瑞芬太尼聯合右美托咪定對小兒先心病手術鎮痛效果及術后氧化應激產物影響研究

張先超，梁銀銀

(臺州市立醫院 麻醉科，臺州市 318000)

瑞芬太尼聯合右美托咪定對小兒先心病手術鎮痛效果及術后氧化應激產物影響研究

張先超Δ，梁銀銀

(臺州市立醫院 麻醉科，臺州市 318000)

目的 探討瑞芬太尼聯合右美托咪定對小兒先心病手術鎮痛效果及術后氧化應激產物的影響。方法 收集先天性室間隔缺損擬行體外循環下修補手術的患兒42例，隨機分為對照組和實驗組，每組各21例，分別給予相應的治療，治療結束后，對所有患兒的血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)水平及術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分進行檢測。結果 治療后，與對照組比較，實驗組患兒的血清MDA水平較低(P<0.05)；實驗組患兒的血清SOD、GSH-Px 水平較高(P<0.05)；實驗組患兒術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分較低(P<0.05)。結論 瑞芬太尼聯合右美托咪定對小兒先心病手術患者具有良好的鎮痛效果，還能夠減輕體外循環引起的氧化應激損傷。

瑞芬太尼；右美托咪定；小兒先心病手術；鎮痛；氧化應激產物

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是最常見的先天性心臟病，是胚胎心室間隔發育不全而形成的左右心室間的異常交通[1]。目前，每年全球出生的新生兒中有150萬人患有先天性心臟病[2]，其中VSD占20%左右，而我國我國每年出生先天性心臟病患兒約15萬，單純性室間隔缺損約占總數 25%～40%[3]，并且發病率有逐年上升的趨勢。VSD患兒缺損較小者，可無明顯的臨床癥狀，一般不需特殊治療，有一部分可以在10歲以前自行關閉；而缺損較大者，早期即出現氣促、乏力、多汗、呼吸困難等臨床表現，如不及時治療，容易引發呼吸道感染、感染性心內膜炎、肺動脈高壓，心力衰竭等嚴重并發癥[4]。因此，早期診斷治療尤為重要。室間隔缺損修補術是治療VSD最有效的方式，但是，由于小兒的痛閾較低、控制能力差，對于疼痛的反應較為強烈，因此，選擇合適的麻醉鎮痛藥物降低手術創傷刺激，是保證手術安全的關鍵所在。瑞芬太尼是新型的阿片受體激動劑，具有半衰期短、安全、易控性好的特點，在小兒麻醉中應用較廣泛；但是，有研究顯示，大劑量的瑞芬太尼可引起痛覺過敏[5]，需要輔以曲馬多、右美托咪定等藥物預防痛覺過敏的發生。因此，本研究通過觀察治療前后患兒血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，，SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)水平及術后2h、4h、6h、12h、24h的視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分的變化，探討瑞芬太尼聯合右美托咪定對先心病手術患兒的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集臺州市立醫院2014年10月～2015年10月的確診為先天性室間隔缺損擬行體外循環下修補手術的患兒42例，隨機分為實驗組和對照組。實驗組患兒21例，男童12例，年齡 3～10歲，平均年齡(6.1±1.3)歲；女童9例，年齡 4～10歲，平均年齡(6.3±1.5)歲；平均體重(20.76±5.32)kg。對照組患兒21例，男童11例，年齡4～9歲，平均年齡(6.2±1.3)歲；女童10例，年齡3～9歲，平均年齡(6.4±1.5)歲；平均體重(20.54±5.83)kg。2組患兒的性別組成、年齡分布、體重等一般臨床資料差異無統計學意義，具有可比性，本研究經本院倫理協會批準，患兒家屬簽署知情同意書。診斷及排除標準：診斷依據根據2011年湖南省第六屆小兒外科學術研討會制訂的《常見先心病的診斷及治療》關于先天性室間隔缺損的診斷標準[6]，并經影像學檢查確診；美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：①非首次心臟手術；②早產兒；③合并充血性心力衰竭或紫紺；④合并嚴重的肝、腎功能異常等；⑤存在阿片類藥物過敏史；⑥臨床資料不完整的患兒。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患兒均于術前禁水4 h，禁食8 h，進入手術室后給予吸氧，建立靜脈通路，連接監護儀監測患兒的呼吸、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓、體溫等生命體征，麻醉誘導采用注射用鹽酸瑞芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421)2 μg/kg，咪達唑侖注射液(浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433)0.1 mg/kg，注射用維庫溴銨(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20066941)0.1 mg/kg；氣管插管后行間歇正壓通氣。麻醉維持采用瑞芬太尼1.2 μg/kg·h，咪達唑侖0.2 mg/kg·h，維庫溴銨0.2 mg/kg·h；按照心臟手術需要操作及用藥，術中血壓均維持在60～90 mmHg，麻醉維持至手術結束；術畢將患兒送入ICU觀察，對照組患兒給予瑞芬太尼0.04 μg/kg·min經輸液泵持續靜脈輸入鎮痛；實驗組患兒給予鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085)0.6 μg/kg·h+瑞芬太尼0.04 μg/kg·min經輸液泵持續靜脈輸入鎮痛。

1.2.2 血清指標采集 治療前后，所有研究對象均采集空腹12小時后靜脈血5 mL，通過離心機分離血清，采用臨床檢驗科AU5800全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特)，分別通過硫代巴比妥酸法、黃瞟呤氧化酶法、比色法測定血清中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平。

1.2.3 鎮痛效果評價：手術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h，采用采用視覺模擬評分法(VAS)，評估所有患兒的疼痛程度，評價標準：0分：無痛，1～3分：輕微疼痛，4～6分：中等疼痛，7～9分：重度疼痛，10分：劇痛。

2 結果

2.1 治療前后2組患兒血清MDA水平比較 治療后2組患兒的血清MDA水平與治療前比較均明顯升高，與對照組比較，實驗組患兒的血清MDA水平明顯較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別 例數時間MDA對照組21治療前5 59±0 74治療后23 87±3 41?實驗組21治療前5 61±0 72治療后15 76±2 29?#

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 治療前后2組患兒血清SOD、GSH-Px水平比較 治療后2組患兒的血清SOD、GSH-Px水平與治療前比較均明顯降低，與對照組比較，實驗組患兒的血清SOD、GSH-Px水平明顯較高 (P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患兒血清SOD、GSH-Px水平比較

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h 2組患兒VAS評分比較 與對照組比較，實驗組患兒術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分明顯較低。見表3。

表3 術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h 2組患兒VAS評分比較，分)

#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group

3 討論

近年來，雖然我國環境污染的不斷加重以及人們生活、生育習慣的改變，先天性心臟病發病率不斷上升，給患兒及家庭帶來很大的痛苦。VSD是常見的先天性心臟病，遺傳易感性和環境 致畸原相互作用是室間隔缺損發病的主要原因[7]。對于缺損嚴重的VSD，體外循環下的室間隔缺損修補術是主要的外科治療手段，但是VSD患兒年齡較小，心肺發育較差，對于手術中疼痛、創傷、血流動力學改變等刺激的承受能力較差，所以對于麻醉及術后鎮痛藥物的選擇要求較高。瑞芬太尼是芬太尼類μ型阿片類受體激動劑，具有起效快、作用強大、半衰期短的特點，應用于靜脈麻醉安全有效，可控性強[8]，在小兒麻醉中也同樣適用。瑞芬太尼具有較好的鎮痛、鎮靜作用，但是如果大劑量使用瑞芬太尼，在停藥后容易引起患者痛閾降低，痛覺敏感，產生額外疼痛的感覺，所以防治瑞芬太尼產生的痛覺過敏尤為重要。右美托咪定是相對選擇性a2-腎上腺素受體激動劑，能夠通過抑制交感神經，發揮鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，可以用于術后鎮痛及防治痛覺過敏，同時保護心肌組織。已有研究顯示[9]，右美托咪定可安全用于成人術前誘導麻醉、術中麻醉、術后鎮靜鎮痛，減少聯用鎮痛藥物的劑量，減少不良反應，但是關于其應用于小兒術后鎮靜的相關研究較少。所以，在本實驗中，筆者通過對患兒血清血清MDA、SOD、GSH-Px水平及術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分的檢測分析，來探討瑞芬太尼聯合右美托咪定對先心病手術患兒的鎮痛效果及應激損傷的影響。

先心病手術是在體外循環下進行的，在此過程中，容易導致心肌的缺血再灌注損傷，使得自由基水平升高，氧化應激反應加重，對心肌造成損傷。MDA是脂質過氧化產物，在其產生過程中同時由氧自由基產生，MDA水平可以反應氧化應激反應的程度；SOD是重要的抗氧化酶，能夠有效的清除氧自由基；GSH-Px屬于過氧化物分解酶，能夠催化過氧化物還原，減輕其對細胞產生的氧化損傷；SOD和GSH-Px水平可以反應機體的抗氧化能力。本研究結果顯示，治療后2組患兒的血清MDA水平與治療前比較均明顯升高(P<0.05)，血清SOD、GSH-Px水平明顯降低(P<0.05)，表明手術確實能降低機體的抗氧化能力，促進氧化應激反應發生。而與對照組比較，實驗組患兒的血清MDA水平明顯較低，血清SOD、GSH-Px水平明顯較高(P<0.05)，證實了瑞芬太尼聯合右美托咪定能夠減輕手術引起的氧化應激反應，減少對于機體的損傷。曾有報道認為，右美托咪定能在一定程度上減輕體外循環下的心肌缺血再灌注損傷，其機制可能與其抗氧化應激作用有關[10]，這與本研究的結果相一致。

本研究結果顯示，實驗組患兒術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分與對照組比較明顯較低(P<0.05)，證實了瑞芬太尼聯合右美托咪定具有更好的鎮痛效果，這可能與右美托咪定預防瑞芬太尼麻醉后引起的痛覺過敏作用有關。有研究顯示[11]，右美托咪定能有效減輕瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏，改善患者恢復期疼痛行為，也與本研究的觀點類似。

本實驗通過42例先天性室間隔缺損擬行手術治療的患兒血清氧化應激產物水平及患兒術后不同時間段VAS評分的檢測結果進行分析，證實了瑞芬太尼聯合右美托咪定對小兒先心病手術患者具有良好的鎮痛效果，還能夠減輕體外循環引起的氧化應激損傷，對臨床有指導意義,在下一步研究中，將進行分子機制方面研究，為本實驗所反映的現象做出進一步論證和分析。

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[2]劉劍.先天性心臟病兒童青少年生活質量的研究進展[J].醫學臨床研究，2015，(4)：780-783.

[3]王愛云.胎兒單純室間隔缺損的轉歸情況及相關因素[D].濟南：山東大學，2010.

[4]向嵐，張明旭，張衛澤，等.先心病兒童實施心臟介入治療94例護理[J].西北國防醫學雜志，2010，31(2)：153-154.

[5]謝維琛.右旋美托咪啶減輕高劑量瑞芬太尼誘發的術后痛覺過敏[D].長沙：中南大學，2013.

[6]劉平波.常見先心病的診斷及治療[C].湖南省第六屆小兒外科學術研討會論文集.2011：37-43.

[7]王巾.HEXIM1基因在先天性心臟病室間隔缺損中的突變及表達研究[D].沈陽：中國醫科大學，2012.

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[11]周洪彬.右美托咪啶預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床研究[D].廣州：廣州醫科大學，2013.

(編校：譚玲)

Study on the effect of remifentanil combined with dexmedetomidine on analgesic effect and oxidative stress products in children with congenital heart disease operation

ZHANG Xian-chaoΔ, LIANG Yin-yin

(Department of Anesthesia, Taizhou Hospital, Taizhou 318000, China)

ObjectiveTo analysis the effect of remifentanil combined with dexmedetomidine on analgesic effect and oxidative stress products in children with congenital heart disease operation.Methods42 children who were diagnosed with congenital ventricular septal defect undergoing repair surgery under extracorporeal circulation were collected. All children were randomly divided into experimental group and control group, 21 cases in each group. Corresponding treatment were given respectively, after the treatment, the serum levels of MDA, SOD,GSH-Px and 2 h, 4 h, 6 h, 12 h, 24 h VAS score after operation were detected in all children.ResultsAfter treatment, compared with control group, the serum level of MDA was lower in the experimental group(P<0.05); the serum level of SOD and GSH-Px were higher in the experimental group(P<0.05); the 2h, 4h, 6h, 12h, 24h VAS score after operation was lower in the experimental group (P<0.05).ConclusionThe remifentanil combined with dexmedetomidine have good analgesic effect on children with congenital heart disease operation, also can reduce the oxidative stress injury induced by cardiopulmonary bypass.

remifentanil; dexmedetomidine; surgery in children with congenital heart disease; analgesia; oxidative stress

張先超，通信作者，男，本科，主治醫師，研究方向：神經外科麻醉，E-mail：zhangxianchao8234@163.com。

R614

A

1005-1678(2016)01-0074-03