基礎普惠：我國老年護理補貼制度研究

朱火云 楊超柏?

人口老齡化、高齡化是未來世界人口結構轉變的必然趨勢，決定了老年護理服務需求的快速增加。上世紀前中葉我國經歷的兩次生育高峰將在本世紀形成老齡化高潮，致使2010～2035年間我國老年人口將年均凈增800萬（朱火云、魏丹，2015）。與高齡化相伴隨的是高齡老人在生理、健康和精神等方面的衰退，護理服務需要的膨脹與物質財富快速萎縮的矛盾將被激化。中國老齡科學研究中心2011年的調查資料顯示：截至2010年末，我國失能老人數量達到3300萬人，失能老人占老年人口的19%，其中1080萬老人是需要長期護理的完全失能老人，占全國老年人口總數的6.23%（景路軍、李元，2014）。而家庭結構變遷導致家庭老年護理服務供給嚴重不足，以及老年護理保險制度還未建立和實施，因此建立以財政補貼為主的護理補貼制度勢在必行。

西方發達國家普遍建立了老年護理補貼制度或護理保險制度，基本形成了以家庭為基礎，政府提供資金，民間組織輸入服務的“資金支持-服務提供”模式。政府在護理服務中承擔了重要的財政支持責任，據OECD報告顯示，2009-2010年，挪威、瑞典、芬蘭和丹麥四國長期護理公共支出占GDP的比重為18%～3.6%。美國醫療救助總支出中近30%為長期護理支出，醫療救助承擔長期護理總費用的40%。在當前我國人口老齡化形勢嚴峻、財政支持責任缺失的背景下，近年來中央政府開始重視老年護理問題。2015年修訂通過的《中華人民共和國老年人權益保障法》第三章第三十條明確規定：國家逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求；對生活長期不能自理、經濟困難的老年人，地方各級人民政府應當根據其失能程度等情況給予護理補貼。2013年以來，國務院及發改委、民政部、人力資源和社會保障部等中央部委發布了多部有關養老服務建設的政策文件，明確要建立老年護理服務體系。此外，老年護理專項法規政策也相繼出臺，一是2015年國務院發布的《關于全面建立困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼制度的意見》（國發[2015]52號），二是2016年人力資源和社會保障部發布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發[2016]80號），標志著全國老年護理事業的正式開啟。除全國政策先行以外，青島、寧夏等地于2012年開啟了醫療護理保險制度試驗的先河，為探索建立護理補貼制度積累了寶貴經驗。因此，對建立適合中國國情的老年護理補貼制度的必要性、可行性以及可能的制度模式等進行充分論證，大有必要。

一、理論基礎：福利多元主義

福利多元主義是20世紀70年代西方福利國家普遍面臨“福利危機”，為解決福利供給的可持續性而提出一種思想理論。它最早源于1978年英國的《沃爾芬德的志愿組織的未來報告》，其主張將志愿組織納入社會福利提供者行列，將福利多元主義運用于英國社會政策。真正對福利多元主義進行學術論述的則是Rose在《相同的目標、不同的角色——國家對福利多元組合的貢獻》的分析，其所處的歷史背景是戰后西方國家普遍建立了完善的福利體系，國家是當時最主要的福利生產者和提供者。因此他認為讓國家承擔完全福利責任是錯誤的，福利是全社會的產物，市場、雇員、家庭和國家都要提供福利，放棄市場和家庭是不明智的選擇。國家提供社會福利是為了糾正“市場失靈”，國家和市場共同提供社會福利是為了糾正“家庭失靈”，家庭和志愿組織提供福利則是為了彌補“市場失靈”和“政府失靈”。市場、政府和家庭各主體應相互補充，形成“混合型福利”。

另外在羅爾斯關于多元福利主義概念基礎上，Evers明確提出“福利三角”的研究范式。市場對應的是正式的組織，體現的價值是選擇和自主，社會成員作為行動者建立的是與市場的關系；國家對應的是公共組織，體現的價值是平等和保障，社會成員作為行動者建立的是和國家的關系；家庭是非正式的/私人的組織，體現的是團結和共有價值，社會成員作為行動者建立的是和社會的關系。在福利提供的分工上，市場提供與就業相關的職業福利，家庭提供非正式的社區互助與代際互動，政府則透過法定的社會保障制度實現社會資源再分配（彭華民、黃葉青，2006）。隨著福利多元主義理論的發展，Evers等人在福利三分法的基礎上進一步細化，形成福利多元主義的四分法，即在國家、市場和家庭之外增加了志愿組織作為重要的福利提供主體，進而豐富了福利多元主義理論。

福利多元主義不僅強調了多方主體在福利提供中的必要性和重要性，更為重要的是劃分了各主體在福利提供中的角色分工。首先，政府在任何時候都是社會福利的最主要責任主體。民政部門、醫療衛生部門、人力資源和社會保障部門、財稅部門等相關政府部門主要承擔制度建設、事業規劃、標準制定、服務監管、人員培訓、機構協調、價值導向、經費資助等方面的重要責任。其次，市場力量行使社會福利的直接生產者和提供者義務。以營利為目的的企業需要通過政府的服務示范、經費資助、政策扶持等方式獲得激勵，參與社會福利提供。再次，家庭從古至今一直扮演著社會福利提供者的重要角色。以血緣和親情為紐帶，家庭在服務提供、資金支持等方面都優先于其他主體，也是最穩定的主體之一。最后，志愿組織是現代社會福利事業最活躍，且受到較多關注的主體之一。他們在為社會成員提供各種志愿服務的同時，積極參與社會福利政策的制定、評估、檢討與建議等，并在促進社會福利隊伍專業化和志愿精神等方面發揮著舉足輕重的作用。具體可以劃分為如表1所示。

表1： 老年護理服務主體功能定位

二、我國老年護理需求與供給分析

（一）數據來源

本文所使用的數據主要包括兩部分：（1）中國老年健康影響因素跟蹤調查（CHLHS）數據。CHLHS是國內為數不多的支持老年研究的高質量全國調查數據。CHLHS是由北京大學主持的全國老年追蹤調查項目，覆蓋了全國23個省市的11億人口，占全國總人口的85%。該項目從1998年開始，至2014年共完成了7輪調查，相對較為成熟，調查數據質量高、覆蓋面廣、代表性強，受到國內外學者的充分肯定（Gu，2008）。調查對象為65歲以上老年人，調查內容包括老年生理健康、日?；顒幽芰?、老年服務供給等，能夠為本研究提供全面的、高質量的數據支持。（2）本課題組在江西省南昌市和高安市的問卷調查和深度訪談數據。雖然現有的數據能夠反映國內老年人的護理需求與供給狀況，但難以深入了解問卷以外的老年護理問題，同時問卷難以反映社區、社會組織、政府等福利主體在福利提供中的互動情況。調查的對象包括：（1）老年人。我們采用判斷抽樣方法，選取了5個城市社區、1個村莊、1家城市養老院和1家農村敬老院，共收入53份有效問卷以及30份深度訪談資料，并訪談了南昌市社會組織孵化中心以及金葵花社會服務中心。

（二）老年護理需求分析

1.評估方法的選擇

科學合理的護理補貼制度必須建立在對老年護理需求的精確評估與測定基礎之上，評估老年護理需求主要有以下幾種方法：（1）宏觀模擬模型（PSSRU）。該方法可以用來預測護理費用支出在公共和私人之間的平衡，以及未來國內生產總值用于護理花費的比例（Hancock等，2013；Wieland等，2013）。（2）馬爾科夫（Markov）模型。該方法主要用于測算老年人失能轉移率，并進而估算出失能老人的數量和護理費用（彭榮，2009；段培新，2015）。一方面，由于受數據可獲得性限制，本文無法采用以上兩種方法來預測我國老年護理費用及財政負擔水平；另一方面，國內學者普遍使用的Markov模型計算的老年健康狀態轉移率差異較大，對估算結果的穩健性存在質疑（曾毅等，2012；胡宏偉等，2015）。因此，不論哪一種方法，僅采用某一年的橫截面數據的預測結果都不具有穩定性。鑒于此，本文利用CHLHS六次大規模的全國追蹤調查數據，通過較長時間跨度來考察我國老年人健康狀況變化趨勢，以此估算失能半失能老年人口的規模。

2.變量的操作化

（1）老年人失能概率。失能狀態的劃分依據國際普遍通行的，由Katz等（1963）構建的日?；顒幽芰χ笖担ˋctivities of Daily Living scale, ADLs）。ADLs包括洗澡、穿衣、如廁、室內活動、大小便、吃飯六種活動類別，每一種活動類型分別劃分為不需要任何幫助、需要部分幫助以及完全需要幫助三個等級，以測量老年人的自理能力。失能狀態劃分為三種等級：完全自理（無任何ADLs障礙）、部分自理（有1項及以上ADLs需要幫助，沒有任何ADLs失能）、完全失能（有1項及以上ADLs失能）。

（2）老年人口數。目前獲得普遍認可的是聯合國經濟與社會事務部2012年發布的《2010～2100年世界人口預測》。該數據按照生育水平設計了三種方案：高、中、低，并報告了分年齡段的人口數。本文采用中間方案的預測數據。

（3）護理服務項目及其價格。長期護理服務項目單位價格來自胡宏偉等（2015）報告的數據，該數據來自“中國老年家庭與養老服務全面調查”項目，該調查覆蓋了全國34個省市，共獲得3354個家庭，5510個老年人樣本信息，涵蓋了老年人的日常生活照料服務、醫療保健護理服務、精神慰藉三方面共14項具體服務項目。在此基礎上，本文分別按城鄉的護理價格在全國護理價格的基礎上按照城鄉收入比加權而得。

3.結果分析

（1）失能老年人口規模估計

根據1998～2011年CHLHS6次追蹤調查數據計算的我國65歲老年人自理能力水平（如表2所示），隨著我國社會經濟的發展、醫療技術的進步以及健康生活觀念的普及，老年人健康狀況有了明顯改善，具體表現為：具有完全自理能力的老年人占比顯著提高，2005年以后均保持在70%以上；相應的部分自理能力的老年人占比逐年下降，2005年以后穩定在10%以下；完全失能的老年人占比基本穩定，約為20%。這一調查結果反映了老年人自理能力并非靜止不變，而是隨著社會經濟的發展趨于改善，意味著在對老年人健康狀態、失能老年人口規模預測時都不能以特定年份的截面數據為基準，需要綜合考慮較長時間范圍的變動情況，否則會影響結果的可靠性。

表2： 1998～2011年我國老年人自理能力占比(單位：%)

綜合考慮1998-2011年調查結果，設定我國老年人自理能力水平分別為：完全自理占比為70%、部分自能占比為10%、完全失能占比為20%（略微高估）。參照國務院發展研究中心課題組2006年預測的2016～2050年我國城鄉人口比，并假定老年人口城鄉比與總人口城鄉比一致。根據以上參數設定計算的2016～2050年我國不同程度自理能力的老年人口規模如表3所示。2016年完全自理的老年人口數將近1億，而部分自理和完全自理的老年人分別為0.14億和0.28億。此后逐年上升，在2050年分別是達到2.3億、0.33億和0.66億。從絕對規模來看，具有完全自理能力的老年人增長最多，而部分自理和完全失能的老年人增加的數量有限。從城鄉來看，由于未來城市化水平逐步提高，農村老年人口絕對規模呈現倒“U”型結構，在2019年達到峰值后逐年下降，部分自理老年人下降至1000萬以下，完全失能老人為1824萬；相反，城鎮老年人與農村老人在絕對規模上的差距隨著城市化水平的提高而趨于擴大，在本世紀中葉半自理和完全失能老人分別達到2400萬和4800萬。因此，從護理老年人數量上看，未來城鎮是重點，農村的壓力則逐年減輕。

表3： 2016-2050年我國分自理能力老年人口規模（單位：萬人）

假定半自理老年人的護理需求是完全失能老人的一半，自理老年人則不需要護理服務。據此估計2015年農村半自理和完全失能老年人所需護理服務的貨幣價值分別為2442元/年和4884元/年，相應的城鎮分別為6780元/年和13560元/年。雖然未來服務價格會隨著經濟發展而提高，但相應的居民收入、國民生產總值、政府財政收入等也會增加，而且很難預測，同時考慮到后文需要預測未來護理補貼財政負擔比重等相關指標，因此本文以2015年為相關指

表4： 2016～2050年分城鄉老年護理費用（單位：億元）

（三）老年護理供給評估

盡管《中華人民共和國老年人權益保障法》、《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發[2016]80號）、《上海市老年人權益保障條例》等全國或地方法律政策提出要建立老年服務保障制度，但在護理政策層面還處于起步階段，因此無法直接評估這一制度的實施狀況。只有個別省、市初步探索了這一制度，其中影響較為廣泛的是青島市醫療護理保險制度。本文首先基于全國調查數據評估當前我國老年護理服務及補貼狀況，然后選取青島市為樣本案例進一步深入分析老年護理補貼制度實施現狀。

1.護理服務供給現狀評估

本部分采用CHLHS項目2011～2012年實施的第六輪追蹤調查數據庫以及本課題組的問卷調查。前者詳細詢問了需要護理服務的老年人的提供者、服務的成本及負擔主體、老年人對服務的評價等方面，能較全面地反映本文的主題要求。本部分將從誰提供護理服務和護理費用分擔主體兩個方面展開分析；本課題組的調查問卷著重分析政府的服務供給狀況。

（1）護理服務的提供主體。福利多元主義理論認為，政府、市場、家庭和社會（社區）之間缺一不可，各有優劣，能夠互相補充，構成未來社會服務提供的四大主體。各主體的責任分工已在前文做了詳細界定，按照這一分析框架，本文將問卷中的護理服務提供主體分為四類：配偶、兒子、兒媳、女兒、女婿、孫子女、其他家屬，歸類為家庭；朋友、鄰里，歸標基準，采用不變價格方法計算未來護理費用、財政補貼水平、居民負擔能力等。據此計算的2016～2050年我國全國、農村、城市老年人護理費用如表4所示。類為社會（社區）；社會服務歸類為政府；保姆則屬于市場。如表5所示，家庭仍然是當前我國城鄉老年人護理服務的主要提供者，政府、市場和社會并未成為家庭的有力支持者。其中，家庭照料主要表現為代際之間，子女及孫子女承擔了大部分的護理責任，在中國家庭代際關系中，尤其表現為父母與兒子、兒媳的代際關系。相比而言，市場、政府和社會組織承擔的責任極其有限。而且，在調查中我們發現，傳統養老服務機構工作人員素質較低，普遍存在護理人員對老年人態度惡劣的問題，服務工作不到位。調查發現，城市和農村存在顯著差異。在廣大農村地區，子女與孫子女承擔著大部分老年護理責任，然而，由于農村地區市場化護理服務相對缺失，導致市場供給嚴重低于城鎮地區，同時政府投入相對較少。在城市地區，雖然政府支持力度同樣有限，但部分家庭責任由市場所承接。

表5： 我國老年護理服務的主要提供主體（單位：%）

表6： 我國老年護理服務費用分擔情況（單位：%）

本課題組的調查表明，問卷中所列出的上門探訪、穿衣、上門送餐、上門看病等23項護理服務中，80%以上的老年人并沒有享受相關服務。他們認為，一方面，從服務需求意愿來看，如果是政府/社區免費提供，老年人表現出較高的服務需求，相反如果部分或全部收費，老年人更傾向于家人提供，以減輕子女經濟負擔；另一方面，部分有服務需求的老年人表示，社區尚未提供相關服務，服務供給嚴重滯后，尤其是農村地區，政府護理服務集中在敬老院，調查中居家護理還未啟動。

（2）護理費用分擔。僅從護理服務的直接提供主體來判斷福利多元主體未能形成有效提供略顯武斷，因為福利多元主義認為，政府職能應從直接的服務提供者向資金支持者的角色轉變。因此，在當前我國政府作為服務的直接提供者缺位的背景下，需要進一步確認政府在資金支持方面的作用。如表6所示，只有3.4%的老年家庭的護理費用主要由政府承擔，意味著政府不僅沒有承擔護理服務的直接提供者的義務，也未擔起必要的資金支持的責任，家庭仍然是護理服務費用的最主要承擔者。由于城鎮地區老年人擁有較高的養老金收入，25%的城鎮老年人能夠支付自己及配偶的護理費用，同時政府在城鎮的支持力度也略高于農村，兩者共同減輕了城鎮子女的養老負擔。在農村，護理服務的提供及費用的支持主要落在子女及孫子女身上，養老負擔成為農村家庭難以承受之重。

課題組調查發現，由于農村普遍較為貧困，在年輕子女自身經濟壓力較大的情況下，患有疾病的老年人也會常年下田種地，以緩解子女壓力。調查時詢問了上個月老年人護理服務費用及支持主體，結果與CHLHS全國調查基本一致。月平均護理費用為1149元，其中，自己、配偶及子女是護理費用的主要承擔者，只有1位老年人表示90%的護理費由政府負擔。慈善機構在本次調查中未承擔相關責任。

那么，政府在老年護理服務體系中究竟扮演了何種角色？即政府提供服務及資金支持的對象是誰？如前文分析，我國政府在上世紀90年代提出“社會福利社會化”的戰略口號，但由于政府角色轉變不到位，市場及社會兩大福利供給主體發展嚴重滯后，導致家庭承擔了越來越多的責任，最后演變成“社會福利家庭化”。新自由主義理論認為，政府應從全能型政府向補缺型政府轉變，主要保障那些陷入困難境地，但憑借自身能力又無法改變現狀的底層社會群體。在以服務的提供者為被解釋變量，以個體特征、收入水平、健康狀況等為解釋變量進行logistic回歸分析（如表7所示），結果表明，健康狀況（自理能力、工具性自理能力）對老年人是否享受來自政府的服務無顯著影響；居住地區類別、是否獨居、經濟狀況等是影響老年是否享受政府服務的主要因素。具體而言，城鎮老年人比農村老年人獲得政府護理服務的可能性更高，這與前面的分析結果一致；獨居的孤寡老人則比非獨居老人（與配偶居住或子女居?。└赡艿玫秸淖o理服務；家庭收入的影響雖然達到統計性顯著，但影響力不大。因此，回歸分析表明，政府是否提供護理服務并不是基于健康狀況和需求水平，而是基于地區、居住狀況等，表明我國政府在護理服務中承擔實缺型角色，被提供對象主要為特困老人、三無老人和五保護老人等極端困難群體，并且主要集中在城市地區。

表7： 享受政府提供的服務的影響因素分析

2.青島市醫療護理保險制度個案分析

山東省青島市是目前國內較早建立護理保險制度且具有一定影響力的城市，榮獲了2015年度中國政府創新獎。2012年，青島市政府出臺了《關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）（青政辦字[2012]91號），標志著護理保險制度在青島正式實施。此外，青島市政府相繼發布了《青島市社會醫療保險辦理》（青島市人民政府令第235號）等相關配套政策和具體的實施意見。綜合而言，青島市護理保險的主要特點可以概括為以下幾點：

第一，保障范圍限于醫療護理領域。青政辦字[2012]91號文規定對參保人因為年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住醫療護理機構或居家接受長期醫療照料的相關費用給予相應補償。青島市建立的護理保險主要覆蓋醫療型護理方面，而日常護理、精神慰藉等項目不在保障范圍。

第二，資金籌集模式采用從醫療保險基金中劃撥的形式。由于當前尚處于地方試點階段，醫療護理保險的覆蓋面和認同度都比較低，而且企業和個人社會保險負擔較重，單獨開辟醫療護理保險費可行性不大，因此采用從當前醫療保險基金中劃撥的方式。2014年青島市人民政府令第235號文規定，長期護理保險制度來源為按照相應比例分別從基本醫療保險歷年結余基金和職工基本醫療保險基金、城鄉居民醫療保險基金中劃轉。

第三，護理服務費用采用分擔機制。由于護理服務繁雜、涉及的內容較多，且缺乏相關實踐經驗，護理服務費用標準、補貼標準確定難度非常高。在實施中，青島市采用三方負擔與合作機制，即：以個人為主承擔養老費用，由養老機構和醫院提供養老和醫療服務，政府給予住院老人定額補貼。同時鼓勵民間投資，給予民辦養老機構一定稅費減免和補貼。其中，在政府補貼方面，青島市政府采用定額包干的方法，不僅能有效減少管理過程的復雜事務，而且能有效控制醫療費用。青島市人民政府令第235號文設定了三種補貼標準：對于入住定點護理機構或居家接受醫療護理機構或居家接受醫療護理照料的參保人，每床日定額包干費用為60元；在二級醫療機構接受醫療護理的參保人，每床日總費用定額包干費為170元；在三級醫院的定額包干費為200元。

第四，護理服務提供采用分類制宜的方法。針對老年人的不同護理需求，青島市建立四種護理服務供給模式：一是針對重癥失能老人，依托二三級醫院建立“醫療專護”模式；二是針對終末期及臨終關懷老人，依托養老護理院建立“護理院護理”模式；三是針對居家失能老人，依托社區醫療機構建立登門服務的“居家護理”模式；四是針對農村失能老人，依托村級衛生室建立“社區巡護“模式。這種分類實施的方法不僅能夠提高護理的有效性，而且將覆蓋范圍擴展至農村，解決了農村養老設施、人員缺位而導致老年護理服務缺失的問題。

四、老年護理補貼的制度設計：基礎普惠

十八大報告指出，要堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續方針，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點，全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系。堅持這一指導思想是建立我國老年護理補貼制度的題中之義。下面將從老年護理補貼制度的基本原則、制度框架、可行性論證等方面探索構建適合我國社會主義市場經濟的老年護理補貼制度。

（一）基本原則

根據十八大報告精神，本文認為建立我國老年護理補貼制度時應堅持基礎普惠的原則，具體包括基礎和普惠兩個原則，前者主要側重保障力度，后者則側重保障廣度。

1.基礎原則

基礎原則是針對保障水平而言，與低水平保障相對，指護理補貼水平要保障老年人基本護理需求，以防止老年人及其家庭因護理費用高昂而無法獲得護理服務或因護理服務的經費付出而陷入貧困的境地。由于護理需求因人而異，因此，基礎性原則要求護理補貼水平應該以護理需求為基礎，根據自理能力水平和護理服務價格兩個因素確定。

2.普惠原則

普惠原則是針對被保障對象而言，是與選擇性原則相對的，指護理補貼制度應該覆蓋到所有有護理需求的老年群體。普惠原則具體體現在兩個方面：（1）護理補貼不以收入作為衡量標準。目前實施的困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼制度以收入為標準，面向貧困家庭提供相關補助，覆蓋面相對狹窄。目前很多學者也普遍支持向低保家庭提供護理補貼，以減輕財政負擔。但是，貧困的識別非常困難，管理費用非常高，部分地區為減小工作難度，以是否享受低保為標準，給低保老人提供補貼，而非低保老人則被排斥在外。除了低保戶，較高的護理支出也可能導致中低收入家庭陷入貧困。因此，本文認為，政府應對所有有護理需求的老年人提供護理補貼，以防止新的不公平。（2）護理補貼應覆蓋城鄉，尤其是農村失能半失能老人。與城市相比，農村老年貧困問題更為嚴峻，老年護理設施及護理服務人員相對奇缺，護理補貼需求更為迫切。

（二）制度框架

1.補貼對象

根據基礎普惠原則，我國護理補貼的對象應為有護理需求的城鄉失能半失能老年人。最低年齡應參照我國法定退休年齡，由于除特殊工種外，我國法定退休年齡為男60歲，女職工50歲，女干部55歲，但城鄉居民養老金則統一將60歲作為領取標準?？紤]到低齡老人健康狀況普遍較好，且我國正研究延長法定退休年齡的政策，因此本文認為我國護理補貼的最低年齡門檻為65歲。

2.補貼標準

根據護理需求和服務項目的一定比例進行補貼。其中，護理需求根據活動能力評定以確定所需的護理項目。補貼比例可確定為：貧困老年家庭，政府全額補貼；非低收入家庭自付20%，政府補貼80%。

3.補貼方式

以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系是未來我國養老服務發展的基本方向。在社區服務相對完善的城市地區，政府通過購買護理服務的方式予以補貼，老年人家庭低價或免費享受護理服務；在護理服務設施和人員相對較為匱乏的農村和部分城市地區，社區或村委可通過招聘本社區或村的人員或健康狀況較好的低齡老人建立社區服務中心，再以購買的形式購買護理服務。

4.補貼的責任分擔方式

首先，將護理補貼納入財政支出預算項目，以保障資金來源的穩定性。其次，應建立護理補貼財政支出在中央及各級地方政府之間的責任分擔機制。責任分擔機制的確立需要考慮地方經濟發展水平、人口年齡結構等因素。綜合經濟和人口因素建立“護理補貼負擔能力指數”，作為劃分各級財政負擔比例的依據。“護理補貼負擔能力指數”是指“各級政府財政收入”占“全國（或市、區）財政總收入”的比重與“各級行政單位65歲老年人口數”占“全國（或省、市、區）65歲老年人口總數”的比值，指數越高的地區，表明各級政府的財政支持能力越強。例如，在中央和省級政府責任劃分中，“護理補貼負擔能力指數”指“各省級政府財政收入占全國財政總收入比重”與“各省65歲以上老年人口數占全國65歲老年人口總數”的比值。省級及以下政府的責任劃分依此類推。

（三）護理補貼制度的可行性評估

1.護理補貼費用全國負擔能力評估

根據制度設計，首先需要估算貧困老年人和非貧困老年人口數量及其占比。據民政部統計資料顯示，2015年末我國城鄉低保群體中老年人口分別為292.98萬和2004.35萬，占老年人口總數的2.76%和19.46%，假定這一指標在預測期內保持不變，根據前文估算的不同自理程度老年人口數、護理需求量及護理服務價格，計算的2016～2050年我國老年護理的貨幣化需求如圖1所示。2016年，農村護理補貼費用為688億，約為城鎮的1/3，農村的財政負擔遠輕于城鎮。雖然人口老齡化因素導致農村的補貼負擔在近年呈上升趨勢，但隨著城市化進展加快，農村地區的老年絕對人口數會下降，護理負擔在2039年后開始減輕。護理補貼的壓力主要集中在城鎮地區，一方面城鎮護理成本遠高于農村，另一方面城鎮化導致城鎮老年人口絕對數量增加，老年護理補貼費用增長速度較快。

以2015年財政收入水平（152217億元）為標準，計算未來的35年全國老年護理補貼財政負擔能力指數如圖1所示。總體上呈現逐年上升趨勢，負擔率最低為2016年的1.70%，最高為2050年的4.79，年均增長率為3.1%，因此未來護理補貼財政負擔水平和年均增長率完全處于財政可負擔范圍。分區間來看，2015～2040年財政負擔率增長較快，在此以后，增長率趨緩，意味著我國護理需求在前期階段呈現較快增長，尤其需要政府為老年人提供充分的護理補貼，保障失能老人的基本需求，同時財政補貼的壓力只是暫時性的，并不會因此給財政造成長久的巨大壓力。

圖1： 2016-2050年財政護理補貼額及負擔率（單位：億元、%）

2.護理補貼費用各級財政負擔能力評估

一項可行的護理補貼制度關鍵在于護理補貼負擔在各級財政中的合理劃分。考慮到市、縣級數據不可獲得性，本文僅根據“護理補貼負擔能力”指數計算中央及省兩級政府的財政責任劃分情況。綜合各省經濟發展水平和人口老齡化狀況，按照“護理補貼負擔能力”指數將34個省（市、自治區）劃分為三個檔次（如表8所示）：財政負擔能力較弱組，指數低于1，既除山東外，其余都是中西部地區；財政負擔能力中等組，指數在[1，2]之間，分布較為分散，東中西部都有；財政負擔能力強組，指數高于3，為北京、上海和天津三個直轄市。

鑒于此，本文認為，中央和省級政府之間的財政補貼分擔比例可以按照“護理補貼負擔能力指數”的三個檔次進行分類分級確定。2014年中央和地方財政收入分別為64493億和75877億，占全國財政總收入比例基本相當，因此兩級財政劃分比可設計為：對于負擔能力最弱的省份，中央和省級政府各補貼50%；對于負擔能力中等的省份，中央和省級政府補貼30%；對于負擔能力最強的北京、上海和天津，中央政府不予以補貼。省、市、縣（區）等各級地方政府按照相同的方法劃定財政負擔責任，以保證經濟欠發達地區和人口老齡化較高的地區有能力負擔護理補貼支出。

表8： 分省“護理補貼負擔能力”指數

五、政策建議

人口老齡化是未來人口結構轉變的必然趨勢，由此帶來的老年保障問題將對我國構成嚴峻挑戰。社會養老保險制度已在我國完全建立起來，為老年的物質生活提供了重要保障，但養老金水平普遍偏低，只能為健康狀況較好的老年人提供一定補充。對于健康狀況較差的失能半失能老人而言，較低水平的養老金難以支付巨額的醫療護理、日常生活護理等支出。因此，老年問題不僅僅是健康老年人的生活問題，更重要的是非健康老年人的生存問題。在護理保險制度還未建立起來、患病老年人普遍貧困的現實條件下，護理補貼制度顯得尤其迫切。基于以上分析，本文為建立適合我國國情的護理補貼制度提出以下幾點政策建議。

（一）堅持建立以政府財政補貼為主的護理補貼制度

福利多元主義是20世紀70年代西方國家為應對福利國家危機而提出的一種重要的福利責任分配理論。該理論明確了現代社會中政府、市場、家庭和社會在提供社會福利的責任分工和合作方式。與二戰后福利國家中政府主導相比，并非否定和削弱政府角色的存在，而是轉變政府角色，從福利的直接供給向間接支持為主，不僅通過立法等手段監管各主體的責任履行，而且通過公私合營、民辦公助、政府購買等多種方式為社會成員提供福利。然而，在我國人口老齡化日益嚴峻的現實背景下，社會福利社會化戰略轉變尚不到位，政府角色被弱化：一方面削弱了之前作為服務提供者的角色；另一方面作為資金支持者的身份遠未加強，導致當前我國老年服務護理責任向家庭傾斜，使“社會福利社會化”演變為“社會福利家庭化”。因此，未來我國社會福利（包括老年社會福利）制度的重塑關鍵在于轉變政府職能，強化政府財政支持職能，相應減輕家庭責任，建立以政府財政補貼為主的護理補貼制度，重新捋順政府、家庭、市場與社會的關系。

（二）堅持以基礎普惠原則建立護理補貼制度

加強政府在老年護理服務中的責任，關鍵在于建立以財政補貼為主的護理補貼制度?；诠焦膬r值追求，本文首次提出建立面向城鄉所有有護理需求的老年人的基礎普惠型護理補貼制度。基礎原則在于為老年人提供切實有效的社會保障，以防止保障不足問題；普惠原則在于為所有老年人提供一項公平而非特權式的福利，尤其是容易被忽視的廣大農村老年人或非低保戶的貧困老年人。建立基礎普惠型老年護理補貼制度最大的顧忌是財政負擔能力及可持續性問題，根據測算，以政府補貼為主的基礎普惠型護理補貼制度對國家財政的影響并不大，處于財政負擔完全可承受的范圍。而且這種負擔只是暫時的，隨著我國絕對人口下降，2040年以后護理補貼的財政負擔趨于穩定。與很多學者所擔心的正好相反，我國農村地區并不會給國家財政帶來嚴重壓力，且這種壓力隨著城鎮化將越來越小，因此建立護理補貼制度不僅不能將農村地區排除，而且應以農村地區為突破口，為農村老年人提供切實有效的保障。

（三）堅持以“護理補貼負擔能力指數”為依據劃分各級財政負擔責任

將以財政補貼為主的護理補貼制度落實到實處的關鍵，在于科學合理劃分中央及地方、各級地方政府之間的財政責任。如新型農村養老保險制度以東、中、西部為依據劃分中央和地方的財政責任有失偏頗，“護理補貼負擔能力指數”綜合考慮了地方經濟、人口結構等因素，應當成為劃分各級財政負擔責任的重要依據。根據“護理補貼負擔能力指數”將各省（市、縣）的負擔能力劃分為強、中、弱三個檔次，上級財政應向負擔能力較弱的地區傾斜，提供更多補貼支持，以保障落后地區老年人的基本權利。在上級財政確立的統一標準基礎上，各下級財政可以根據本地區經濟發展狀況、財政收入水平等適當提高本地區的補貼標準，額外支出應由地方財政承擔。

（四）堅持以政府購買服務的方式提供護理服務

政府購買服務是實現整合多元福利供給主體，提高護理服務效率的有效途徑。政府通過購買服務的方式將財政補貼以服務費用的方式支付給養老服務組織和人員，老年人低價或免費享受護理服務。在當前社會服務組織還不發達的地區，尤其是廣大農村地區，實現政府購買服務的前提是完善養老服務基礎設施、培養專業護理人員。例如，失能半失能老年護理方式包括分散居家護理和集中院內護理，其中居家護理需要組建家庭病床，配備遠程呼叫設備等，院內護理則需要在各社區建立護理中心，配備必要的護理設施。在護理人員方面，在現有護理專業及相關專業畢業生的基礎上，培養一批由4050人員組成的護理服務隊伍，在人才缺乏的農村地區，可以建立一支由留守婦女、低齡健康老人組成的護理團隊。最后，尤其需要鼓勵民間資本積極參與養老服務機構建設和服務供給?？梢越梃b南昌市社會組織孵化中心的經驗，以孵化中心為依托，通過土地租金、水電稅費減免、專業指導等方式培育社會組織，同時可以拓展孵化中心業務，注意護理人才培養。