急診糖尿病酮癥酸中毒誤漏診臨床探究

毛文

[摘要] 目的 探究急診糖尿病酮癥酸中毒誤診、漏診情況。方法 選取該院急診科自2011年6月—2015年4月間收治的糖尿病酮癥酸中毒患者40例作為該研究的對(duì)象，對(duì)該組患者的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其中出現(xiàn)誤診、漏診的病例，并對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)分析，總結(jié)出現(xiàn)誤診、漏診的原因。結(jié)果 該組30例糖尿病有酮癥酸中毒患者中有5例患者出現(xiàn)誤診，后對(duì)該5例誤診患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其在入院時(shí)主訴中未說(shuō)明有糖尿病史，并且發(fā)病的時(shí)間較短，未見(jiàn)明顯的糖尿病酮癥酸中毒的典型癥狀以及體征。結(jié)論 研究表明，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的病史詢(xún)問(wèn)以及全面檢查，并加強(qiáng)對(duì)血生化、尿生化以及血糖等檢查，避免出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒的誤診或漏診現(xiàn)象，并提高患者的治愈率。

[關(guān)鍵詞] 急診科；糖尿病酮癥酸中毒；誤診；漏診

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）03（b）-0063-02

如今，隨著人們生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣越來(lái)越差，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生率也隨之上升，糖尿病已經(jīng)成為目前威脅人類(lèi)健康較為嚴(yán)重的慢性代謝性疾病之一。糖尿病酮癥酸中毒主要的臨床表現(xiàn)為脫水、高糖、高酮血癥以及代謝性蘇皖中毒等，若疾病進(jìn)一步發(fā)展，極有可能導(dǎo)致患者發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒的早期診斷，及時(shí)、有效的治療能夠有效降低患者的死亡率，同時(shí)還能提高患者的生活質(zhì)量[1]。因此該研究小組特進(jìn)行該研究，目的在于分析糖尿病酮癥酸中毒患者的誤診以及漏診情況，為往后的臨床工作提供可靠的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院急診科自2011年6月—2015年4月間收治的糖尿病酮癥酸中毒患者40例作為該研究的對(duì)象，其中有男性患者24例，女性患者16例，年齡在15～71歲不等，平均年齡為（36.45±7.16）歲，其中有1型糖尿病患者21例，2型糖尿病患者19例，病程在8個(gè)月～20年之間，平均病程為（9.45±3.02）年，其中有29例患者曾多次發(fā)生酮癥酸中毒，11例患者為首次發(fā)作。

1.2 糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者早期主要的臨床表現(xiàn)為多飲、多尿、疲倦，失代償期后患者常伴有惡心、嘔吐以及嚴(yán)重失水、少尿等，或者出現(xiàn)糖尿病的急腹癥，或患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷等；體征：患者主要表現(xiàn)為脫水、皮膚干燥、爛蘋(píng)果味、呼吸深大等；尿液、尿糖、尿酮等呈強(qiáng)陽(yáng)性，腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷，并且三者的變化不相稱(chēng)；血糖一般在16.7～33.3 mmol/L，血酮一般較高；二氧化碳的含量在失代償期可降低；一般血鈉降低，白細(xì)胞增高。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

該組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，血糖在17.2～37.3 mmol/L，尿酮為++--++++，尿糖+--++++，血酮在2.4～5.1 mmol/L，二氧化碳的結(jié)合力在8～17 mmol/L，pH在6.9～7.3，血在132～152 mmol/L之間。

1.4 漏診病例介紹

該組患者中共有2例患者出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，其以主訴咳嗽、咳痰、胸悶于1周前來(lái)該院就診。患者在入院前1周內(nèi)未出現(xiàn)明顯的誘因，自覺(jué)胸悶，無(wú)發(fā)熱盜汗等癥狀，服用藥物后緩解。有2例病例入院時(shí)的主訴為腹痛、嘔吐，患者于1 d前出現(xiàn)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹持續(xù)性疼痛，并且精神差，未見(jiàn)發(fā)熱，其大小便均正常，因此未進(jìn)行任何處理。以上5例病例在進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)時(shí)，患者未提及有糖尿病史，并且按照原始的診斷進(jìn)行相應(yīng)的治療后，效果并不理想，后通過(guò)進(jìn)一步的臨床檢查和病史的詢(xún)問(wèn)，最終明確診斷為糖尿病酮癥酸中毒，并進(jìn)一步進(jìn)行治療。

1.5 治療方法

待5例患者確診后，給予補(bǔ)液，靜脈注射胰島素進(jìn)行治療，并糾正水、電解質(zhì)以及酸堿紊亂情況，同時(shí)進(jìn)行抗感染，消除誘因等治療，待患者的病情好轉(zhuǎn)后收治病房進(jìn)行專(zhuān)科治療。

2 結(jié)果

該次研究所選取的40例患者中有5例患者出現(xiàn)誤診、漏診的現(xiàn)象。研究分析發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)此結(jié)果的原因主要是該5例患者在進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)時(shí)，患者未提及糖尿病史，鑒于該次入院發(fā)作的時(shí)間較短，并且未見(jiàn)典型的糖尿病酮癥酸中毒的臨床癥狀及體征。5例患者后經(jīng)過(guò)一系列的實(shí)驗(yàn)室檢查和病史詢(xún)問(wèn)等，最終確診為糖尿病酮癥酸中毒。后按照糖尿病酮癥酸中毒患者的治療方法治療后，病情得到好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)入專(zhuān)科病房進(jìn)行進(jìn)一步的專(zhuān)科治療。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒主要是由于胰島素的活性中毒缺乏，以及升糖激素的升高不當(dāng)，進(jìn)一步引發(fā)糖、蛋白質(zhì)以及脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，繼而導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿的平衡失調(diào)，出現(xiàn)高血酮、高血糖、脫水以及代謝性酸中毒等臨床表現(xiàn)為一體的臨床綜合征。糖尿病酮癥酸中毒是臨床認(rèn)為糖尿病患者發(fā)生的最為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，其于1型、2型糖尿病中均可發(fā)生。據(jù)相關(guān)的調(diào)查顯示，截至目前，即使經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)院，糖尿病酮癥酸中毒患者的死亡率也比較高，仍然高達(dá)5%[2]。本病發(fā)生于年齡比較大、存在昏迷以及低血壓等狀態(tài)時(shí)的患者的臨床預(yù)后一般較差。

該文通過(guò)對(duì)該院急診科自2011年6月—2015年4月間收治的糖尿病酮癥酸中毒患者40例研究的對(duì)象進(jìn)行研究觀察，發(fā)現(xiàn)其中有5例患者出誤診、漏診，其誤診漏診率為12.5%[3]。進(jìn)一步研究分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)漏診的原因主要為：患者在急診時(shí)，未見(jiàn)糖尿病酮癥酸中毒的典型的臨床癥狀以及體征，如：未見(jiàn)明顯的多尿、多飲、體重減輕以及疲乏等癥狀，并且未見(jiàn)明顯的深大呼吸、爛蘋(píng)果味和脫水等，因此導(dǎo)致急診醫(yī)師在進(jìn)行診斷時(shí)，忽略了糖尿病酮癥酸中毒的可能。還有可能由于當(dāng)天接診的急診大夫并非專(zhuān)業(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)生，因此缺乏相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并且診斷思維比較局限。對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)了解不深入，因此可能導(dǎo)致出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒漏診誤診的情況。此外，這5例病例在進(jìn)行病史采集時(shí)，患者并未向醫(yī)生提及糖尿病病史，其更加容易導(dǎo)致忽略對(duì)糖尿病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，最終導(dǎo)致誤診。還有可能由于接診的醫(yī)生對(duì)于患者的臨床癥狀以及體征缺乏全面思考的思維，未對(duì)其進(jìn)行綜合判斷，并且容易按照主管想法進(jìn)行判斷，極易出現(xiàn)對(duì)癥進(jìn)行救治的現(xiàn)象。其中缺乏對(duì)病歷資料的綜合性分析是導(dǎo)致對(duì)該病誤診、漏診的關(guān)鍵所在[4]。

在臨床急診科中，為減少糖尿病酮癥酸中毒的誤診、漏診率，同時(shí)提高本病的確診率，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：首先患者入院后，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史情況。由此看來(lái)，并使得采集尤為重要，病史將初步?jīng)Q定進(jìn)行查體的方向以及進(jìn)行診斷的思維方向，對(duì)于某些病情比較危重的患者，進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)時(shí)，不僅要有詢(xún)問(wèn)的重點(diǎn)，同時(shí)還應(yīng)有深度和廣度，在進(jìn)行病史的詢(xún)問(wèn)時(shí)，切勿采用自己的醫(yī)院引導(dǎo)患者做出不客觀的主訴，后應(yīng)對(duì)采集的病史進(jìn)行分析。體格檢查也是確診疾病的重要步驟。體格檢查其實(shí)很大程度上是對(duì)病史的結(jié)果進(jìn)行炎癥或補(bǔ)充，其也是臨床工作中最為基本的操作，英雌應(yīng)熟練掌握體格檢查的規(guī)范操作，其對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要的意義[5]。不僅需要檢查者從頭到腳，各個(gè)系統(tǒng)均需要檢查，還需要對(duì)病史進(jìn)行深度檢查，并對(duì)檢查中的結(jié)果進(jìn)行進(jìn)行追蹤檢查，為避免出現(xiàn)檢查錯(cuò)誤等現(xiàn)象，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行檢查，在進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)盡量排除體位、排便、排尿、空腹等影響因素，也可參照輔助檢查或器械檢查的結(jié)果進(jìn)行檢查。也可在他人檢查后，進(jìn)行對(duì)比檢查，這樣不僅可以減少出現(xiàn)誤診漏診的情況，還未進(jìn)一步的治療提供可靠地依據(jù)，并且還能鍛煉檢查者的操作水平。除以上需要注意的外，還應(yīng)重視動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于某些臨床表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致一時(shí)不能進(jìn)行診斷或治療的患者，應(yīng)密切觀測(cè)患者的病情變化情況，對(duì)其進(jìn)行反復(fù)查體，盡可能在短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行診療。同時(shí)還應(yīng)重視自我專(zhuān)業(yè)能力的提升。由于急診患者的病情較為危急，因此要求急診醫(yī)師對(duì)于各類(lèi)疾病的專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握程度需要更加熟練，并且還要求急診醫(yī)生必須具備強(qiáng)大的心理素質(zhì)和冷靜判斷的思維能力。因此作為急診醫(yī)師，應(yīng)加強(qiáng)各科專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，善于發(fā)現(xiàn)，善于總結(jié)，不短完善自我，開(kāi)拓視野，盡量避免由于自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏導(dǎo)致的誤診或漏診。

該研究結(jié)果顯示，該組30例糖尿病有酮癥酸中毒患者中有5例患者出現(xiàn)誤診，后對(duì)該5例誤診患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其在入院時(shí)主訴中未說(shuō)明有糖尿病史，并且發(fā)病的時(shí)間較短，未見(jiàn)明顯的糖尿病酮癥酸中毒的典型癥狀以及體征。通過(guò)該研究表明，在急診工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的病史詢(xún)問(wèn)以及全面檢查，并加強(qiáng)對(duì)血生化、尿生化以及血糖等檢查，避免出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒的誤診或漏診現(xiàn)象，并提高患者的治愈率。

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（收稿日期：2015-12-13）