]。下面就將在舞陽縣人民醫院2014-10至2015-04收治的32例重型腦損傷患者早期的血糖變化情況做一分析。

1　對象與方法

1.1對象32例患者，男23例，女9例，年齡42～86歲，平均（61.6±14.1）歲。將外因導致腦的直接損傷或間接損傷及自身因素所導致的腦出血、腦梗塞等所有對腦組織的破壞，皆歸為腦損傷類別，其中腦損傷患者9例，包括車禍傷6例，高處墜落傷2例，重物砸傷1例；腦出血21例，包括基底節區腦出血10例，蛛網膜下腔出血（動脈瘤）1例，腦室出血2例，丘腦出血7例，腦干出血1例；大面積腦梗塞2例。并發癥發生情況：重癥肺部感染18例，顱內感染1例，頑固性消化道出血8例，尿路感染2例，梗阻性腦積水1例，術后再出血2例。因此類患者病情危重，常見同一患者合并多種并發癥；多數輕型并發癥未被列出。32例患者根據預后情況分為生存組和死亡組，對出院患者約4個月后進行電話隨訪及家訪，住院到隨訪時間4～8個月，平均（6.3±1.2）個月。

1.2納入及排除標準納入標準：（1）腦外傷或腦出血患者發病后6 h內入院；（2）入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）隨即行GCS評分 ≤8分；（3）治療時間＞5 d。排除標準：（1）住院時間≤5 d；（2）GCS評分＞8分；（3）入院時檢查明顯合并有肝腎功及心臟等重要臟器功能障礙者；（4）家屬不配合治療者；（5）合并有其他臟器特重型損傷者。

1.3住院后治療措施患者均入住ICU，給予神經外科或神經內科對癥治療。根據手術原則給予去骨瓣減壓加血腫清除手術或微創血腫碎吸手術，腦室出血患者根據病情給予微創腦室鉆孔外引流，無手術指征者保守治療。根據病情給予甘露醇，呋塞米等脫水、降顱壓藥物和神經營養藥物，對癥預防感染，預防消化道出血，保持出入量平衡，維持25～30 kcal/（kg·d）能量供應等，根據病情必要時行氣管切開，及呼吸機輔助呼吸等對癥處理。

1.4方法入科室即行隨機血糖檢查，參照美國內分泌醫師協會及美國糖尿病學會（American Association of Clinical Endocrinologists/ American Diabetes Association，AACE/ADA）重型患者血糖控制共識［2]：小于10.0 mmol/L者暫不行降血糖處理，于第2天常規行空腹血糖檢查；大于10.0 mmol/L者，給予胰島素靜脈滴注或微量泵入，控制并穩定血糖，并每2～6 h根據血糖化驗結果做調整。按照試驗設計標準，入院時、入院后第1天、第2天、第3天、第5天同一時間點晨起空腹抽血化驗血糖、肝腎功、電解質、血常規等。每日早晚至少兩次動脈血氣分析，其他時間根據患者病情變化隨時檢測（儀器：西門子Bayer348血氣分析儀）。

1.5統計學處理采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計數資料以頻數表示；計量資料以±s表示，兩組均值比較采用t檢驗，多組均值比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1入院時各項指標比較入院時，生存組患者GCS評分、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、白蛋白、尿素、血清肌酐、pH值及動脈血二氧化碳分壓與死亡組比較，差異均無統計學意義；兩組年齡差異有統計學意義（t=-2.634，P=0.013），見表1。

2.2血糖的變化情況分析生存組入院時、第1天、第2天、第3天、第5天血糖值分別為（7.55±1.42）、（7.29±1.39）、（7.76±2.73）、（7.30±2.19）、（6.96±1.25）mmol/L；死亡組入院時、第1天、第2天、第3天、第5天血糖值分別為（10.39±2.98）、（9.52±2.81）、（8.12±1.99）、（7.87±2.03）、（8.97±4.71）mmol/L。（1）與死亡組比較，生存組患者入院時（t=-3.562，P=0.001）隨機血糖值和入院后第1天（t=-2.716，P=0.011）的血糖值差異有統計學意義。（2）生存組內比較，5 d內的血糖值比較差異無統計學意義；死亡組內比較，血糖值在入院時明顯偏高，經過降糖處理后雖然下降但隨之又再次升高，呈不穩定性改變，其中入院后第2天（P=0.029）和入院后第3天（P=0.016）與入院時血糖值比較，差異有統計學意義。

3　討　論

表1　兩組重型腦損傷患者入院時各項指標比較

腦外傷及腦出血患者容易出現血糖增高，這與文獻［3］一致。研究者認為血糖增高是機體的應激反應：（1）外界因素刺激使交感神經系統興奮，減少了胰島素的分泌［4]。（2）重癥腦損傷患者的腎上腺皮質激素、去甲腎上腺素、腎上腺素、促腎上腺皮質激素及胰高血糖素、抗利尿激素等分泌增加，促使血糖增高。（3）外源性損傷和內源性損傷后機體減少了對糖的利用，糖異生活躍，容易出現血糖增高。（4）機體受到創傷后容易出現胰島素抵抗（insulin resistance， IR），胰島素的生物效能不能得到有效發揮，導致血糖增高［5]。血糖增高使血液處于高凝及高黏狀態，不利于重癥腦損傷患者腦細胞恢復功能和控制腦水腫，使機體損傷加重。

GCS≤8分的腦損傷患者屬于重癥患者，其昏迷時間長，治療難度大，預后差。筆者對比分析生存組與死亡組入院時與入院后前5 d血糖變化情況，發現死亡組入院早期血糖值高、5 d血糖變化波動大，進而推測重癥腦損傷患者早期血糖值越高、波動性越大，患者預后越差，這與文獻［6］研究結果相似。腦損傷后出現組織缺血、缺氧，無氧代謝增加，高血糖提供底物供給和酸性代謝產物堆積，加重神經細胞的缺血、水腫、壞死，增加重癥腦損傷患者病死率，控制并穩定血糖，能夠改善患者預后［7］。早期單純使血糖下降不能作為治療目的，而使血糖下降后維持平穩才能為良好的預后創造條件。Oddo［8]提出了將顱腦外傷患者的血糖維持在6～10 mmol/L作為其目標血糖的觀點。van den等［9]也發現僅嚴格控制血糖并不能有效降低外科重癥患者的病死率。Egi［10]通過對血糖不穩定指數（glucose lability index， GLI）的臨床研究，提出重癥腦損傷患者治療過程中的血糖波動是其病死的獨立危險因素。周利彬［11]在對80例 GCS≤8分的非糖尿病腦出血患者的GLI進行研究后指出，合理的控制GLI，在治療過程中避免過大的血糖波動對患者的預后有利并能夠有效地降低其病死率。另外，文獻［12］研究顯示年齡是重癥腦損傷患者的危險因素之一，與本研究一致。

重癥腦損傷后常導致急性肝、腎損傷，位于肝細胞胞液的谷丙轉氨酶和位于肝細胞胞漿中的谷草轉氨酶在肝細胞受損嚴重時被釋放到血液中，轉氨酶作為敏感指標評估肝功和肝細胞的損害程度。生存組與死亡組比較患者早期的多項指標差異無統計學意義，但文獻［13］表明患者腦死亡時谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、肌酐及尿素等變化與生存組比較具有特異性。原因有：（1）目前治療已經注重了肝、腎的保護，早期臨床治療中使用護肝、腎藥物，并盡量避免使用對肝、腎有損害的藥物且注重能量有效補充，避免加重肝、腎的繼發損傷；（2）本組研究對象監測時間短，尚未測到7 d多項指標變化值，因為在第5天在多項指標變化中已經有明顯上升趨勢；（3）本研究僅分析了肝腎功能2個指標（肌酐和尿素氮），尚有其他指標沒有做臨床分析，所以并不能代表嚴格意義上的肝腎功能變化；（4）樣本含量偏少，繼續研究需增大樣本量。

綜上所述，重癥腦損傷患者入院時存在應激性血糖增高，但是入院后將血糖平穩下降并持續維持，才能使患者受益。然而穩定血糖的具體數值，尚需進一步研究。

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（2016-01-26 收稿2016-04-25 修回）

（責任編輯宋宮儒）

Clinical study on relationship between early blood glucose change and prognosis of severe brain injury

WANG Haitao1，2and WANG Jinbo3.1. Department of Hepatobiliary Surgery， Xinxiang Medical College， Xinxiang 453000， China；2.Department of Nerve and Spinal Surgery，Wuyang People’s Hospital， Wuyang 462400， China； 3. Department of Hepatobiliary Surgery， No.371 Central Hospital， Chinese People’s Liberation Army， Xinxiang 453000， China.
Corresponding author: WANG Jinbo， E-mail: dr-wang371@sohu.com

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of blood glucose fluctuation on the prognosis of patients with severe brain injury. Methods32 cases of patients with severe brain injury whose glasgow coma scale score≤8 points were selected. According to followup， 32 patients were divided into survival group and death group. Random blood glucose was examined at admission and blood samples were collected in the morning to detect the blood routine， liver and kidney function， levels of blood glucose and serum electrolytes on the first， second， third and fifth day after admission. Arterial blood gas analysis was also tested more than twice a day. Results（1） In term of levels of glutamic pyruvic transaminase， glutamic oxalacetic transaminase， urea， serum creatinine， pH and arterial blood CO2partial pressure，there were no statistically significant differences between two groups； The age at admission showed statistically significant differences between two groups （t=-2.634，P=0.013）. （2） Levels of random blood glucose and blood glucose at the first day after admission showed statistically significant differences between two groups （t=-2.716，P=0.011）. （3） The level of blood glucose in survival group remained relatively stable at the fifth day and no statistically significant difference was detected within the survival group. In contrast， the level of blood glucose at admission was higher in death group， and decreased after treatment but increased on subsequent days，the levels of blood glucose on the second and third day （P=0.029， P=0.016） statistically significant differences detected within the death group. Conclusions（1） The blood glucose fluctuation of patients with severe brain injury can be used as a marker of disease prognosis to guide treatment adjustment， and be better for disease outcome. （2） It is important to stabilize blood glucose for better prognosis of patients with severe brain injury.

【Key words】severe brain injury； fasting plasma glucose

【中國圖書分類號】R651.15

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.005

作者簡介：王海濤，碩士研究生在讀，E-mail：1903347970@qq.com

通訊作者：王錦波，E-mail：dr-wang371@sohu.com