醫(yī)療知情同意權(quán)的現(xiàn)實困境與解決對策研究

彭玉凌　夏詠梅

摘 要 醫(yī)療知情同意權(quán)是國際上公認(rèn)的病患具有的基本權(quán)利，其建立的倫理基礎(chǔ)源于病患人格權(quán)的尊重、自主選擇權(quán)的行使、醫(yī)務(wù)人員善的道德義務(wù)。但在實際操作中，針對醫(yī)療知情同意權(quán)的排除情形，必須加強法律和制度的完善和健全，才能有效的減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療 知情同意權(quán) 基本權(quán)利

基金項目：本文系四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項資助項目“《精神衛(wèi)生法》實施中的‘知情不同意問題研究”（項目編號：YF14-Q06）的階段性成果。

作者簡介：彭玉凌，成都大學(xué)講師，研究方向：法學(xué)；夏詠梅，成都大學(xué)副教授，研究方向：政治學(xué)。

中圖分類號：D920.4 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-0592（2016）02-064-02

醫(yī)療知情同意權(quán)是指病患有權(quán)知悉自己的病情并可以對醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療防治措施、藥物使用等決定取舍的權(quán)利。其主要目的在于通過強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負(fù)的相關(guān)告知義務(wù)，讓病患在治療中了解自己將面臨的風(fēng)險、可能付出的代價或可能取得的收益等等，并在此基礎(chǔ)上自由的作出判斷和選擇，改變病患相對弱勢地位，從而更好的維護病患切身利益。它是醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的一項基本原則，但是，在實際的醫(yī)療活動中，因為知情同意問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛比比皆是，如何減少此類矛盾的激化，保護醫(yī)患雙方的權(quán)益，我們必須進一步梳理醫(yī)療知情同意權(quán)建立的基礎(chǔ)、排除的情形，才可能有效的施行。

一、醫(yī)療知情同意權(quán)的倫理基礎(chǔ)

“知情同意”概念最早由德國首相俾斯麥提出，而在紐倫堡審判中針對納粹非人道的人體試驗而作為法律概念運用。其后，世界醫(yī)學(xué)聯(lián)合會作為基本原則予以采納，隨之，此項權(quán)利得到諸多國家的普遍認(rèn)同和采用。而在我國，《憲法》第33條、38條中明文規(guī)定公民人格尊嚴(yán)的神圣不可侵犯，并強調(diào)國家對于人權(quán)的尊重和保護。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條、《侵權(quán)責(zé)任法》第55條也都明確病患本人及其家屬的知情與同意的權(quán)利。

如果說“尊重”和“自主”是知情同意的倫理底線，那么，“行善”則是知情同意的倫理基礎(chǔ)。醫(yī)療知情同意權(quán)由知情權(quán)和同意權(quán)兩個緊密相連、不可分割的部分構(gòu)成，知情權(quán)是同意權(quán)的前提和基礎(chǔ)，同意權(quán)又是知情權(quán)的目的和價值體現(xiàn)。知情同意是一個平等的、相互的、持續(xù)性的溝通和交流過程，醫(yī)務(wù)人員就病情、診治方式、風(fēng)險、與病情治療相關(guān)的問題等征詢病患及其家屬的意見，而對方可以就此提出他們關(guān)心的種種問題。這一過程，旨在消除病患及其家屬的各種顧慮，減弱雙方的防備心理，不僅最大程度的制定適合病患、并能為其和家屬所能接受的治療方案，也可以最大程度的使醫(yī)務(wù)人員更好的行使其職責(zé)，使病患的生命健康權(quán)利最大的保全。

醫(yī)療領(lǐng)域中的“知情同意”總是在病患享受了知情權(quán)后才做出同意與否的決定，其過程似乎很符合“程序正義”原則。但僅僅“程序正義”了，是不是就能達到“實質(zhì)正義”呢？不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療實踐中的“知情同意”制度往往只體現(xiàn)在同意書上的一個形式化的簽名，甚至成為醫(yī)療方推卸責(zé)任的借口。其原因在于醫(yī)患溝通的過程中，雙方的知識、信息、地位都是不對稱的，醫(yī)務(wù)人員一方始終處于主導(dǎo)方。可見，要想權(quán)利正義實現(xiàn)，程序和實質(zhì)的正義必須并進。

知情同意權(quán)利的設(shè)定，是基于經(jīng)濟學(xué)上“理性人”的假設(shè)，即病患及其家屬的行為是理性的，可以實現(xiàn)其利益的最大化。但是，在現(xiàn)實的生活實踐中，由于病患及其家屬的文化程度、價值觀念、宗教信仰等等因素的影響，其作出的判斷與決定，也許并不利于病患的個人利益保存，甚至還會危害到公眾和社會的利益。一旦面臨此種境地，對于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任就更加重大，超越知情同意的特殊干涉權(quán)利就愈加突顯。

二、醫(yī)療知情同意權(quán)的排除情形

（一）特別情況的處置

一般認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員的治療行為必須得到病患的同意，而違反病患的真實意思進行的專斷治療行為是不被允許的，甚至是違法的。但我們不能保證病患及其家屬的意思表示都是正確的、理性的，如果病患及其親屬的決定并不利于治療的時候，就面臨了兩難的局面。2007年轟動一時的“李麗云事件”（懷孕9個月的李麗云在丈夫肖志軍陪同下到北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)就醫(yī)，院方針對病情作出讓李麗云入院治療并立即進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的決定，但因肖志軍拒絕在手術(shù)同意書上簽字，手術(shù)未能進行，當(dāng)晚，李麗云和腹中的孩子雙雙身亡）就是證明。追根溯源，疾病的診斷與治療是要以非常強的專業(yè)性、責(zé)任感作為基礎(chǔ)的，如果面臨處于生命旦夕之間的病患，搶救的機會不能有絲毫的拖延的情況下，醫(yī)務(wù)人員到底是應(yīng)該堅持自己的專業(yè)判斷還是一切以知情同意原則為前提呢？所以，筆者認(rèn)為，在緊急情況下醫(yī)療方實施的專斷治療，在法理上應(yīng)該屬于緊急避險情況，只要是以治療為目的而實施的，實質(zhì)上對患者的生命健康是有益的，采用的是醫(yī)學(xué)上適當(dāng)?shù)氖侄魏头椒ǎ貏e是產(chǎn)生了良好的治療效果時，應(yīng)當(dāng)排除行為的違法性。

（二）特殊病患的處理

在實際生活中，有些病患并不愿意接受治療，而他們的決定有可能危及其他公眾的安全，甚至可能違反公序良俗。面對此種情形，如果只是一味的強調(diào)尊重醫(yī)患個體的知情同意權(quán)，就會造成社會利益的極大損害，對此，應(yīng)該變通處理。例如，對于一些嚴(yán)重危及公眾生命健康安全的傳染病患者可以由醫(yī)療機構(gòu)實行強制治療，也就是說即使病患本人及其親屬不同意治療，醫(yī)療機構(gòu)也要強行收治，這也是一種專斷的治療，只不過這種治療是根據(jù)《傳染病防治法》等法律的授權(quán)實施的，與普通的專斷治療有所不同。但是，《精神衛(wèi)生法》的相關(guān)規(guī)定卻是多次強調(diào)知情同意權(quán)是對于危害自己、公眾人身安全的精神障礙患者實行收治的前提條件。實際生活中，確也存在因為家屬反對收治，而造成“武瘋子”傷人的惡性事件，例如2015年陜西“王蛟龍事件”（王蛟龍在一天之內(nèi)先后當(dāng)街毆打一名57歲婦女和一名2歲男童，造成兩人髕骨骨折、顱骨骨折，后被路人制服。經(jīng)查，王蛟龍屬于有嚴(yán)重暴力傾向的重癥精神病患者，但其家人選擇“在家調(diào)理”）。經(jīng)濟條件的窘迫、親人感情的淡漠等諸多原因，造成這種特殊病患的監(jiān)管幾成真空，實在值得我們沉思。

（三）特定環(huán)境的處分

緊急專斷治療權(quán)是指在緊急情況下醫(yī)療機構(gòu)可以不經(jīng)病患及其親屬同意而實施的專斷治療的行為，它是與知情同意權(quán)相對立存在的概念。緊急專斷治療權(quán)的前提是“緊急情形”，而對此有學(xué)者提出四大要件：其一，病患已經(jīng)喪失意識或者無法做出同意與否的意思表示；其二，病患親屬或者代理人查找不到或者無法獲得其意見；其三，病患的病情嚴(yán)重必須馬上進行緊急搶救，否則會造成其嚴(yán)重的身體傷害甚至死亡；其四，病患如有意識，會可能作出同意醫(yī)務(wù)人員治療的決定。可見，知情同意的無法獲知性、病情的嚴(yán)重性、救治的緊迫性、承諾推定就是“緊急情形”的注解。例如，2015年天津濱海新區(qū)塘沽開發(fā)區(qū)的重大爆炸，事件發(fā)生后大量意識不清、身負(fù)重傷的人員被送往醫(yī)院，身份無法判定、家屬無法聯(lián)系，此時要取得病患及其家屬對于治療方案的同意已無可能，醫(yī)院只有本著符合病患最佳利益的原則采取救治。此種情形是被作為醫(yī)療知情同意原則的特殊情況存在，《侵權(quán)責(zé)任法》第56條 和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條 對于此種情形都有著明確的處置規(guī)定。

三、醫(yī)療知情同意權(quán)的完善路徑

（一）進一步增進醫(yī)患雙方信任感

醫(yī)患關(guān)系的實質(zhì)應(yīng)該是“利益共同體”，因為雙方不僅有著“戰(zhàn)勝病魔、早日康復(fù)”的共同目標(biāo)，而且這個目標(biāo)需要醫(yī)患雙方相互信任、積極配合。醫(yī)患之間建立彼此信任的關(guān)系，彼此可以交流與溝通，首先，醫(yī)務(wù)人員必須不以本人的價值取向評判病患的價值觀和生活態(tài)度，尊重他們的人格、信仰和文化；其次，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該很好的履行告知的義務(wù)，不以專業(yè)知識功利性的引導(dǎo)病患作出不利于自身的決定；再次，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該采用病患及其家屬能夠理解的知識和方式進行告知，充分的溝通。知情是理性判斷、自主決定的前提和基礎(chǔ)，通過充分、客觀、自主、有利的溝通，病患與醫(yī)務(wù)人員的信任感會進一步加深，這對于病患的治療是必要和有效的。

（二）建立權(quán)利不當(dāng)行使追責(zé)機制

如果病患的家屬或代理人無法盡責(zé)，誰來維護病患的權(quán)益呢？我國法律對于病患拒絕治療造成他人損害、家屬因拒絕緊急救治造成病患損害的情況并無法律規(guī)定，也不會追究責(zé)任。在美國確立了在判斷患者的拒絕治療權(quán)是否濫用時所應(yīng)考量的利益因素包括——對生命的維護、自殺的防止、對無辜第三方利益的保護、醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理尊嚴(yán)的保持。為了防止由于家屬的無知而作出的非理性決定，或由于與病患利益沖突而作出的錯誤決定，首先，應(yīng)取消病患家屬或代理人享有緊急情況下的拒絕治療的權(quán)利，其次，如果病患拒絕治療造成他人損害、家屬因拒絕緊急救治造成病患損害應(yīng)該追究相關(guān)責(zé)任人的侵權(quán)責(zé)任。美國針對病患知情同意代理實現(xiàn)中出現(xiàn)的問題，專門設(shè)立投訴、調(diào)查、處理機構(gòu)，我們可以借鑒。

（三）界定“知情同意”例外情形

緊急情況下的專斷治療權(quán)是“知情同意”的例外情形，但我國的相關(guān)法律對于“緊急情況”、“特殊情況”、“急危患者”等規(guī)定，卻過于抽象和模糊，這樣不僅容易引起醫(yī)患雙方對情況判斷、治療方法、救治措施認(rèn)識上的歧義，而且為由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛埋下隱患。所以，對于“緊急”、“特殊”、“危重”等名詞應(yīng)該進行具體描述，對于“知情同意”例外情形的特征也應(yīng)該詳盡。所以，可以在相關(guān)法律中設(shè)立專章明確規(guī)定醫(yī)療知情同意的例外情形，讓醫(yī)生緊急專斷權(quán)行使更加明確嚴(yán)謹(jǐn)。但也許由于法律條文行文的限制，用一一列舉的方法規(guī)定并不現(xiàn)實，所以，也可以由衛(wèi)生行政部門組織專家制定關(guān)于緊急情況下醫(yī)療行為的診療規(guī)范。

（四）架構(gòu)“專斷治療”審核機制

根據(jù)法律規(guī)定，緊急情況下如果不能取得病患或其家屬同意的醫(yī)療行為，可以在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)后施行。但是由醫(yī)院自己決定自己的行為，并不能產(chǎn)生足夠的權(quán)威性，其可信度也讓人懷疑。而且，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人雖然是該醫(yī)院的技術(shù)權(quán)威，但并不代表他們通曉所有的診療科目，隔行如隔山，故其決定也未必準(zhǔn)確而合理。筆者認(rèn)為，醫(yī)院可以就此成立專門委員會，專項負(fù)責(zé)對于緊急情況的判定及救治方案的審定，這個委員會必須匯集本醫(yī)院各科室的技術(shù)權(quán)威，一旦遇到此類病患，應(yīng)立即召集專家委員“會診”；另外，可以以司法審查為補充和救濟，如果病患對專門委員會的決定有異議，可以向法院提起訴訟，此舉亦可監(jiān)督專門委員會。

（五）完善醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險救助途徑

醫(yī)療機構(gòu)對緊急情況下的病患進行救治可能面臨醫(yī)療、經(jīng)濟、法律等多重風(fēng)險，因為醫(yī)療機構(gòu)的緊急救治可能并不達到預(yù)想的救治目的，甚至由于違背知情同意而導(dǎo)致惹上官司，又或者因為救治者經(jīng)濟情況而造成醫(yī)療欠費。如果諸多風(fēng)險完全由醫(yī)療機構(gòu)來承擔(dān)，緊急醫(yī)療行為的實施將會受到嚴(yán)重阻礙，最終造成病患生命健康權(quán)的虧損。所以，首先，通過國家對醫(yī)院設(shè)立專項的財政補貼機制、地方和社會成立緊急救治基金、緊急醫(yī)療進行專門保險等等方法以減少醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟風(fēng)險；其次，加強法院的司法救濟，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員將救死扶傷作為第一使命時，更不能以犧牲其利益來息事寧人，長此以往，醫(yī)療機構(gòu)明哲保身，最終受害的是整個社會的公眾。

注釋：

《侵權(quán)責(zé)任法》第56條：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條：“無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。”

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