新疆縣級(jí)公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)研究

王海燕 姜錫明

[提要] 本文通過對(duì)新疆縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率政策后，其收支結(jié)構(gòu)、成本補(bǔ)償及服務(wù)效率的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)實(shí)施藥品零差率政策后，新疆縣級(jí)公立醫(yī)院藥品收入比重下降，檢查收入比重上升，患者總體費(fèi)用水平持續(xù)上升；試點(diǎn)期間由于財(cái)政資金的大力扶持，資產(chǎn)規(guī)模擴(kuò)張過快，但衛(wèi)技人員服務(wù)能力跟不上需求，導(dǎo)致設(shè)備使用效率降低，服務(wù)效率和投資效率低下。為此，本文提出貧困地區(qū)公立醫(yī)院應(yīng)從增加收入和控制虛增費(fèi)用兩個(gè)緯度來提高醫(yī)院的投資管理效率。

關(guān)鍵詞：藥品零差率；收支結(jié)構(gòu)；服務(wù)效率

基金項(xiàng)目：本文系2013年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目：“藥品零差率下新疆縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償現(xiàn)狀分析與對(duì)策研究”（13YJA630036）階段性研究成果；新疆維吾爾自治區(qū)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目：“新疆公立醫(yī)院財(cái)務(wù)資源配置及運(yùn)營績(jī)效研究”（13BGL031）階段性研究成果

中圖分類號(hào)：F27 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2016年1月13日

基本藥物零差率政策的推行，目的是通過打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局，來減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，凸顯醫(yī)療服務(wù)的公益性質(zhì)，從而有效緩解“看病貴”問題。從2006年最早開始試點(diǎn)零差率政策的北京、天津、杭州等地的推行經(jīng)驗(yàn)來看，在配套制度的建設(shè)、零差率藥品目錄和實(shí)施效果上都存在不同的問題。在借鑒這些大城市推行經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，新疆作為西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在推行藥品零差率政策中還存在哪些特性問題？如何在貧困地區(qū)更好地實(shí)現(xiàn)藥品零差率的政策效果？這些問題將是本文選擇典型案例進(jìn)行分析的關(guān)注點(diǎn)。

一、問題的提出

（一）新疆貧困縣公立醫(yī)院案例樣本基本概況。該醫(yī)院始建于1957年，占地面積1.9萬平方米，建筑面積2.5萬平方米，目前擁有病床150張，人員編制210名，其中，專業(yè)技術(shù)人員181人，中高級(jí)以上職稱的專技人員約為15%，本科以上學(xué)歷約為33%。2013年醫(yī)院診療人數(shù)達(dá)61，365人，其中：門急診人次數(shù)55，401人次，每位醫(yī)師每天的門診人數(shù)為5.68人/天，出院人數(shù)5，964人/年。

2011年在縣政府財(cái)政支持下，該醫(yī)院率先實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院藥品零差率銷售試點(diǎn)改革，在破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的改革中邁出了第一步。目前，醫(yī)院所有藥品（中藥飲片除外）全部按實(shí)際進(jìn)價(jià)實(shí)行零差率銷售，嚴(yán)格控制國家基本藥物、醫(yī)保甲、乙類藥物以及自費(fèi)藥品的使用比例，國家基本藥物使用占藥品總品種的698種，使用率達(dá)60%以上。

（二）樣本醫(yī)院案例的典型性。樣本醫(yī)院所在地區(qū)屬于國家級(jí)貧困縣，90%以上的面積是山地、戈壁、荒灘，總?cè)丝?萬余人，年財(cái)政收入不足3億元，惡劣的生態(tài)環(huán)境和生存條件是導(dǎo)致貧困的主要原因。樣本醫(yī)院是該地區(qū)首家通過自治區(qū)審核的集醫(yī)療、保健、教學(xué)、急救、預(yù)防于一體的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，在這樣一個(gè)多民族聚居的邊境貧困縣，如果藥品零差率政策能有效實(shí)施，在貧困地區(qū)能切實(shí)減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧的問題，無疑對(duì)新疆地區(qū)的穩(wěn)定、民生及經(jīng)濟(jì)發(fā)展有很大的促進(jìn)作用。

本文通過對(duì)新疆貧困縣公立醫(yī)院2011年試點(diǎn)藥品零差率政策前后4年的收支結(jié)構(gòu)及運(yùn)行情況進(jìn)行了對(duì)比分析，期望通過對(duì)該醫(yī)院的典型案例研究，為西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)政策推行的效果、經(jīng)濟(jì)保障和可持續(xù)性問題提供借鑒和參考。

二、藥品零差率下新疆貧困縣公立醫(yī)院收入來源及其構(gòu)成

（一）新疆貧困縣公立醫(yī)院總收入來源及構(gòu)成分析。圖1為新疆貧困縣公立醫(yī)院2010～2013年總收入的變動(dòng)趨勢(shì)及構(gòu)成情況。4年間該醫(yī)院的總收入增長趨勢(shì)明顯，其中，在2011年實(shí)施基本藥物零差率政策后，醫(yī)院的總收入增幅最大。導(dǎo)致總收入增長的主要來源是財(cái)政補(bǔ)助收入出現(xiàn)大幅度增長，從基本藥物制度實(shí)施前2010年的794萬元上升到2011年的1，245萬元，增幅達(dá)57%，這主要是因?yàn)樵撫t(yī)院2011年1月起對(duì)基本藥物實(shí)行零差率銷售，僅此一項(xiàng)縣財(cái)政每年補(bǔ)差80～85萬元左右，此外，縣政府還加大了對(duì)醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點(diǎn)專科建設(shè)的財(cái)政投入，導(dǎo)致2011年醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入有了大幅度的增長。2013年政府又投入1，500萬元在該院建設(shè)康復(fù)中心，2014年財(cái)政又劃撥專項(xiàng)資金300萬元用于公立醫(yī)院改革補(bǔ)助。可見，財(cái)政補(bǔ)助收入是新疆貧困縣公立醫(yī)院試點(diǎn)零差率政策的最有力推手。

（二）新疆貧困縣公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入來源及構(gòu)成分析。2010～2013年間新疆貧困縣公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入波動(dòng)較大，我們進(jìn)一步剖析了該醫(yī)院業(yè)務(wù)收入波動(dòng)的主要原因。由圖2可以看出，醫(yī)院的藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例逐年下降，從2010年的40%下降到2013年的23%，初步體現(xiàn)了藥品零差率政策的實(shí)施效果，減輕了群眾的用藥負(fù)擔(dān)。醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入在4年間總體增幅不大，而導(dǎo)致業(yè)務(wù)收入增長的主要原因是其他收入，如圖2所示。2012年和2013年的其他收入占比較高，主要是因?yàn)閷?duì)口援疆的捐贈(zèng)增加，2012年其對(duì)口援疆城市提供460萬元的援疆資金為該醫(yī)院添置了腹腔鏡、肺功能儀、多功能呼吸機(jī)、新生兒監(jiān)護(hù)儀等一批醫(yī)療設(shè)備，當(dāng)年衛(wèi)生局為該醫(yī)院援贈(zèng)了一輛價(jià)值近25萬元的救護(hù)車；2013年市制藥企業(yè)向醫(yī)院捐贈(zèng)50萬元藥品。值得注意的是，近年來成為新疆貧困縣公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入主要來源之一的其他收入在未來必然具有較強(qiáng)的不確定性和不可持續(xù)性。（圖1、圖2）

（三）新疆貧困縣公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入構(gòu)成分析。醫(yī)療服務(wù)收入是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來源，占業(yè)務(wù)收入的60%以上，體現(xiàn)了醫(yī)院自身的造血能力和成本補(bǔ)償?shù)目沙掷m(xù)能力。我們發(fā)現(xiàn)新疆貧困縣公立醫(yī)院2010～2014年間醫(yī)療服務(wù)收入增長的主要原因是檢查收入從2010年不到1%上升到2012年的30%，說明醫(yī)院為彌補(bǔ)藥品收入下降帶來的缺口，增加了患者的檢查成本。（圖3，注：除檢查收入以外的醫(yī)療收入均歸為其他醫(yī)療收入）

基于以上分析，新疆貧困縣公立醫(yī)院在實(shí)行藥品零差率政策后，藥品收入比例持續(xù)下降，有效緩解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，藥品收入的減少，大部分通過財(cái)政補(bǔ)助收入的增長予以彌補(bǔ)，還有一部分通過增長的業(yè)務(wù)收入予以彌補(bǔ)，但業(yè)務(wù)收入的增長主要是依靠具有一定偶然性的其他收入增長帶來的，這成為該醫(yī)院政策推行后期成本補(bǔ)償不足的潛在風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，新疆貧困縣公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入中，檢查收入的比重上升較快。因此，新疆貧困縣公立醫(yī)院在后續(xù)的零差率政策推行中，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)將會(huì)持續(xù)增加，而且“以技養(yǎng)醫(yī)”的趨勢(shì)抬頭，無法從根本上解決患者看病貴的問題。

三、藥品零差率下新疆貧困縣公立醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)及成本補(bǔ)償分析

（一）新疆貧困縣公立醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)分析。由表1可見，新疆貧困縣公立醫(yī)院4年間總支出逐年增長，但總支出的增幅略小于總收入的增長，因而醫(yī)院在四年間基本能做到收支平衡，略有結(jié)余。在總支出中，2011年增幅最大為37%，主要是第一年試點(diǎn)零差率政策導(dǎo)致各項(xiàng)改革成本上升，2012～2013年總支出增長率在20%左右。2012年開始醫(yī)院將總支出中的管理費(fèi)用單獨(dú)列示，2013年管理費(fèi)用增幅達(dá)24%，主要是由于當(dāng)年基本建設(shè)支出增加。上述數(shù)據(jù)說明，新疆貧困縣公立醫(yī)院的支出結(jié)構(gòu)基本合理，但總支出及業(yè)務(wù)支出各年的增幅較大。（表1）

（二）新疆貧困縣公立醫(yī)院成本補(bǔ)償能力分析。收支結(jié)余反映的是醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)過程中對(duì)服務(wù)成本的補(bǔ)償能力，決定著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。一旦醫(yī)院的收入不足以彌補(bǔ)支出出現(xiàn)虧損，醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置與維護(hù)、環(huán)境改善等都無法得到資金的支持，業(yè)務(wù)發(fā)展就會(huì)受到影響，醫(yī)院的技術(shù)、服務(wù)能力就會(huì)受到限制，這樣不僅會(huì)威脅到醫(yī)院的生存與發(fā)展，而且會(huì)影響整體社會(huì)福利和社會(huì)安定。（表2）

由表2可見，新疆貧困縣公立醫(yī)院在2010～2013年間總體收支平衡，略有結(jié)余。2011年實(shí)施零差率政策后，醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余率最低，主要是由于醫(yī)療服務(wù)收支結(jié)余率和藥品收支結(jié)余率均出現(xiàn)大幅下降，其中醫(yī)療服務(wù)收支差距增幅達(dá)64%，醫(yī)療服務(wù)收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本的支出，其虧損部分主要依賴財(cái)政補(bǔ)助收入和其他收入彌補(bǔ)，剛好實(shí)現(xiàn)收支平衡，結(jié)余率為0.92%。隨著藥品零差率政策的深入執(zhí)行，醫(yī)院從藥品上無法獲得超額利潤，而其他捐贈(zèng)收入又不具有可持續(xù)性，如果財(cái)政補(bǔ)償不到位，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營困境。當(dāng)醫(yī)院面臨虧損壓力時(shí)就可能在其他方面謀求利益來支持醫(yī)院的持續(xù)經(jīng)營。比如，新疆貧困縣公立醫(yī)院2012年和2013年醫(yī)療服務(wù)收支結(jié)余率比2011年大幅好轉(zhuǎn)，基本平衡，虧損率僅為4%～6%，而醫(yī)療服務(wù)收入增長的主要原因是檢查收入，從2010年的不到1%上升到2012年的30%（見圖3），這種增加收入的方式，其實(shí)質(zhì)又在變相增加群眾的看病負(fù)擔(dān)。

四、藥品零差率下新疆貧困縣公立醫(yī)院服務(wù)效率分析

（一）服務(wù)能力分析。如表3所示，總體來看，新疆貧困縣公立醫(yī)院這4年的診療人次整體呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，這主要是因?yàn)獒t(yī)院在2010年～2013年間依靠財(cái)政補(bǔ)償和對(duì)口支援，固定資產(chǎn)投資增幅較大，拓寬了醫(yī)院的服務(wù)范圍和可診療的病種，吸引了更多的患者，服務(wù)能力得到提升。表3的數(shù)據(jù)說明：近4年來醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備投資增長較快，至2013年專用設(shè)備金額是2010年設(shè)備金額的近2倍，醫(yī)院相繼購進(jìn)了C型臂、CT等大型設(shè)備，醫(yī)療設(shè)備更加先進(jìn)了，患者數(shù)量也不斷增加，總收入出現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)。此外，新疆貧困縣公立醫(yī)院的平均在職職工數(shù)也在逐年增加，為醫(yī)院更好地滿足患者的需求打下了良好的人力、物力基礎(chǔ)。（表3）

規(guī)模擴(kuò)張雖然帶來了服務(wù)能力的增長，但門急診人次的平均增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于固定資產(chǎn)的平均增幅，一方面可能由于外生因素的影響，以及宣傳不到位所致；另一方面可能是因?yàn)樵摰貐^(qū)作為一個(gè)貧困縣，人力資源投入不足，對(duì)許多疑難雜癥無法治療，會(huì)導(dǎo)致一些患者向大醫(yī)院流動(dòng)，使投入資產(chǎn)運(yùn)作效率不高。從每百元專用設(shè)備帶來的收入來看，近4年每百元專用設(shè)備帶來的收入出現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，但整體水平不高，投入100元的專用設(shè)備帶來的收入也在100元左右，考慮醫(yī)院的設(shè)備折舊和增加的人工成本以后，投入的專用設(shè)備并沒有為醫(yī)院帶來增值收益。從每床位占用專用設(shè)備來看，床位占用專用設(shè)備的比例在2011年達(dá)到最高96.98%，這主要是因?yàn)?011年執(zhí)行藥品零差率后，檢查費(fèi)用大幅上升造成的，而2013年專用設(shè)備占有率僅為30.93%。由此可見，新疆貧困縣公立醫(yī)院專用設(shè)備利用效率不高，可能存在盲目擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。

人力資源是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的根本來源，是醫(yī)院各項(xiàng)物力資源效率提升以及醫(yī)療服務(wù)收入增長的主觀能動(dòng)者。2010～2013年間新疆貧困縣公立醫(yī)院的在職人數(shù)雖然有了一定幅度的增加，但衛(wèi)技人員比例卻逐年下降，具有專業(yè)技能的衛(wèi)技人員平均增加不足10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于固定資產(chǎn)投入的增長，可能導(dǎo)致資產(chǎn)有效利用不足。

（二）服務(wù)效率分析。我們進(jìn)一步通過床位使用率、平均住院床日數(shù)和人均收費(fèi)水平等指標(biāo)對(duì)新疆貧困縣公立醫(yī)院的服務(wù)效率進(jìn)行分析，見表4所示。床位使用率是用來衡量醫(yī)院病床使用效率的常用指標(biāo)，新疆貧困縣公立醫(yī)院的床位使用率4年間略有下降，可能是由于該醫(yī)院4年間實(shí)際開放總床日數(shù)總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，實(shí)際接納能力提升的結(jié)果。醫(yī)院的平均住院床日數(shù)波動(dòng)不大，略有下降，但每人次平均收費(fèi)水平和每床日平均收費(fèi)水平卻呈上升趨勢(shì)。每門急診人次平均收費(fèi)水平2011年最低，主要是因?yàn)?011年執(zhí)行藥品零差率政策后，藥品加成取消惠及群眾，減輕了群眾用藥負(fù)擔(dān)。但2012年以后，每人次平均收費(fèi)水平和每床日平均收費(fèi)水平都有一定幅度的增長，主要是由于醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張后，檢查費(fèi)用上升所致，一方面是為了彌補(bǔ)業(yè)務(wù)收支逆差；另一方面固定資產(chǎn)擴(kuò)張較快，累計(jì)折舊的增加導(dǎo)致醫(yī)療成本增加，醫(yī)院需要通過增加收費(fèi)來彌補(bǔ)這部分成本。因此，從公立醫(yī)院的公益性視角看，新疆貧困縣公立醫(yī)院推行藥品零差率的政策效果差強(qiáng)人意，政策推行的經(jīng)濟(jì)保障和可持續(xù)性堪憂。（表4）

五、研究結(jié)論及對(duì)策建議

（一）研究結(jié)論。新疆貧困縣公立醫(yī)院從2011年開始推行藥品零差率政策后，總收入及業(yè)務(wù)收入呈逐年遞增趨勢(shì)，但業(yè)務(wù)收支差距拉大，業(yè)務(wù)支出成本缺口主要依靠政府財(cái)政予以彌補(bǔ)，還有一部分通過對(duì)口支援的捐贈(zèng)收入得以補(bǔ)充，基本實(shí)現(xiàn)了各年的收支平衡。但由于補(bǔ)償渠道單一，其他收入又具有較強(qiáng)的偶發(fā)性，新疆貧困縣公立醫(yī)院為了提高自身的收入能力，2012年后提高了檢查收入比例，致使患者減輕了藥品負(fù)擔(dān)，卻增加了檢查費(fèi)用，人均診療費(fèi)用總體水平上升，使零差率政策效果難以凸顯，群眾滿意度也沒有明顯提升。

從固定資產(chǎn)投資的角度看，缺乏科學(xué)決策和服務(wù)優(yōu)勢(shì)的目標(biāo)定位，導(dǎo)致新疆貧困縣公立醫(yī)院簡(jiǎn)單盲目擴(kuò)張，規(guī)模增長較快，而人力資源投入又跟不上需求，缺乏高專業(yè)技能的醫(yī)技人才，致使專用設(shè)備使用效率不高，醫(yī)療資源浪費(fèi)較為嚴(yán)重。同時(shí)，醫(yī)院自身造血機(jī)能較弱，成本投入和管理效率低下，會(huì)導(dǎo)致后期零差率政策的推行對(duì)財(cái)政的依賴性更強(qiáng)。

（二）對(duì)策建議

1、建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的結(jié)構(gòu)調(diào)整與財(cái)政補(bǔ)償相結(jié)合的保障機(jī)制。實(shí)行藥品零差率政策后，藥品收入的降低完全依賴財(cái)政補(bǔ)償無疑會(huì)給地方財(cái)政帶來較大的資金壓力，尤其在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，地方財(cái)政更是捉襟見肘。因此，本文建議采取醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做結(jié)構(gòu)調(diào)整與財(cái)政補(bǔ)償結(jié)合的方式進(jìn)行縣級(jí)醫(yī)院的成本彌補(bǔ)，一方面在價(jià)格機(jī)制中要體現(xiàn)人力資本和醫(yī)療專業(yè)技能的價(jià)值；另一方面要完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)大型設(shè)備購置、基礎(chǔ)建設(shè)等項(xiàng)目補(bǔ)助的論證，明確醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等政策性虧損的補(bǔ)助方式和補(bǔ)助水平。

2、完善監(jiān)督管理制度，遏制檢查費(fèi)用過度增長。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的目的有兩個(gè)：一是可以降低成本、控制開支；二是可以激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。首先，要推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療收費(fèi)、合理用藥和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，制止過度醫(yī)療和誘導(dǎo)消費(fèi)；其次，要建立以患者滿意為核心的服務(wù)理念。建立完善的綜合考核機(jī)制，以專業(yè)評(píng)價(jià)、監(jiān)管評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量予以評(píng)價(jià)，建立機(jī)構(gòu)監(jiān)督和民眾監(jiān)督相結(jié)合，對(duì)監(jiān)督結(jié)果進(jìn)行公開透明化。

3、完善配套制度建設(shè)，構(gòu)建基本藥物制度長效發(fā)展機(jī)制。實(shí)施藥品零差率政策后，從表面上看藥品費(fèi)用所占比例確實(shí)大幅度下降，但患者的平均看病成本不降反升，主要是因?yàn)檠a(bǔ)償渠道單一，配套制度不健全，導(dǎo)致醫(yī)院過度醫(yī)療，增加檢查費(fèi)用以彌補(bǔ)業(yè)務(wù)支出成本的增長。因此，一方面要加強(qiáng)對(duì)政府集中招標(biāo)采購的監(jiān)督，增加采購?fù)该鞫群突舅幬镏贫鹊男麄鞴ぷ鳎涣硪环矫嬉M(jìn)一步完善人員管理、激勵(lì)制度、價(jià)格調(diào)整、績(jī)效預(yù)算等一系列配套制度的系統(tǒng)建設(shè)，才能從根本上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行模式，從根本上減輕患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，使公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)得到體現(xiàn)。

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