模擬結腸黏膜病變實驗豬行套扎切除致小腸穿孔1例分析

陳　鐘，蘇軍凱，關　富，鐘　玲，張華玉，唐慶林，韓忠政，劉　妍，李　佩，張鳴青

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·論著·

模擬結腸黏膜病變實驗豬行套扎切除致小腸穿孔1例分析

陳鐘，蘇軍凱，關富，鐘玲，張華玉，唐慶林，韓忠政，劉妍，李佩，張鳴青

目的分析模擬腸鏡黏膜病變實驗豬行套扎切除致小腸穿孔1例的原因，為腸道黏膜套扎操作提供參考。方法取實驗家豬1頭，常規內鏡聯合長透明帽，腸道注水進行腸道準備，采用速眠新進行麻醉，距離肛門20 cm處，進行吸引、套扎、圈套，制作穿孔模型。結果動物實驗豬出現并發小腸穿孔，引起腹腔感染而死亡。結論腸鏡下聯合透明帽進行吸引、腸道粘膜套扎和(或)圈套器切除操作存在小腸穿孔風險，臨床操作需慎重。

實驗豬；套扎；穿孔

隨著內鏡器械與治療技術的迅速發展，套扎器作為內鏡治療配件已常用于食管靜脈曲張套扎、負壓下內痔套扎術、聯合電凝或圈套治療廣基息肉、病變切除等[1-2]。根據有關報道，內鏡下常規套扎切除術比單獨使用高頻電切更少發生出血，穿孔[3-4]，因此負壓吸引下套扎聯合電切或者圈套器是很有前景的內鏡治療方法。目前文獻報道中關于套扎技術的優點較多，并發癥多為橡皮圈脫落，其他并發癥未見報道。本實驗研究利用套扎聯合圈套器對實驗豬制作結腸穿孔模型，結果發生小腸穿孔，導致實驗動物死亡。本文對穿孔原因進行討論分析。

1　材料與方法

健康家豬1頭，2月齡，體重 10.5 kg。術前禁食48 h，禁水12 h，常規腸鏡聯合長透明帽進行腸道準備，術前采用腸鏡下洗腸法腸道準備，避免因腸腔污染物在穿孔制作后泄露進入腹腔而引發感染導致實驗失敗，將氯胺酮與速眠新等容積混合肌肉注射 0. 28 m L/ kg 體重。根據胡魁等報道的方法，乳化異氟醚以最佳注射速度2.80 mL/(kg·h)維持麻醉。以心率70～100 次/min、呼吸15～20次/min、無睫毛反射、肌張力下降及皮膚夾捏反應消失判斷進入麻醉穩定狀態，監測血氧飽和度維持在97%～100%。豬的正常心率約60次/min，收縮壓140～160 mmHg，舒張壓95～110 mmHg。根據文獻報道麻醉持續時間維持(87.315.4) min。麻醉穩定后動物取左側臥位，用繃帶固定四肢，穿孔模型操作由1名熟練內鏡醫師和1名護士配合完成。經肛門插入帶有透明帽的腸鏡(VQ-260; Olympus, Tokyo, Japan)距離肛門17 cm，豬的直腸進鏡基本與人操作一致。調整腸鏡位置，視野暴露清晰，選擇距離肛門約17 cm為擬行內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)操作的“病變”部位。吸引操作將直腸部分全層腸壁進入透明帽，同時用套扎器套扎，最后行圈套器(SD-17U-1, Olympus)切除。術程順利，術后內鏡前端腸腔未出現大出血及糞便泄露等，最后用OTSC(over-the-scope-clip system)蝴蝶夾關閉穿孔。

2　結　果

術后實驗豬腹腔脹氣嚴重，叩診呈鼓音，將豬采用仰臥位，在劍突下用5 mL注射器經皮刺入腹腔行穿刺排氣處理，直至不再有氣泡產生。術后血壓145/10 mmHg，呼吸23次/min，脈搏68次/min，血氧97%均處于穩定指標30 min后，送回動物房。術后8 h豬死亡。解剖處理在腹膜層劃開后出現漏氣聲音，腹腔積氣嚴重，腹腔臟器黏連嚴重，結腸脹氣明顯(圖1)，腹腔背側有少量糞便流出，經探查發現小腸出現穿孔(圖2)，末段小腸淤血明顯(圖3)。

圖1　腹腔臟器黏連嚴重，結腸脹氣明顯

圖2　小腸出現穿孔

圖3　末段小腸淤血明顯

3　討　論

國外文獻少見對透明帽吸引后再切除并發癥的報道。 Schurr等報道，透明帽聯合OTSC夾子進行胃腸全程切除手術，手術成功率為100%，未存在其他部位穿孔。 Martnek等報道，透明帽吸引聯合OTSC關閉實驗豬穿孔，出現1例并發小腸穿孔。尚未見有其他國內外文獻對透明帽吸引法吸引、套扎、切除手術操作相關并發癥的報道。雖然透明帽吸引、套扎、切除是廣泛應用的治療方法，但目前文獻中除脫落外未見其他并發癥報道。套扎治療息肉等是常見的內鏡下治療方法，馮卓等報道35例套扎，只有1例因蒂過粗導致圈套松弛；1例因操作不慎導致術中出血，無其他并發癥報道。屠月飛等[10]對電子腸鏡下大腸息肉套扎切除術87例臨床觀察，只有3例套扎切除術失敗，改用開放手術治療，具體原因不詳。未見文獻對套扎導致其他腸道進入套扎環內的報道，本實驗發現腸穿孔是腸道套扎治療的嚴重并發癥之一，應對此進行分析及總結,避免此類事件。

分析小腸穿孔的原因，復習豬的解剖結構，由于豬齡較小，手術部位較深，腸壁薄，手術部位大腸與小腸毗鄰，腸壁幾乎靠近，在進行吸引時，小腸和直腸同時被吸引進入透明帽內，然后進行套扎，隨后被圈套器電切導致小腸與直腸同時穿孔，切除完成后，小腸復位，內鏡下只能觀察到內鏡前端結腸的穿孔，只進行結腸穿孔閉合，小腸穿孔未進行修補，導致小腸腔內容物泄露進入腹腔，繼發感染而致死亡。

總結經驗教訓后，我們進行穿孔動物模型試驗按照常規的ESD手術方法，先注射后再用IT刀標記，沿著標記的邊緣切割黏膜，最后用圈套器切除[11]。共對20例實驗豬于相同直腸位置進行套扎切除，未再并發其他部位出現穿孔。隨著內鏡技術的迅速發展，腫瘤的套扎和剝離是應用較為廣泛的操作方式。特別對惡病質、老年及年幼患者進行結直腸操作時，由于患者腸壁營養等自身特殊情況，腸壁較薄，吸引腫瘤時常有可能將臨近腸壁吸引進入透明帽。結扎后被吸引的臨近腸壁發生壞死，若套扎后進行切除，會出現其他腸段穿孔。臨床ESD手術中，穿孔是常見的并發癥之一[12]。因此在ESD術后，若患者出現腹脹等癥狀，務必排除并發腸道其他部位穿孔。在消化內鏡治療中，經常采用套扎法治療黏膜隆起，因此，在距離肛門較遠的部位，大腸和小腸腸壁距離較近，腸管較薄，若不能很好控制吸引力度，很可能在吸引時將將臨近腸管吸入透明帽，若此時進行套扎，可引起相鄰腸管缺血壞死，甚至出血、穿孔而繼發感染等嚴重并發癥。

[1]張華玉, 劉妍, 蘇軍凱,等. 內鏡下套扎術治療胃異位胰腺15例分析. 東南國防醫藥, 2015, 17(1):49-50.

[2]許永春, 李婷婷, 萬巧, 等. 內鏡套扎術聯合β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效分析. 東南國防醫藥, 2016,18(1):44-46.

[3]Chang KJ, Yoshinaka R, Nguyen P. Endoscopic ultrasound-assisted band ligation: a new technique for resection of submucosal tumors. Gastrointest Endosc, 1996, 44(6):720-722.

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[5]顏克松, 牛春, 王英召, 等. 氯胺酮與速眠新Ⅱ復合應用對小型豬麻醉的觀察. 中國畜牧獸醫, 2010,37(5):206-208.

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[7]Schurr MO, Baur FE, Krautwald M, et al. Endoscopic full-thickness resection and clip defect closure in the colon with the new FTRD system: experimental study. Surg Endosc, 2015,29(8):1-8.

[8]Martínek J, Ryska O, Tuckova I, et al. Comparing over-the-scope clip versus endoloop and clips (KING closure) for access site closure: a randomized experimental study. Surg Endosc, 2013,27(4):1203-1210.

[9]馮卓, 陳新靜,孫建華. 套扎器在消化內鏡治療中的應用. 浙江中西醫結合雜志, 2013,23(12):1041-1042.

[10]屠月飛, 楊科峰, 任柳奎, 等. 電子腸鏡下大腸息肉套扎切除術87例臨床觀察. 醫學理論與實踐, 2010,23(11):1339-1340.

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[12]姚禮慶. 內鏡黏膜下剝離術. 上海：復旦大學出版社, 2009：23-24.

(本文編輯：齊名；英文編輯：王建東)

Analysis of 1 case of small intestinal perforationcaused by ligation and resection of colonic mucosal simulation lesion

CHEN Zhong, SU Jun-kai, GUAN Fu,ZHONGLing,ZHANGHua-yu,TANGQing-lin,HANZhong-zheng,LIUYan,LIPei,ZHANGMing-qing.

DepartmentofGastroenterology, 175HospitalofPLA,theAffiliatedSoutheastHospitalofXiamenUniversity,Zhangzhou,Fujian363000,China

ObjectiveTo analyse the case that intestinal perforation induced by ligation resection in a experimental pig. MethodsThe experimental pig was anaesthetized with Sumianxin, bowel preparation with fasted 48 hours. Then an perforation model was created in 20 cm from anal by a endoscopy combined with long transparent cap and suction-ligation. ResultsThe pig was dead because of perforation and infection of small intestine. ConclusionThere exist risk that endoscopy combined with long transparent cap to resecte intestinal mucosa, so more attention need to paied in clinical operation.

experimental pig; ligation; perforation

多學科聯合攻關項目(14LYG002)

363000福建漳州，解放軍175醫院，廈門大學附屬東南醫院消化內科

張鳴青，E-mail：zmqing8084@sina.com

R656.7

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.016

2016-02-22；

2016-04-15)

引用格式：陳鐘，蘇軍凱，關富,等.模擬結腸黏膜病變實驗豬行套扎切除致小腸穿孔1例分析.東南國防醫藥，2016,18(3):275-277.