980 nm二極管激光與等離子經尿道前列腺剜除術治療良性前列腺增生的應用比較

褚　健，鄧曉俊，郎根強，章益峰，莊劍秋，曹建偉，陳元貴，黃　鋼，張　炯，儲傳敏

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·論著·

980 nm二極管激光與等離子經尿道前列腺剜除術治療良性前列腺增生的應用比較

褚健1，鄧曉俊2，郎根強1，章益峰1，莊劍秋1，曹建偉1，陳元貴1，黃鋼1，張炯1，儲傳敏1

目的比較980 nm二極管激光與等離子在經尿道前列腺剜除術治療良性前列腺增生中的安全性、有效性及術后隨訪結果。方法將64例良性前列腺增生的患者隨機分為兩組，分別采用980 nm二極管激光(激光組)或等離子(等離子組)經尿道前列腺剜除術，比較兩組患者年齡、前列腺大小、手術時間、術中出血量以及術前術后、電解質變化情況、前列腺癥狀評分、最大尿流率、殘余尿量等。結果兩組患者年齡、前列腺大小、術前前列腺癥狀評分、最大尿流率、殘余尿量等指標差異無統計學意義(P>0.05)。激光組手術時間(68±15.4)min，術后血紅蛋白下降(4.8±1.0)g/L，患者術后平均留置導尿時間3.1 d。等離子組手術時間(81.2±16.9)min，術后血紅蛋白下降(8.6±1.8)g/L，患者術后平均留置導尿時間5.6 d。兩組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，表明激光組均優于等離子組。兩組患者術前術后電解質Na+下降無統計學意義(P>0.05)。與術前相比，兩組術后第1、6個月前列腺癥狀評分、最大尿流率、殘余尿量等指標差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者均順利完成手術，無輸血事件及電切綜合征發生。結論980 nm二極管激光與等離子經尿道前列腺剜除術治療良性前列腺增生，均安全有效，但980 nm二極管激光血紅蛋白下降更少，手術時間和留置導尿管時間更短。

前列腺增生；經尿道前列腺電切術；激光；等離子

良性前列腺增生(BPH)是一種良性進展性疾病，可導致膀胱出口梗阻，影響患者排尿功能及生活質量，部分癥狀嚴重患者最終需選擇外科手術治療，而臨床上手術方式有多種。伴隨著對前列腺的解剖結構、發病機制的進一步了解，微創技術的完善及患者對手術期望值高，臨床上選擇何種手術方式因人而異。本研究通過對2014年1月-2015年3月對經尿道980 nm二極管激光與等離子經尿道前列腺剜除術治療良性前列腺增生后的療效及優缺點進行了比較，為選擇手術方式提供了臨床依據。現報告如下。

1　對象與方法

1.1對象本組患者，均伴有下尿路癥狀(low urinary tract symptom， LUTS)并接受過口服藥物治療，癥狀改善不明顯而要求手術治療。980 nm二極管激光(激光組)32例，年齡59～86(71.2±9.8)歲，其中9例患者出現一次尿潴留，2例合并膀胱結石，前列腺體積(55.5±13.6)g，術前最大尿流率(Qmax)(6.8 ±3.4)mL/s，殘余尿(PVR)(116±38.9)mL。等離子(等離子組)32例，年齡61～87(72.6±10.3)歲，其中11例患者出現一次尿潴留，5例合并膀胱結石，前列腺體積(58.1±14.2)g，術前最大尿流(6.5 ±3.1)mL/s，殘余尿(122±36.4)mL。所有患者術前均行尿流動力學檢查及心肺功能測定等，并排除前列腺癌。術前1 d對激光組或等離子組采用隨機分組，術前簽訂知情同意書及通過本院醫學倫理委員會審核批準和備案。

表1　兩組患者術前一般資料比較±s)

1.2手術方法所有患者均采用硬膜外麻醉，手術由同一醫師完成，對于合并膀胱結石的患者，先采用鈥激光碎石，再進行切除前列腺。器械使用德國WOLF公司F24.5 30°連續沖洗高清電切鏡，沖洗液為0.9%氯化鈉注射液。

激光組采用西班牙INTERmedic公司提供的MULTIDIODETMSURGICAL Urology SST 200醫用激光手術治療系統，激光波長980 nm，切割功率120 W，通過550 μm剜除光纖傳輸能量，采用連續模式。將WOLF F24.5電切鏡直視下置入尿道前列腺部，置入激光光纖，于膀胱頸口5點、7點處開始縱行汽化切割，遠端達精阜，深度達前列腺外科被膜，將兩切口于精阜平面連接，沿前列腺外科被膜平面逆行切除前列腺組織，達膀胱頸水平，使前列腺腺體與膀胱頸部存有少許連接。同法將兩側葉前列腺組織分別剜除游離至膀胱頸水平，并均留有一“蒂”與膀胱頸相連。取等離子電切鏡G4檔輸出功率將幾近游離的前列腺移行區組織逐步切成細碎組織塊，以Ellic將切碎的前列腺組織徹底吸出，止血，留置22 F Foley’s尿管并行生理鹽水膀胱持續沖洗。術中全程采用生理鹽水作為灌注液。術后尿色轉淡紅時拔除導尿管。

等離子組：采用德國KLS MARTIN公司提供的高頻能量發生器(HFG)，調試模式(混切G4檔、電凝180 W)。步驟：①增生腺體逆行剝離：以精阜為標志，于5～7點處以點切結合電切袢逆推方式找到增生腺體與外科包膜的間隙，用電切袢聯合電切鏡鞘將中葉及一側葉腺體組織沿包膜向膀胱頸方向逆行剝離。用電切袢電凝剝離面血管，并切斷纖維粘連帶。將腺體剝離至近膀胱頸環形纖維處停止剝離，以免腺體完全脫入膀胱內。②腺體組織的切除：已被逆行剝離的腺體，僅在5點和7點處有少許組織和膀胱頸部相連，血供已斷，周圍標志清晰，可快速將腺體切碎。對于較大的腺體，可切除一側葉后再剝離另一側葉。③電凝止血：在關閉沖洗液的情況下，徹底電凝出血點，使用Ellic吸出組織碎塊，留置22 F導尿管，生理鹽水持續膀胱沖洗。術后尿色轉淡紅時拔除導尿管。

1.3計量指標手術時間、術前術后血紅蛋白值、電解質變化，記錄膀胱沖洗時間及拔除導尿管時間。對出院患者進行第1、6個月門診隨訪，隨訪內容包括最大尿流率、殘余尿量及國際前列腺癥狀評分(IPSS)。

1.4統計學處理采用 SPSS 16.0 統計軟件包，對手術前、后同組內的計量指標(IPSS、 Qmax、PVR、電解質及血紅蛋白降低值等)采用 Friedman’s test 法統計，并發癥發生情況采用2-tailed Chi-Square test 法進行統計。P<0.05 為差異有統計學意義。

表2　兩組患者圍術期各指標比較

表3　兩組患者術后隨訪各指標比較

2　結　果

2.1兩組患者術前一般資料比較兩組患者年齡、前列腺體積、Qmax、PVR及IPSS差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者圍術期各指標比較激光組手術時間(68±15.4)min，術后血紅蛋白下降(4.8±1.0)g/L，術后留置導尿時間(3.1±0.4)d，膀胱沖洗時間(1.08±0.4)d。等離子組手術時間(81.2±16.9)min，術后血紅蛋白下降(8.6±1.8)g/L，術后留置導尿時間(4.6±0.3)d，膀胱沖洗時間(1.26±0.5)d兩組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者術前術后電解質Na+下降無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者術后隨訪各指標比較兩組患者術后第1個月LUTS指標較術前改善明顯，術后第6個月兩組Qmax、PVR、IPSS分別為(18.3±5.4)、(16.3±6.5)、(13.1±2.1)和(15.4±4.7)、(21.6±7.1)、(14.8±3.3)，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

兩組術后隨訪6個月，均無尿潴留、尿道狹窄及繼發出血等不良事件發生。

3　討　論

3.1前列腺增生微創治療方法隨著年齡的增長，前列腺逐漸增大，部分患者最終因BPH所致的下尿路癥狀使生活質量明顯下降，逐漸轉為外科手術治療。目前主要的外科手術治療方式有開放性前列腺摘除術、經尿道前列腺切開術、經尿道前列腺電切術、經尿道等離子電切術及經尿道激光前列腺剜除術等。由于開放手術創傷大及恢復慢等缺點，現已被經尿道前列腺電切術取代，并一直視為治療BPH的“金標準”。但由于電切過程中，伴隨著手術時間延長，吸收液體過多可能發生稀釋性低鈉血癥——電切綜合征，對于體積較大的前列腺不適合，同時術后可能發生尿失禁、尿道狹窄及膀胱頸攣縮等并發癥。伴隨著設備更新及技術的改進，逐漸開展了等離子雙極電切系統，該系統采用生理鹽水為沖洗液，操作方式與傳統電切類似，但術中出血及電切綜合征明顯減少。為進一步提高療效，激光已逐步在外科臨床應用和發展，目前鈥激光、綠激光、銩激光及980 nm二極管激光等已用于經尿道前列腺切除術中，并得到良好的臨床效果[5-7]。

3.2經尿道等離子手術機制經尿道等離子前列腺電切術(TUPKP)是1998年Gyrus公司在英國生產，2000年正式應用于臨床。該等離子由工作電極和回路電極組成，通電流時兩個電極形成一個電流回路，并將電極四周導電介質電離成等離子束，切割前列腺時該等離子束能破壞前列腺組織結構，達到切除前列腺的目的。該術式為低溫切割，穿透損傷小，術后創口愈合快；并由于術中無需電極板，能減輕閉孔神經反射，防止損傷膀胱及神經；低溫環境能減少周圍組織熱損傷，降低尿道狹窄和尿道括約肌損傷的風險；另外，所用沖洗介質為生理鹽水，能在一定程度上延長手術時間，減少電切綜合征發生，拓寬了手術適應證。本組研究表明，采用TUPKP，手術時間(81.2±16.9)min，術后血紅蛋白下降(8.6±1.8)g/L，患者術后平均留置導尿時間5.6 d，術后隨訪6個月，均無尿潴留、尿道狹窄及繼發出血等不良事件發生。術后1個月及6個月與術前相比，IPSS評分、PVR及Qmax等各方面均得到較好的改善。

3.3經尿道二極管激光前列腺剜除術特點經尿道980 nm二極管激光前列腺剜除術[10-11]，目前在前列腺切除術中尚處于起步階段。980 nm二極管激光又稱半導體激光，通過半導體產生波長為980 nm的激光，此波長為血紅素和水的結合點，所以有最佳的止血效果和完美的切割功能，理論上980 nm的波長既吸收水又吸收血紅素，換而言之就是強烈吸收沖洗液和血紅素的混合液，所以止血效果最優，是治療BPH最佳的波長。組織穿透能力為4.18 mm[12]，在150 W連續模式下凝固層小于1 mm，在150 W脈沖模式下凝固層只有0.2～0.4 mm。

本組采用980 nm二極管激光功率最大120 W，可升級至150 W。氣化、切割可達到2～3 g/min，是其他激光的5～10倍。能連續及脈沖兩種出光方式隨意切換，拓寬手術適應證范圍。凝血最高功率100 W，剜除手術中止血點到即止。本組32例患者采用經尿道980 nm二極管激光前列腺剜除術的研究表明，手術時間(68±15.4)min，術后血紅蛋白下降(4.8±1.0)g/L，與TUPKP同樣未發生電切綜合征及出血等不良事件，其術后留置導尿時間(3.1±0.4)d。

3.4經尿道二極管激光較等離子前列腺剜除術優勢本研究中，我們比較了等離子與及980 nm二極管激光在經尿道前列腺剜除術中安全性及有效性，并進行為期6個月的術后隨訪觀察。兩組手術時間比較差異性有統計學意義，但相差不大，且由于術中切割速度難免統一化，因此缺乏足夠的臨床意義。兩組在術后血紅蛋白下降的比較中，980 nm二極管激光組較等離子組少(P<0.05)，980 nm二極管激光在止血方面稍優于等離子組，都屬于止血效果較好的手術方式。從安全性分析，兩組入選患者均未出現電切綜合征，兩組患者術前術后電解質Na+下降無統計學意義(P>0.05)。這要求術者對前列腺局部解剖層面判斷準確，主動規避損傷前列腺外科包膜引起灌注液外滲。從有效性上講，兩組術后1個月和6個月復查相關指標，兩組Qmax、PVR、IPSS分別為(18.3±5.4)、(16.3±6.5)、(13.1±2.1)和(15.4±4.7)、(21.6±7.1)、(14.8±3.3)，LUTS指標較術前改善明顯，兩組比較有統計學意義(P<0.05)，表明980 nm二極管激光組較等離子組術后癥狀改善更優。

[1]Ustinov DV, Kholtobin DP, Kul'chavenia EV, et al. The use of laser vaporization for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urologiia, 2013，(4): 74-76, 78-79.

[3]Reich O,Corvin S, Oberneder R,et al.In vitro comparison of transurethral vaporization of the prostate (TUVP),resection of the prostate(TURP),and vaporization resection of the prostate(TUVRP) .Urol Res, 2002, 30 (1):15-20.

[4]Bach T, Muschter R, Sroka R,et al. Laser treatment of benign prostatic obstruction: basics and physical differences.Eur Urol,2012,61(2): 317-325.

[5]Benejam-Gual JM, Sanz-Granda A, Budía A,et al.Multicenter study on costs associated with two surgical procedures: GreenLight XPS 180 W versus the Gold standard transurethral resection of the prostate.Actas Urol Esp,2014,38(6):373-377.

[6]Gu X,Vricella GJ,Spaliviero M,et al.Does size really matter?The impact of prostate volume on the efficacy and safety of GreenLight HPSTMlaser photoselective vaporization of the prostate. J Endourol, 2012, 26(5): 525-530.

[7]Sun N, Fu Y, Tian T, et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral resection of the prostate: a randomized clinical trial. Int Urol Nephrol, 2014, 46(7): 1277-1282.

[8]Yang Z, Wang X, Liu T. Thulium laser enucleation versus plasmakinetic resection of the prostate: a randomized prospective trial with 18-month follow-up. Urology, 2013, 81(2): 396-400.

[9]仇讓學，孟慶超，彭榮軍，等.經尿道等離子前列腺雙極電切術聯合腔內剜除法治療前列腺增生.東南國防醫藥，2009,11(2)：153-154.

[10]Yang SS, Hsieh CH,Lee YS, et al.Diode laser (980 nm) enucleation of the prostate: a promising alternative to transurethral resection of the prostate .Lasers Med Sci,2013,28(2): 353-360.

[11]Liu J,Kang SS,Zhang XJ,et al.980 nm diode laser vaporization for benign prostatic hyperplasia.Zhonghua Nan Ke Xue,2013,19(5):422-424.

[12]Kim Y,Seong YK,Kim IG,et al.Twelve-Month follow-up results of photoselective vaporization of the prostate with a 980 nm diode laser for treatment of benign hyperplasia.Korean J Urol,2013,54(10):677-681.

(本文編輯：黃攸生；英文編輯：王建東)

Comparison of the diode laser and the transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia

CHU Jian1，DENG Xiao-jun2，LANG Gen-qiang1，ZHANGYi-feng1，ZHUANGJian-qiu1，CAOJian-wei1，CHENYuan-gui1，HUANGGang1，ZHANGJiong1，CHUChuan-min1.

1.DepartmentofUrology, 411HospitalofPLA,Shanghai, 200081,China; 2.DepartmentofUrology,PudongNewAreaZhoupuHospital,Shanghai，201318，China

ObjectiveTo compare the validity and safety of diode laser and transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate in benign prostatic hyperplasia (BPH) patients. Methods64 BPH patients treated with transurethral enucleation of the prostate were divided randomly into 2 groups by diode laser (diode laser group) or plasma kinetic (plasma group) respectively. Patients' age, prostate size, operation time, intraoperative blood loss, preoperative and postoperative changes of electrolyte, prostate symptom score, maximum urinary flow rate and residual urine volume of the two groups were recorded and compared. ResultsThere was no statistically significant difference in patients' age, size of the prostate, preoperative prostate symptom score, maximum urinary flow rate and residual urine volume of two groups (P>0.05). Laser group average operation time was (68±15.4)min, postoperative hemoglobin decreased to (4.8±1.0)g/L, and average postoperatively in patients with indwelling catheter time was 3.1 d. Plasma group average operation time was (81.2±16.9)min, postoperative hemoglobin dropped to (8.6±1.8)g/L, average postoperatively in patients with indwelling catheter time was 5.6 d. There was statistically significant difference (P<0.05), indicating that the laser group were better than plasma group. Two groups of patients with preoperative postoperative electrolyte Na+was not significantly different (P>0.05). Compared with the preoperative, two groups of 1, 6 months after prostate symptom score, maximum urinary flow rate, residual urine volume indicators such differences were significant different (P<0.05). Two groups of patients were successfully completed surgery without blood transfusion and cutting syndrome. Conclusion980 nm diode laser and transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia are safe and effective, but hemoglobin decreased less, indwelling catheter time is shorter with 980 nm diode laser.[Key words]benign prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate; laser; plasma

1. 200081上海，解放軍411醫院泌尿外科；2. 201318上海，上海浦東新區周浦醫院泌尿外科通訊作者：郎根強，E-mail:lgqdoctor@126.com

引用格式：褚健，鄧曉俊，郎根強,等.980 nm二極管激光與等離子經尿道前列腺剜除術治療良性前列腺增生的應用比較.東南國防醫藥，2016,18(3):253-255,302.

R697.32

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.009

2016-01-06；

2016-03-08)