特定手段治療糖尿病腎病期患者的臨床療效與影響研究

辛玲

[摘要] 目的 探討前列地爾注射液與貝前列素鈉片序貫療法對于老年臨床糖尿病腎病（DN）期患者的臨床療效、安全性及影響。 方法 將老年臨床期DN患者90例隨機(jī)分為3組，對照組30例，常規(guī)治療4周；前列地爾組30例，常規(guī)+前列地爾注射液治療2周后，繼續(xù)常規(guī)治療2周；序貫治療組30例，常規(guī)+前列地爾注射液治療2周，常規(guī)+貝前列素鈉片治療2周。比較治療前后24 h尿微量白蛋白（UMA）、總蛋白、腎血流、尿6-酮前列素Flα（6-keto-PGFlα）及血栓素B2的變化情況。結(jié)果 治療4周后，前列地爾組和序貫治療組UMA和總蛋白水平均較治療前明顯下降，兩組UMA分別下降9.7%比25.6%，總蛋白分別下降16.0%比35.0%，序貫治療組下降更明顯（P<0.05）。兩組主腎動脈（MRA）阻力指數(shù)（Rl）、段動脈（SRA）Rl和葉間動脈（IRA）RI在治療后均陰顯下降，序貫治療組下降更明顯（MRARl：6.8%比8.2%，SRARl：5.8%比9.7%，1RARl：6.3%比9.1%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組6-keto-PGFlα均上升，分別為（261.4±/13.9）ng/24 h比（288.7±39.7）ng/24 h、（251.9±/17.6）ng/24 h比（313.7±50.2）ng/24 h；兩組尿血栓素B2均下降，分別為（172.4±33.5）ng/24 h比（152.1±31.6）ng/24 h、（177.3±28.8）ng/24 h比（130.6±34.7）ng/24 h，而序貫治療組上述指標(biāo)上升的改變更加明顯（P<0.05）。對照組治療前后變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 前列地爾注射液與貝前列索鈉片序貫療法可能通過改善老年臨床期DN患者腎血流以及血栓索A2和前列腺素I2的平衡，降低尿蛋白，且具有較好的安全性。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；腎病；前列腺素類，腎循環(huán)

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）03（a）-0106-02

糟尿病腎病（DN）是糖尿病一種主要的微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致老年糖尿病患者死亡和殘疾的重要原因之。老年人DN起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多已出現(xiàn)顯性白蛋白尿，即已進(jìn)入臨床DN期，如不采取積極正確的治療措施，最終會發(fā)展至終末期腎衰竭。為此，觀察其臨床療效、安全性及影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月—2015年5月期間，在該院門診及住院連續(xù)治療的2型糖尿病初次診斷為DNⅣ期（臨床DN期）伴有中度高血壓的老年患者90例；年齡64～75歲；病程7～12年。所有患者均簽署知情同意書。入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：老年2型糖尿病（WHO糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，年齡>65歲）；初次診斷為臨床DN期。尿微量白蛋白（UMA）≥300 mg/24 h或尿總蛋白≥0.5 g/24 h；肝功能正常；不伴增值期糖尿病視網(wǎng)膜病變及出血性疾病；估算腎小球濾過率（eGFR）>60 mL·min-1·1.73m-2（MDRD方法）；糖化血紅蛋白（HbAlc）≤7.5%，且血糖控制平穩(wěn)；收縮壓130～180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2 方法

1.2.1 研究方案 患者均在糖尿病低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)限蛋白（0.8 g/kg體質(zhì)量）飲食的基礎(chǔ)上，進(jìn)入4周導(dǎo)入期，采用常規(guī)治療：根據(jù)血糖及病情選用口服降糖藥物和（或）胰島素；所有患者應(yīng)用：纈沙坦160 mg/d，辛伐他汀20 mg/d，阿司匹林100 mg/d。在導(dǎo)入期結(jié)束后，1例因出現(xiàn)低血壓反應(yīng)、3例因不能控制血壓而退處研究，余90例隨機(jī)分為3組，治療4周。①對照組：30例（男性12例、女性18例），繼續(xù)常規(guī)治療4周；②前列地爾組：30例（男性14例、女性16例），常規(guī)治療聯(lián)合前列地爾注射液治療2周，后繼續(xù)常規(guī)治療2周；③序貫治療組：30例（男性18例、女性12例），先常規(guī)治療聯(lián)合前列地爾注射液治療2周，后繼續(xù)口服貝前列素鈉片（40 μg，2次/d）聯(lián)合常規(guī)治療2周[1]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 3組患者均在導(dǎo)人期結(jié)束后于治療前、治療4周后清晨空腹靜息狀態(tài)下測量血壓、身高、體質(zhì)量，并計算體質(zhì)指數(shù)，抽取靜脈血測定HbAlc、血脂、肝腎功能等，留取24 h尿液檢測尿UMA、總蛋白、6酮-前列素Flα（6-keto-PGFlα）和血栓素B2。

彩色多普勒超聲診斷儀檢測腎動脈血流速度：應(yīng)用GEVIVID5型，探頭頻率3.5 MHz的彩色多普勒超聲診斷儀，由固定的熟練B超醫(yī)師操作，分別在治療前，治療后4周對所有受試者進(jìn)行腎動脈血流檢測。受試者當(dāng)日空腹，取平臥位、側(cè)臥位觀察，B超醫(yī)師囑患者屏氣將脈沖多普勒取樣容積分別放置于主腎動脲（MRA）、段動脈（SRA）、葉間動脈（IRA）血流走行位置，取樣容積直徑為2 mm，聲束與血流方向之間的夾角（0角）<60°，分別測量雙腎腎臟上述3支動脈收縮期血流峰值速度（Vmax）、舒張末期血流速度（Vmin），計算阻力指數(shù)（RI），阻力指數(shù)RI=（Vmax-Vmin）/Vmax，分別取3支動脈血管的平均值，所有參數(shù)取左、右腎動脈的平均值。

2 各組患者治療前后相關(guān)檢測指標(biāo)比較及療效評價

①各組24 h尿UMA、總蛋白比較。治療4周后，對照組與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；前列地爾組和序貫治療組UMA和總蛋白水平較治療前明顯下降，與前列地爾組比較，序貫治療組下降更明顯（UMA：9.7%比25.6%，總蛋白：16.0%比35.0%，均P

②各組24 h尿6-keto-PGFlα、血栓素B2比較。治療4周后，對照組與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；前列地爾組和序貫治療組尿6-ketoPGFlα水平校治療前上升，尿血栓素B。水平較治療前下降，與前列地爾組相比序貫治療組升高更明顯（6-keto-PGFlα；13.5%比29.6%，尿血栓素B2：11.9%比27.0%，P<0.05）；序貫治療組下降更明顯。

3 結(jié)語與認(rèn)識

DN研究目前已成為當(dāng)代腎臟科的重要課題之一，其發(fā)病機(jī)制至今未得到明確解釋。相關(guān)研究資料顯示，DN的發(fā)生與高血糖所致的代謝紊亂、腎血流動力學(xué)的異常改變、血小板活化致腎小球微循環(huán)障礙、高血壓和遺傳等多種因素密切相關(guān)口。老年DN患者往往缺乏糖尿病典型的癥狀，多以顯性白蛋白尿或腎功能不全來就診，此時其DN發(fā)展已進(jìn)入臨床糖尿病腎病期，這也是老年DN進(jìn)展至終末期腎衰竭的速度比一般腎臟疾病快的原因之一[2]。針對老年DN患者的患病特點(diǎn)，在治療上應(yīng)改善腎臟血流動力學(xué)異常狀態(tài)、抑制血小板活化來降詆尿蛋白，這對提高老年糖尿病患者的生存率重要的意義。

在該研究中，應(yīng)用彩色多普勒超聲方法檢測腎動脈血流速度及RI值來反映老年DN患者治療前后腎臟血流動力學(xué)異常狀態(tài)的改變。RI值因與血管彈性和腎間質(zhì)改變相關(guān)，可反映腎血管床的阻力狀態(tài)，與DN進(jìn)展獨(dú)立相關(guān)。2型糖尿病以存在持續(xù)的血栓素依賴的血小板激活為特征。血栓素A2與PGI2是相互關(guān)聯(lián)和相互制約的因子，DN患者PGI2下降，血栓素A2升高，其失衡激活了血小板，導(dǎo)致蛋白尿。血小板活化在DN的進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用，因此抗血小板治療對DN患者有重要價值。

前列地爾注射液可以舒張腎血管，起到保護(hù)腎臟形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)的作用。前列腺素El減少尿白蛋白的機(jī)制可能還通過減少腎小管細(xì)胞凋亡，保護(hù)腎小管功能，從而延緩DN進(jìn)展[3-4]。該研究結(jié)果顯示，與治療前及對照組比較，前列地爾組和序貫治療組應(yīng)用前列地爾治療后均可不同程度的降低腎臟動脈RI、升高尿6-keto-PGFlα、降低尿血栓素B2。兩組24 h尿UMA和總蛋白水平均較治療前及對照組明顯下降，表明前列地爾可改善DN患者腎臟血流動力學(xué)異常狀態(tài)，抑制血小板活化，從而降低尿蛋白，與其他學(xué)者研究緒果一致。

貝前列素鈉片是可口服的PGl2類似物，具有與前列地爾注射液相似的藥理學(xué)作用，且口服方便，在前列地爾治療基礎(chǔ)上，貝前列素鈉序貫治療可以進(jìn)一步改善腎臟血流動力學(xué)異常狀態(tài)、抑制血小板活化。該研究結(jié)果也顯示，與前列地爾組比較，序貫治療組腎臟動脈RI、尿6-keto-PGFlα、尿血栓素B2及24h尿UMA和總蛋白等指標(biāo)改善更明顯，發(fā)揮降低尿蛋白的作用，且具有較好的安全性。

[參考文獻(xiàn)]

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[4] 周國英.2型糖尿病氣陰兩虛證與胰島素抵抗的相關(guān)性研究[J].福建中醫(yī)藥，2000（2）：7-8.

（收稿日期：2015-12-09）