伴有性腺功能減退的性功能障礙患者的療效分析

劉海波 孔垂?jié)?姜元軍 滿曉軍 陳啟光 于泓遠

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科（沈陽市　110001）

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伴有性腺功能減退的性功能障礙患者的療效分析

劉海波 孔垂?jié)?姜元軍 滿曉軍 陳啟光 于泓遠

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科（沈陽市110001）

ED是指陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意的性交，是成年男性最常見的性功能障礙疾病之一，而且其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。ED的病因非常復雜，涉及生理性及心理性等多方面因素，因此治療方面多采用以藥物治療為主，以心理行為治療為輔的綜合療法，而其中針對原發(fā)疾病的藥物治療一直占據(jù)著非常重要的位置。在臨床工作中，性腺功能減退是ED的常見病因之一，其患者年齡分布范圍廣，既有中老年男性，亦有年輕男性特發(fā)性性腺功能減退者。本研究應(yīng)用十一酸睪酮膠囊與復方玄駒膠囊分別單獨及聯(lián)合應(yīng)用治療伴有性腺功能減退的ED患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、臨床資料

入組的270例患者為自2011年1月至2013年12月期間在我院門診就診的患者，均為伴有性腺功能減退的ED患者，年齡32～65歲，平均45.2歲，將其隨機分為3組。A組90例，年齡（45.8±5.9）歲，使用十一酸睪酮（法國Catalent France Beinheim S.A，155698，規(guī)格：40mg）治療；B組90例，年齡（45.1±6.7）歲，使用復方玄駒膠囊（浙江施強制藥有限公司，Z20060462，規(guī)格：0.42g）治療；C組90例，年齡（46.2±6.3）歲，使用十一酸睪酮加復方玄駒膠囊治療。3組病例年齡無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。分別記錄治療前、治療后4周及8周時的總睪酮（TT），國際前列腺癥狀評分（IIEF-5）及患者性生活日記（sexual encounter profi le diary， SEP）等的變化。

二、研究方法

患者應(yīng)用十一酸睪酮治療均根據(jù)中華醫(yī)學會男科學分會建議的標準［1］，即血清TT＜8nmol/L且排除禁忌時應(yīng)用；ED的診斷標準為不能達到和（或）維持足夠的勃起以完成滿意的性交［2］，評價標準為IIEF-5，IIEF-5評分小于7分為重度ED，8～11分為中度ED，12～21分為輕度ED。排除標準為：（1）確診或疑診為前列腺癌者；（2）前列腺明顯增生者；（3）伴有嚴重的心、肝、腎及血液系統(tǒng)等疾病者；（4）6個月內(nèi)應(yīng)用類似藥物者；（5）低促性腺激素者；（6）嚴重的心理異常未能很好控制者。治療方法為：A組給予十一酸睪酮膠囊口服，前2周，80mg/次，每日2次，2周之后40mg/次，每日2次，于餐中吞服；B組給予復方玄駒膠囊3粒，每日3次口服；C組按A組及B組方案同時口服十一酸睪酮膠囊及復方玄駒膠囊，共治療8周。治療前及治療4周及8周后于早8點空腹時測定患者TT、促性腺激素、血常規(guī)、血清總前列腺特異抗原（tPSA）、肝腎功能，并記錄IIEF-5及SEP。

三、統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0進行測量數(shù)據(jù)分析及資料統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　果

一、3組治療前、治療4周時以及治療8周時TT值的比較

治療前三組TT比較均無顯著性差異（P＞0.05）；治療后4周及8周時A組與C組TT均有明顯改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而B組治療4周及8周后TT無明顯改善，與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　治療前、治療4周以及8周時的TT值（±s，nmol/L）

表1　治療前、治療4周以及8周時的TT值（±s，nmol/L）

與治療前比較，*為P＜0.05

組別 人數(shù)（n） 　　治療前 　　治療4周 　　治療8周A 　90 　6.21±1.45 　9.38±2.81*　14.78±3.29*B 　90 　6.07±1.27 　6.13±1.55 　6.09±1.67 C 　90 　5.98±1.37 　10.06±2.01*　14.91±3.85*

二、3組治療前、治療4周時及治療8周時IIEF-5評分的比較

治療前3組對象的IIEF-5評分無明顯差異，治療4周及8周時3組評分均明顯增高，與治療前相比差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而且3組間IIEF-5評分差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C組的療效明顯好于A組及B組，見表2。

表2　治療前、治療4周以及8周時的IIEF-5評分情況（±s，分）

表2　治療前、治療4周以及8周時的IIEF-5評分情況（±s，分）

與治療前比較，*為P＜0.05；與C組比較，△為P＜0.05

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三、3組治療前、治療4周時及治療8周時陰莖插入成功率及完成性交成功率的變化

治療前3組對象的陰莖插入成功率及完成性交的成功率無明顯差異，治療4周及8周時3組評分均明顯增高，與治療前相比差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而且3組間IIEF-5評分差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C組的療效明顯好于A組及B組，見表3、表4。

表3　治療前、治療4周以及8周時SEP記錄陰莖插入的成功率（%）

表4　治療前、治療4周及8周時SEP記錄完成性交的成功率（%）

四、副反應(yīng)

3組患者血常規(guī)、血tPSA及肝腎功能等均未見明顯異常改變，未見頭暈、惡心等不良反應(yīng)。服用復方玄駒膠囊者有3例出現(xiàn)輕微惡心不適癥狀；服用十一酸睪酮者有2例出現(xiàn)輕微腹部不適癥狀，病人均可耐受，無放棄治療者。

討　論

ED是可以治療的疾病，尤其是同時伴有性腺功能減退者，因為病因相對明確。睪酮既可以通過一氧化氮環(huán)磷酸鳥苷（NO-cGMP）信號通路引起細胞內(nèi)鈣離子濃度降低，促使海綿體平滑肌舒張，還可以通過Rho/Rho激酶信號通路抑制海綿體平滑肌收縮，兩者均有利于陰莖充血勃起［3， 4］。有研究顯示：體內(nèi)睪酮通過作用于雄激素受體，刺激中腦邊緣、黑質(zhì)紋狀體和下丘腦的多巴胺受體系統(tǒng)來接受信號，興奮神經(jīng)，激發(fā)性欲；睪酮水平與性欲呈正相關(guān)，在一定范圍內(nèi)，TT濃度越高，性欲越強［5］。Kohler等［6］測量了2904例（年齡25～90歲）診斷為ED的患者的TT，通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)TT小于6.94nmol/L、10.41nmol/L、12nmol/L及13.88nmol/L 的患者分別占7%，23%，33%和47%。動物實驗顯示，性腺功能減退可導致陰莖海綿體平滑肌細胞數(shù)量減少，進一步可導致勃起時靜脈閉塞功能不全而發(fā)生ED，補充睪酮能在一定程度上增加去勢后的動物陰莖海綿體平滑肌細胞的數(shù)量［7］。有研究發(fā)現(xiàn)，適當補充十一酸睪酮，可刺激精囊腺和前列腺的分泌，激發(fā)患者性欲，促進晨勃和遺精，有利于精液的排出［8］。曾有學者進行了系統(tǒng)的流行病學調(diào)查顯示，1.7%～35%的ED患者存在睪酮缺乏［9］，因此雄性激素對于維持男性正常的性功能及性欲起著非常重要的作用。多項臨床研究同樣顯示對性腺功能低下的患者，補充睪酮至正常生理水平，患者的性功能及性欲均可有不同程度的提高。本項研究結(jié)果顯示：在給予患者系統(tǒng)的睪酮替代治療（Testerone Replacement Therapy， TRT）后，大多數(shù)患者的TT均有不同程度的恢復，與此相伴的是多數(shù)患者的性欲及性功能均有不同程度的改善與提高，尤其是在TT恢復至正常生理水平的患者中，上述改善則更為顯著。對于個別TT沒有恢復到正常生理水平的患者，則應(yīng)進一步追查有無長期酗酒，及有無垂體腺瘤等可以導致TT低于正常生理水平的相關(guān)情況，以便重新制定有針對性的治療方案。通常對于伴有性腺功能減退的ED患者，單純的TRT治療即可收到不遜色于應(yīng)用PDE5抑制劑的良好的治療效果。這使得我們在面對禁忌或拒絕使用PDE5抑制劑的患者群體時，擁有了一個行之有效的治療方式。

復方玄駒膠囊主要成分為玄駒、淫羊霍、枸杞子、蛇床子等，故具有良好的溫腎、壯陽、益精作用。其中玄駒味酸咸，性溫，具有扶正固本、補腎壯陽、養(yǎng)血榮筋、祛瘀通絡(luò)之功能；淫羊藿味甘，性溫，歸肝腎經(jīng)，具補腎壯陽、祛風除濕之功能；蛇床子能明顯提高去勢大鼠血清中睪酮、卵泡刺激素、黃體生成素的含量。由于復方玄駒膠囊不含睪酮、雌二醇及人工合成的類固醇激素，其增強勃起功能的生物學作用機制可能是直接通過下丘腦-垂體-性腺軸起作用，具有整體調(diào)節(jié)功能［10］。辛鐘成等［11］研究發(fā)現(xiàn)從天然淫羊藿中分離出來的單體淫羊藿甙具有較強的松弛陰莖海綿體平滑肌作用，其作用機制與抑制PDE5 活性、增強NO-cGMP通路有關(guān)。有多個臨床研究顯示，復方玄駒膠囊可以促使陰莖勃起功能再度恢復，顯著改善ED患者的勃起功能，提高ED患者的自信心和性生活滿意度，是治療ED的有效措施，同時具有良好的遠期療效與安全性［12， 13］。因而本項研究選用了每日3次口服復方玄駒膠囊3粒的方案，觀察其對伴有性腺功能減退的ED患者的治療效果。結(jié)果表明，在患者的血TT沒有明顯提高的情況下，復方玄駒膠囊規(guī)律用藥仍然可以使一部分患者的性功能明顯改善。這對于禁忌應(yīng)用TRT與PDE5抑制劑而又渴望能有效改善性功能的患者來說，無疑是一個安全有效的選擇。但是對于那些應(yīng)用復方玄駒膠囊沒有明顯反應(yīng)的患者來說，即使延長治療時間，可能仍然不會產(chǎn)生積極的改變。這提示我們，在有計劃、按規(guī)律對癥用藥治療ED的同時，還應(yīng)充分考慮到治療的個體化，針對病因，標本兼治才能取得更好的治療效果。

在本項研究中，我們亦同時選用了十一酸睪酮與復方玄駒膠囊聯(lián)合應(yīng)用治療伴有性腺功能減退的ED患者，結(jié)果表明聯(lián)合用藥可以顯著地提高患者勃起功能及對性生活質(zhì)量的滿意度，與治療前相比血TT、IIEF-5及SEP評分均有明顯的改善，治療效果優(yōu)于單純TRT或單純應(yīng)用復方玄駒膠囊；而且在一定治療時期內(nèi)，療效得以持續(xù)改善。更重要的是，該治療方案安全性良好，隨訪至半年期間內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。同時需要強調(diào)的是，臨床上醫(yī)生要向患者詳細說明用藥方法，使其能充分認識到正確用藥的重要性：十一酸睪酮應(yīng)在用餐時吞服，不可咀嚼。Buvat等［14］對223位ED合并性腺功能減退的患者（TT ＜13.88 nmol/L），首先給予他達拉非治療4周，失敗者隨后4周再聯(lián)合TRT，結(jié)果患者的勃起功能、性欲、性交總體滿意度均有顯著提高，同時還發(fā)現(xiàn)在繼續(xù)治療的過程中對于TT＜10.41 nmol/L的患者，勃起功能有進一步提高，但對于TT＞10.41 nmol/L的患者沒有明顯差異。另有學者研究了32例對單獨使用PDE5抑制劑無反應(yīng)的性腺功能低下的患者，再單獨或聯(lián)合服用十一酸睪酮，結(jié)果：34.3%的患者單獨運用TRT可獲得滿意勃起，37.5%的患者在聯(lián)合治療之后獲得滿意的性交，單獨或聯(lián)合應(yīng)用睪酮治療之后，TT水平和IIEF評分均有明顯升高［15］。因此對于伴有性腺功能減退的ED患者而言，采用TRT單獨或與復方玄駒膠囊聯(lián)合應(yīng)用是行之有效的治療方案，可以明顯提高治療成功率。

盡管TRT與復方玄駒膠囊聯(lián)合應(yīng)用療效確切，安全性良好，但是我們?nèi)匀徊荒芎鲆曉摨煼ǖ臐撛陲L險。有文獻報道，在給予雄激素治療ED獲得較好效果的同時，也發(fā)現(xiàn)TRT對多個系統(tǒng)存在有不良反應(yīng)的問題［16］。有鑒于此，有學者提出在臨床中患前列腺癌、乳腺癌、紅細胞增多癥、嚴重的睡眠呼吸暫停綜合征、前列腺增生伴嚴重下尿路梗阻（IPSS評分＞19分）、嚴重心臟或肝腎功能衰竭者及tPSA ＞4ng/mL而懷疑前列腺癌者禁忌行TRT［17］。為了確保安全性并減少長期補充激素的不良反應(yīng)，我們在采用TRT療法時，嚴格遵循及掌握用藥指征與藥物劑量，同時在TRT治療前和治療期間定期監(jiān)測tPSA、血常規(guī)、肝腎功能及前列腺彩超等相關(guān)檢查，如出現(xiàn)禁忌或有明顯異常，即停止繼續(xù)使用TRT，因為ED治療有效性的前提就應(yīng)該是保證ED治療的安全性。本研究從綜合效果上來看，顯著地提高了患者的性功能及對性生活質(zhì)量的滿意度，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，但對于遠期療效及其相關(guān)作用，可能還需要大樣本的長期觀察及隨訪分析。

關(guān)鍵詞睪酮； 復方玄駒膠囊； 勃起功能障礙

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2016.02.013

參 考 文 獻

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（2015-10-08收稿）

中圖分類號R 698.1