全麻誘導(dǎo)期泵注去氧腎上腺素對老年患者循環(huán)變化的干預(yù)

李化民 黨鳳勇 曹觀海（吉林省樺甸市人民醫(yī)院麻醉科，吉林 樺甸 132400）

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全麻誘導(dǎo)期泵注去氧腎上腺素對老年患者循環(huán)變化的干預(yù)

李化民 黨鳳勇 曹觀海
（吉林省樺甸市人民醫(yī)院麻醉科，吉林 樺甸 132400）

【摘要】目的 觀察全麻誘導(dǎo)期靜脈泵注去氧腎上腺素對老年患者循環(huán)變化的干預(yù)效果。方法 選擇120例在全麻下進(jìn)行手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為兩組。Ⅰ組（對照組）麻醉誘導(dǎo)后如血壓低于90/60 mm Hg或者低于基礎(chǔ)值的60%，給予靜脈注射去氧腎上腺素40 μg，如血壓恢復(fù)不理想，繼續(xù)追加去氧腎上腺素20 μg，直至血壓穩(wěn)定；Ⅱ組（觀察組）在麻醉誘導(dǎo)的同時靜脈泵注去氧腎上腺素1～2 μg/（kg·min），根據(jù)血壓情況調(diào)整泵注速度，手術(shù)開始后如血壓穩(wěn)定則停止泵注。兩組患者如心率低于55次/分，靜脈注射異丙腎上腺素4 μg進(jìn)行糾正。記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管后即刻、2 min后、4 min后的Bp和HR，記錄Ⅰ組患者所用升壓藥的次數(shù)及用量，記錄兩組患者所用異丙腎上腺素的次數(shù)及用量。術(shù)后觀察兩組患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄、腦梗死等并發(fā)癥的例數(shù)。結(jié)果 Ⅰ組麻醉誘導(dǎo)后血壓明顯下降，需要間斷靜注去氧腎上腺素來糾正，Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)后血壓下降不明顯，Ⅱ組患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定。結(jié)論 老年患者全麻誘導(dǎo)期靜脈泵注去氧腎上腺素1～2 μg/（kg·min）可使循環(huán)更加穩(wěn)定，降低了麻醉的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】全麻誘導(dǎo)期；老年患者；去氧腎上腺素

隨著人類壽命的延長，老年人所占人口比例正在逐年增加，老年人的患病率和患病后接受手術(shù)的比例也在不斷增加。老年患者血管彈性差，多數(shù)血壓偏高，加上術(shù)前禁食禁飲，麻醉誘導(dǎo)期容易出現(xiàn)低血壓，且持續(xù)時間長，不易糾正。持續(xù)的低血壓會造成一些不良后果，易引起心、腦、腎等重要器官的灌注不足，出現(xiàn)缺血缺氧，增加了麻醉的風(fēng)險。去氧腎上腺素是ɑ腎上腺素能受體激動劑，可收縮血管升高血壓。本文將觀察并探討全麻誘導(dǎo)期靜脈泵注適宜劑量的去氧腎上腺素對老年患者循環(huán)變化的干預(yù)效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年4月至2015年4月在我院就診，在擇期全麻下進(jìn)行手術(shù)的患者120例，其中男52例，女68例，年齡65～85歲，ASAⅠ～Ⅲ級，體質(zhì)量40～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：3級高血壓，傳導(dǎo)阻滯或心動過緩，嚴(yán)重心功能不全，嚴(yán)重肝腎功能不全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神類疾病。患者采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組，Ⅰ組為對照組，Ⅱ組為觀察組。

1.2 麻醉方法：所有患者均未使用術(shù)前藥物，常規(guī)禁食禁飲6～12 h。患者入室后連接監(jiān)護(hù)儀（邁瑞PM-9000）監(jiān)測NIBP、SpO2、ECG、HR和PETCO2。建立兩條靜脈輸液通路，輸入羥乙基淀粉500 mL擴(kuò)容。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.1 mg/kg靜脈注射，藥物生效后進(jìn)行氣管插管或插入喉罩。術(shù)中采用泵注丙泊酚、瑞芬太尼及吸入七氟烷維持麻醉深度。Ⅰ組麻醉誘導(dǎo)后如血壓低于90/60 mm Hg或者低于基礎(chǔ)值的60%，給予靜脈注射去氧腎上腺素40 μg，如血壓恢復(fù)不理想，繼續(xù)追加去氧腎上腺素20 μg，直至血壓穩(wěn)定；Ⅱ組在麻醉誘導(dǎo)的同時靜脈泵注去氧腎上腺素1～2 μg/（kg·min），根據(jù)血壓情況調(diào)整泵注速度，手術(shù)開始后如血壓穩(wěn)定則停止泵注。兩組患者如心率低于55次/分，靜脈注射異丙腎上腺素4 μg進(jìn)行糾正。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管后即刻、2 min后、4 min后的Bp和HR，記錄Ⅰ組患者所用升壓藥的次數(shù)及用量，記錄兩組患者所用異丙腎上腺素的次數(shù)及用量。術(shù)后觀察兩組患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄、腦梗死等并發(fā)癥的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計量資料采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（n=60，±s）

組別　　例數(shù)　男/女（例）年齡（歲）體質(zhì)量（kg）ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ級（例）Ⅰ組　60　27/33　74±7　56±16　8/17/5Ⅱ組　60　25/35　73±8　58±17　7/16/7

與Ⅰ組比較，Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)后、插管后即刻及插管后2 min的血壓明顯高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），插管后4 min的血壓兩組無明顯差異；與麻醉誘導(dǎo)前比較，Ⅰ組麻醉誘導(dǎo)后、插管后即刻及插管后2 min的血壓下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），插管后4 min的血壓與麻醉誘導(dǎo)前無明顯差異（表2）。

表2 兩組患者各時點的SBP、DBP和HR的變化（n=60，±s）

表2 兩組患者各時點的SBP、DBP和HR的變化（n=60，±s）

注：與Ⅰ組比較，aP＜0.05；與誘導(dǎo)前比較，bP＜0.05

指標(biāo)　　組別　誘導(dǎo)前　誘導(dǎo)后　　插管后即刻　2 min　4 min SBP（mm Hg）Ⅰ組 141±10.9 78±8.8b96±15.2b101±6.4b114±8.9Ⅱ組 136±8.7 112±9.5a121±12.9a118±8.3a122±9.1 DBP（mm Hg）Ⅰ組　86±6.6　38±5.9b51±10.3b55±6.9b67±7.2Ⅱ組　84±7.3　63±7.2a76±12.4a72±6.4a75±6.6 HR次/分　　Ⅰ組　86±6.7　78±9.2　83±12.2　75±8.3　76±6.7Ⅱ組　85±5.9　79±8.7　80±10.976±10.5 74±6.9

Ⅰ組患者靜脈注射去氧腎上腺素的平均次數(shù)為2次，人均總量為56.67 μg；Ⅰ組患者有19（32%）例需要靜脈注射異丙腎上腺素提升心率，Ⅱ組患者有3（5%）例出現(xiàn)了心率降低，給予靜注異丙腎上腺素好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)腦梗死、術(shù)后譫妄等明顯的術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求也在提高，一些疾病通過手術(shù)可以得到治愈或者改善。手術(shù)過程都離不開麻醉，而對于一般人，麻醉不會對循環(huán)造成過多的干擾，但是對于老年人，麻醉對循環(huán)系統(tǒng)的影響是巨大的，循環(huán)系統(tǒng)過大的變化可能會出現(xiàn)心肌缺血、腦梗死、腎臟灌注不足，甚至心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了麻醉的危險性，影響了患者的預(yù)后。為什么老年患者麻醉誘導(dǎo)后血壓會出現(xiàn)劇烈的波動呢？首先，老年人血管彈性差，大多數(shù)人都存在程度不等的動脈硬化癥，調(diào)整血壓的能力比一般人差；其次，術(shù)前禁食禁飲，造成循環(huán)容量相對不足，麻醉后出現(xiàn)血壓下降；再次，老年人對麻醉藥物的耐受力低，少量的麻醉藥物就會對循環(huán)系統(tǒng)造成嚴(yán)重的抑制。造成老年患者血壓的劇烈波動可能是這些原因綜合作用的結(jié)果。

對于全麻誘導(dǎo)期的低血壓，通常的解決辦法有：①加快輸液，補(bǔ)充循環(huán)容量；②間斷靜注麻黃堿、甲氧明、去氧腎上腺素等升壓藥［1-2］；③減淺麻醉深度；④其他辦法。這些方法存在一些弊端：加快輸液對于心功能差的老年人可能會誘發(fā)心力衰竭、肺水腫等；間斷靜注升壓藥，過程繁瑣，且血壓忽高忽低，不穩(wěn)定；減淺麻醉深度，等待血壓回升要有一個過程，也增加了知曉的風(fēng)險。針對全麻誘導(dǎo)期的低血壓，侯麗宏等報道采用持續(xù)泵注腎上腺素的方法穩(wěn)定雙瓣置換術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期的血流動力學(xué)［3］，取得了很好的效果。老年患者全麻誘導(dǎo)期靜脈泵注去氧腎上腺素干預(yù)循環(huán)的變化鮮有報道。

去氧腎上腺素是人工合成的純ɑ腎上腺素能受體激動劑，引起外周血管收縮，使收縮壓和舒張壓升高，心率反射性減慢，它對ɑ腎上腺素能受體的作用比去甲腎上腺素弱得多。特別適用于處理全麻期間的低血壓，它能夠使血壓升高，保證心肌的灌注壓，但并不使心率增快，心肌耗氧量增加。劉秀琴等應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素靜脈泵注糾正高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中出現(xiàn)的低血壓［4］，效果明顯，術(shù)中血壓維持穩(wěn)定。本研究通過靜脈泵注去氧腎上腺素糾正老年患者全麻誘導(dǎo)期的低血壓，結(jié)果顯示，Ⅰ組麻醉誘導(dǎo)后需要反復(fù)多次靜注去氧腎上腺素，血壓才能得以糾正，而且靜注去氧腎上腺素還會造成心率的反射性降低，需要應(yīng)用異丙腎上腺素等提升患者的心率，Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)后的血壓更加平穩(wěn)，不會出現(xiàn)血壓的忽高忽低，心率下降的幅度也較小，考慮是泵注時去氧腎上腺素血藥濃度相對平穩(wěn)，所以血壓與心率都比較穩(wěn)定，沒有大的波動。術(shù)中持續(xù)低血壓和灌注不足是腦梗死、術(shù)后譫妄的主要誘發(fā)因素［5］，本研究中兩組患者均未出現(xiàn)如腦梗死、術(shù)后譫妄等嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能是兩組患者的低血壓都得到了及時有效的處理，未出現(xiàn)長時間的灌注不足，造成缺氧及代謝產(chǎn)物的蓄積。另外，在本研究中，誘導(dǎo)前未使用鹽酸戊乙奎醚抑制呼吸道腺體分泌，誘導(dǎo)后亦為使用阿托品糾正心率下降，因為使用抗膽堿藥物是引起患者出現(xiàn)醫(yī)源性譫妄的主要因素［5-6］，會干擾對研究結(jié)果的判斷。終上所述，老年患者全麻誘導(dǎo)期靜脈泵注去氧腎上腺素1～2 μg/（kg·min）可使循環(huán)更加穩(wěn)定，調(diào)整血壓更加方便快捷，降低了麻醉的風(fēng)險，保障了患者的安全，值得在臨床中應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 萬軍.全麻誘導(dǎo)時預(yù)注適宜劑量的麻黃素對老年患者循環(huán)的影響［J］.中國醫(yī)療前沿，2009，4（19）:35.

［2］ 任柏林.靜脈預(yù)注小劑量甲氧明預(yù)防老年患者全身麻醉誘導(dǎo)期低血壓的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，16（1）:137-138.

［3］ 侯麗宏，陳敏，王慧嫻.腎上腺素在全麻誘導(dǎo)期對雙瓣置換術(shù)患者血流動力學(xué)的影響［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（21）:3931-3933.

［4］ 劉秀琴，董敏.小劑量去氧腎上腺素靜脈泵注在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（12）:1527-1528.

［5］ 楊娜瑜，姜麗華.老年患者術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（10）:1039-1040.

［6］ Slor CJ，De Jonghe JF，Vreeswijk R，et al.Anesthesia and postoperative delirium in older adults undergoing hip surgery［J］.J Am Geriatr Soc，2011，59（7）:1313-1319.

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）15-0174-02