我國醫療體制改革問題及對策研究

摘 要 醫療體制改革與人民群眾利益和社會經濟發展都有著重要聯系。目前我國醫療體制改革取得了一定的成果，但還存在著醫療保障體系不健全、醫療資源配置不合理、初級醫療和轉診制度的不完善、藥品生產流通領域的無序、看病難看病貴、政府職能未能合理發揮等問題，本文通過對我國醫改歷史的梳理和問題的分析，針對性地提出了扎實推進醫保體系建設、完善醫療雙向轉診制度、明確政府的職責、完善藥品市場等一系列相應措施，為促進新醫改提供了一定的理論基礎。

關鍵詞 醫療體制 市場失靈 政府職能 醫療保障

作者簡介：楊中行，武漢大學政治與公共管理學院2013級在讀本科生，研究方向：行政管理。

中圖分類號：D63 文獻標識碼：A 文章編號：1009-0592（2016）02-145-02

一、我國醫療體制改革的現狀及歷史進程

醫療體制是現代國家治理體系成熟的標志，是社會保障制度的重要組成部分，與人民群眾利益和社會經濟發展息息相關。縱觀全球醫改，大致可分為政府與市場兩大路徑，分別以英國依靠政府主導的醫療福利保障制度和美國依靠市場機制解決醫療服務問題為代表。我國近些年來醫療衛生事業獲得了長足發展，但醫療改革一直未能取得理想的結果，仍存在著看病難、看病貴、醫療資源分配不均等一系列問題，這一直牽動著政府的神經。我國政府一直著力于推進醫療體制改革，提高人民的健康水平。我國的醫療體制改革可以分為四個階段：

（一）醫改的開端（1985-1992）

20世紀70年代末期，我國醫療體制仍屬于計劃經濟，國家財政因為公費醫療費用不斷攀升而困窘拮據。時任衛生部部長提出要運用經濟手段管理衛生事業的主張。1985年，衛生部在發布的《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》中提出：簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好。這一文件的出臺標志著我國醫療體制改革的開端，這次醫療體制改革基本復制了國企的做法，簡政放權，強化經濟手段，取得了不錯的成效。

（二）市場化改革的興起（1992-2000）

1992年國務院下發了《關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，提出醫院要在“以工助醫”、“以副補主”等方面取得新成績。這在促進醫院收入增長的同時造成了公益性的受損，引起了社會的廣泛討論。1998年，朱镕基在九屆全國人大也提出要進行醫療制度改革。隨后在12 月 14 日，國務院頒發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，正式開啟了市場化改革的浪潮，決定主要確定了低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合的改革思路，詳細地解釋了改革的任務原則、主要政策以及配套要求。

（三）產權改革（2000-2005）

2000年國務院公布了《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，意見指出將醫療機構分為營利性和非營利性，采取不同的管理政策和財稅價格政策。2002年國務院要求同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療機構和藥品生產流通體制三項改革。2003年政府應對非典時的不足，使更多人支持醫院的產權改革，醫院更加市場化。當時政策法規司司長吳明江提出政府只舉辦部分的公立醫院，被視作產權改革的旗幟。

（四）新醫改（2005至今）

2005年6月，《中青報》引文闡述了“市場化非醫改方向”的觀點。7月又刊登了國務院的醫改研究報告，該報告認為我國醫改是不成功的，醫療的市場化導致了看病難、看病貴等一系列問題，同年9月聯合國發布的《2005 年人類發展報告》中也指出中國醫療并沒有給予農民等弱勢群體充分的幫助。2006年，國家醫改協調小組成立，新的醫改正式開始。此后十年，我國都在不斷深化醫藥衛生體制改革，出臺了一系列措施解決醫改難題。

二、我國醫改存在的問題及原因分析

（一）醫療保障體系不健全

我國目前醫療保障體系取得了不錯的進展，確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度模式以及新型農村合作醫療。但是醫保體系還不夠健全，存在著如下問題：第一，保障待遇差距較大。城鄉、區域之間的醫療保障水平不均，城鎮居民醫保和新農合待遇明顯低于城鎮職工醫保，中西部地區與東部沿海地區待遇差距較大，醫保的公平性有所缺失。而且醫療保障的范圍仍過于狹窄，通常只能進行住院報銷，普通疾病和多發病的醫療費用報銷還有待進一步推進。第二，醫療保障可持續性不足。部分偏遠地區管理手段落后，醫療信息化建設不足，醫療保障的配套服務能力有待改進，相關辦事機構存在著人員編制和經費不足的問題。第三，醫療保障適應流動性不足。異地就醫問題普遍存在，特別是部分異地安置老人反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用。而且城市鄉村的基本醫療保險不屬于同一部門，當患者因為種種原因就醫地點在城鄉等不同區域進行轉換時，醫保對接的手續過于繁瑣。

（二）醫療資源配置不合理

我國醫療衛生資源配置不均衡、不公平的現象尤為突出。城鄉醫療資源的配置明顯不均，農村基層醫療機構的醫務人員整體素質偏低，醫療技術水平和服務能力有限。此外國家在醫療衛生經費的投入不足，沒有及時地建立起有效的籌資機制，醫療衛生服務費用大部分由居民承擔。

（三）初級醫療和轉診制度不完善

西方大多數國家的醫療服務進行了分級。沒有初級全科醫生的轉診，非急診病人一般接觸不到二級三級醫療的。但是我國并沒有完善的初級醫療服務機構，使得只需要進行簡單護理治療的病人都奔向大型醫院，導致醫院壓力劇增不堪重負，社區初級醫療資源卻白白浪費。此外，國外社區服務中心與醫院間有完善的轉診制度，但我國往往都是社區中心上轉到醫院，很少有醫院向下轉診。這是由于我國醫療資源配置不均導致的，社區衛生中心缺乏人才，加上社區醫療還未完全納入醫療保險報銷，患者根據治療的保險性和經濟性考慮，寧愿選擇較遠的大醫院。同時部分醫院由于經濟利益關系對下轉制度的實施拖沓，我國的雙向轉診制度沒有妥善建立。

（四）藥品生產流通領域無序

我國藥品企業數量多，分散經營，規模化集約化不足，整個藥品生產流通領域的混亂使得某些不法分子有機可乘，制造假藥、違規生產的現象頻頻發生。同時我國現行藥品定價辦法允許新藥可以高于成本定價，部分企業把舊藥品改造成新藥獲得高價，使得替代藥品泛濫。還有的企業為了利益造假虛報成本，造成藥價久高不下。

（五）看病難看病貴的難題

看病難看病貴一直是我國醫療體制存在的重要問題。看病難主要是由于醫療資源、基礎設施在城鄉之間分布不均衡，在地區之間也存在著很大的差異，城市和東部地區占有明顯優勢。看病貴主要由于醫療衛生費用個人負擔比例過高，再加上藥價虛高，醫院開高價藥、高價檢查的現象比比皆是。

（六）政府職能未能合理發揮

醫療衛生領域政府的自身定位不足，政府的職責權限和醫院的權利義務并沒有完全劃清，政府有時試圖以行政手段代替市場的資源配置，過多地干預了醫療衛生領域的經營活動，但在對醫療服務市場的宏觀調控上顯得不足。此外政府對醫療衛生行業缺乏行之有效的監管，監管的不足使得醫療衛生市場上魚龍混雜，侵害了人民利益。

三、我國醫療體制改革的對策與建議

（一）扎實推進醫保體系建設

提高基本醫療保障水平，逐步提高居民醫保和新農合籌資標準，同時縮小城鄉居民醫療保障水平的差距，完善城鄉醫療救助制度，有效使用救助資金，簡化審批發放程序。充分發揮基本醫保的基礎性作用，盡快研究制定大病保障目錄清單，提高大病保障的報銷標準，并加大對偏遠貧困地區城鄉居民大病保障力度，提高補助標準，從根本上解決因病返貧問題。此外進一步推進基本醫療保障信息化建設，逐步實現基本醫療保障經辦機構與定點醫療機構直接結算。

（二）完善初級醫療體系和轉診制度

建立健全科學合理的疾病防治秩序與分級診療規范，使三級醫院集中診治疑難重癥疾病，加強基層的慢病防治功能，大力發展社區衛生服務，完善雙向轉診制度，實現社區醫院同大醫院協調互動，形成社區和醫院密切聯系、分級醫療、雙向轉診的新型衛生服務體系。同時加大對社區醫療的投入，提供優秀的設施和人才。同時從經濟驅動的因素來看，需要加快把社區醫療納入到整個的醫療保險制度中來。

（三）健全藥品供應保障機制

完善藥品供應保障機制，更好保障群眾用藥需求。鞏固完善基本藥物制度，實現基本藥物醫療機構全覆蓋。完善藥品“三統一”管理機制，促進醫保體系參與藥品價格談判，建立健全藥品和醫用耗材采購新機制，穩步實現醫藥產品定價機制的合理化。強化醫療機構藥事管理和用藥指導，促進基本藥物優先使用和臨床合理用藥。推進專項督查隊伍建設，實行藥品供應、使用全程監管，建立一個高效便民、規范有序的藥品流通新秩序。

（四）強化醫療衛生服務體系建設

國家要強化整個醫療體系的建設，構筑多層次、全方面的醫療服務網。在省市級加強對三級綜合醫院數量質量的監管，強化中心城市的醫療建設和水平，提高其治療疑難雜癥的能力，發揮中心城市的區域輻射作用。在縣級及其以下的區域，要加大軟硬件的投入，吸引優質人才并加大對基層醫療設備建設，使得其自身可以解決區域內所發生的常見病和多發病，由上到下多層級滿足群眾需求。

（五）明確政府的職責

首先，政府要在醫療保障方面強化自身的職責，要完善公共財政體制，增加對醫療事業的經費投入。調整財政支出結構，加大對醫療領域的投入，建立穩定的財政經費保障增長機制；優化醫療衛生投入結構，落實醫療保障的補助經費。此外在法治方面，要加強法制建設，規范醫生和醫院的行醫行為，同時也要充分保護醫生和醫療機構的合法權益。在監管方面，要完善醫藥市場監管體系，運用法律、行政、經濟、道德素質等綜合手段推進藥品安全信用體系建設，打擊藥物虛高造假，對醫藥市場秩序進行有效治理。其次，政府應將更多的精力投入到監管和服務當中。

四、結語

醫療體制改革走過了幾十年的風風雨雨，市場和政府兩方一直在搶奪著主導權。醫療衛生領域關系著國計民生，當然離不開政府的把控；同時醫療衛生領域又存在著大量的政府失靈的現象，使得市場化的需求日益增長。筆者認為市場和政府都是深化推進醫療體制改革的助力器，我們要學會揚長避短，把市場和政府兩種手段有機結合。政府在醫療領域要做的恰到好處，不能越位也不能缺位，要把自身最為擅長的監管和規劃領域做好，其他方面交給更為出色的市場手段來調節，兩者合力穩步推進醫療衛生領域的可持續發展。

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