基于奧馬哈系統對老年癡呆癥患者延續護理干預的效果分析*

車小雯,傅志蓉,肖東霞，沈　軍

(1.重慶醫藥高等專科學校護理學院　401331；2.重慶市健康教育所　401120；3.Flinders University,Adelaide 5001,Australia;4.重慶醫科大學護理學院　400016)

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基于奧馬哈系統對老年癡呆癥患者延續護理干預的效果分析*

車小雯1,傅志蓉2,肖東霞3，沈軍4

(1.重慶醫藥高等專科學校護理學院401331；2.重慶市健康教育所401120；3.Flinders University,Adelaide 5001,Australia;4.重慶醫科大學護理學院400016)

人口老齡化和高齡化是當今世界人口結構變化不可逆轉的趨勢，隨著人口老齡化和高齡化進程的加劇，老年癡呆癥的發病率逐年增高。預計到2020年我國老年癡呆癥患者將達到1 020萬，到2040年達到2 250萬，將成為老年性癡呆第一大國[1]。老年癡呆癥是一種慢性漸進性退化疾病，其功能缺陷會隨著病情的進展變得越來越明顯。其治療也是終身性的，老年癡呆癥患者長期住院治療不現實。患者出院后，由于自理能力的下降及記憶力、判斷力、語言功能的減退，會出現很多新的健康問題。延續護理能夠及時了解患者出院后的健康問題和治療效果，有針對地采取護理措施減緩病情發展，控制老年癡呆癥的進程。本研究以奧馬哈系統為理論框架，對出院老年癡呆癥患者的實施延續護理干預，旨在滿足出院后老年癡呆癥患者的延續護理需求，提高患者的生活質量，同時為構建老年癡呆癥患者從醫院到家庭的延續護理模式提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料采用方便抽樣，選取2013年11月至2014年4月從重慶市某醫院轉到社區衛生服務中心的老年癡呆癥患者。利用出院日期，隨機選擇出院日期為奇數、符合納入標準的患者為研究對象，共24例。其中男10例，女14例，平均年齡(76.8±6.13)歲。納入標準：(1)確診為老年癡呆癥患者； (2)同意持續6個月的干預和跟進，并簽署知情同意書；(3)病程大于或等于6個月。排除標準：重度癡呆、精神疾病的患者。

1.2方法

1.2.1研究工具奧馬哈系統是美國護士協會(American Nurses Association，ANA)認可的12種標準化護理語言之一[2]。該系統包括問題系統、干預系統和效果評價標準3個部分。問題系統包括環境、社會心理、生理和健康相關行為4個領域，共42個問題。

1.2.2研究方法(1)評估護理問題：成立延續護理小組，延續護理小組共5名成員，有5年工作經驗的老年科護士3名，專科醫生1名，營養師1名。進行干預前評估：依據奧馬哈問題系統，通過交談、觀察評估患者。出院當天評估患者、家庭及所在社區現存的護理問題，并應用認知-行為-狀況(KBS)評分，對發生率大于50%的護理問題進行干預。問題確定后，根據馬斯洛需求層次理論及患者的實際情況，確定解決問題的優先順序，選擇相應的干預類別和導向。(2)干預類別和導向：干預分為3個階段，每個階段分別第1個階段為出院當天至出院1個月，第2階段為出院后2～3個月，第3個階段為出院3～6個月。每個階段都是采用奧馬哈干預系統的4個類別進行干預，包括：教育、指導和咨詢；治療和程序；個案管理；監測。具體的干預類別和導向如下：第1個階段延續護理小組的專科護士針對剛出院的首要問題如安全用藥，飲食，居家環境等通過每周1次家庭訪視進行面對面的健康指導，預防患者窒息，跌倒等意外的發生，針對患者大小便不能自理的問題，實施膀胱護理、排便護理、皮膚護理。 同時，監測患者出院后生命體征及記憶力，注意力等判斷疾病進展情況，針對患者所患慢性疾病進行血糖，血脂控制等個案管理，并對家庭應對不良進行治療和干預。第2個階段電話詢問和家庭訪視每周1次，交替進行，健康教育的內容主要是指導患者日常生活訓練，對照顧者進行心理干預，幫助聯系社區和志愿者，尋求支持和幫助，和延續服務團體擬定患者的個案康復計劃，全面監測患者生理，心理及社會適應能力的康復狀況，進行語言，肢體的康復訓練。第3個階段電話訪談和家庭每月1次，交替進行，健康教育的內容包括指導患者參與適當的社區活動和家庭事務，治療和程序主要是調動患者的支持系統，如鼓勵患者的親戚、朋友對患者講述生活中印象較深、較難忘的事情，同時鼓勵患者多與他人溝通交流。使患者家屬對患者的有更多的理解、支持、關心，老年癡呆癥患者感受到自己被尊重、支持、理解。個案管理主要是安排聯系患者定期復診。監測患者康復訓練的執行情況，如幫助建立健康卡片記錄老年癡呆癥患者康復訓練的運動量、時間等及癥狀的改善情況。(3)效果評價：應用奧馬哈系統結局評價表， 采用 Likert 5分等級評分法，從患者所存在問題的認知、 行為和狀況3 個方面進行系統干預前后的評價。分數越低表明問題嚴重程度越高，①認知：指的是患者記憶和理解信息的能力，1分=缺乏認知，2分=少許認知，3分=基本認知，4分=足夠認知，5分=充分認知；②行為：服務對象為配合特定的情景或目的而作出可觀察的反應、行動或行為，1分=不恰當，2分=甚少恰當，3分=間有恰當，4分=通常恰當，5分=一貫恰當；③狀況，1分=極嚴重的癥狀/體征，2分=嚴重的癥狀/體征，3分=中度的癥狀/體征，4分=輕微的癥狀/體征，5分=沒有癥狀/體征。KBS評分中任何一項評分小于或等于4分即認為患者存在此類問題[3]。

1.3統計學處理采用SPSS17.0統計軟件對數據進行處理與分析，對干預前后KBS評分采用t檢驗評價干預效果，以P<0．05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者護理問題及發生率24例老年癡呆癥患者共存在23個護理問題，其中生理領域13個(認知、聽力、說話和語言、視力、泌尿功能、皮膚、神經肌肉骨骼功能、循環、意識、呼吸、口腔衛生、排便功能、疼痛)，健康相關行為領域5個(個人照顧、藥物治療方案、睡眠和休息形態、身體活動、營養)，心理社會領域各4個(精神健康、社交、人際關系、虐待)，環境領域2個(鄰里/工作場所的安全住宅)。

2.2干預前后KBS評分比較老年癡呆癥患者干預后，患者在生理領域的護理問題認知、說話和語言、泌尿功能、認知、行為、狀況都有顯著改變，差異有統計學意義(P<0.05)，聽力、視力的認知有明顯改變，但是行為、狀況的改變差異無統計學意義(P>0.05)。健康相關行為領域的護理問題個人照顧、藥物治療方案、睡眠和休息形態、身體活動、營養的認知、行為、狀況都有顯著改變，差異有統計學意義(P<0.05)。心理社會領域的護理問題精神健康的認知、行為、狀況和社交的認知有明顯改變，差異有統計學意義(P<0.05)，社交的行為、狀態差異無統計學意義(P>0.05)；環境領域中，住宅認知、行為、狀況和鄰里/工作場所的安全的認知有明顯改變，差異有統計學意義(P<0.05)，鄰里/工作場所的行為、狀況差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　老年癡呆癥患者主要護理問題干預前后KBS評分比較±s,分)

3討論

3.1延續護理的干預效果本研究利用奧馬哈系統評估了出院老年癡呆癥患者的護理問題，其中生理領域問題最多，其次是健康相關行為領域，最少的是環境領域，這一點與譚曉青等[4]對老年慢性病患者的研究結果是相似的。依據問題選擇對應的干預類別和干預方向。生理領域：患者生理領域最多的問題是認知的問題，主要表現為判斷力減弱等。其次是說話和語言，主要表現為理解能力缺失/異常等，針對認知問題筆者選擇干預類別是個案管理、監測，干預導向是職業治療護理，對老年癡呆癥患者進行認知康復訓練，語言訓練，并督促、監測訓練的效果。干預后，患者在生理領域的護理問題認知、說話和語言、認知、行為、狀況都有顯著改變，差異有統計學意義(P<0.05)。對于老年癡呆癥患者聽力和視力的問題，選擇干預類別治療和程序，幫助聯系眼科、五官科醫師進行治療，同時督促患者定期進行檢查，干預后，聽力、視力的認知有明顯改變，但是行為、狀況的改變無統計學意義(P>0.05)。可能的原因是老年人進入老年后都有不同程度視力、聽力的減退，他們已經適應這種狀態，未引起重視。

健康行為領域：本研究老年癡呆癥患者健康行為領域的護理問題依次是個人照顧、藥物治療方案、睡眠和休息形態，身體活動、營養。個人照顧問題占92%，主要是由于老年癡呆癥患者認知障礙，導致生活自理能力下降。筆者選擇了干預類別教育、指導咨詢導向中的在職業治療護理，運動指導，個人衛生，由康復師指導、協助和指患者進行力所能及的洗漱、穿脫衣服、進餐、大小便、生活工具的使用等日常的簡單的自理能力活動，對老年癡呆癥患者家屬實施同步健康教育，鼓勵患者進行力所能及的日常生活自理活動，提高患者的日常生活能力。干預后，患者個人照顧的認知、行為狀況都有明顯改善。其次應該關注藥物治療方案的問題，占83%，藥物治療方案指按照治療療效、安全和服藥時間的指引，服用非處方/處方藥物或輸液[3]，老年癡呆癥患者需要長期服藥，服藥依存性直接影響治療效果及并發癥的發生。本研究通過奧馬哈系統干預類別教育、指導咨詢干預導向中的藥物療效及不良反應、服用藥物注意事項。給患者和家屬講解老年癡呆癥常用藥物的作用與不良反應，指導患者及家屬如何正確的用藥，用藥的劑量、時間、方法，不良反應等，干預后患者藥物治療方案的認知、行為、狀況有明顯改善。老年癡呆癥患者的睡眠問題主要表現為夜間頻繁醒來等，研究表明，睡眠障礙將損害認知功能，加速老年癡呆癥的發展[5]，針對次問題選擇干預類別，教育、指導和咨詢，指導患者養成良好的睡眠習慣和方式，建立規律的活動和休息時間表，指導家屬為患者創造良好的睡眠環境和條件，對于嚴重的睡眠障礙，選擇干預類別個案管理，干預導向職業治療與護理，聯系醫師進行診斷治療，不良反應等，干預后患者睡眠和休息形態的認知、行為、狀況有明顯改善。

心理社會領域：最多的問題是精神健康，其次是社交問題，主要表現為有限的社交接觸。老年性癡呆是由于腦器質性病損而引起的繼發性智能減退,行為和精神癥狀作為癡呆的非認知癥狀發生率可達90%以上[6]。針對這些精神癥狀，本研究除了聯系心理醫師治療，同時選擇干預導向中的調動患者的支持系統。社會支持與心身健康的關系是互相影響、互相作用的，是一種復雜的交互作用[7]，良好的社會支持可以使患者在心理上獲得安慰，減輕心理負擔，改善心理健康狀況[8]。干預前后，患者的精神健康認知、行為、狀況有明顯改變。患者社交行為、狀態沒有明顯改變，主要由于老年癡呆癥患者由于年齡較大，多合并有軀體疾病，活動受限，社會活動少。

環境領域：奧馬哈系統在評估護理問題時除了關注生理、心理、社會方面，還關注了環境領域，老年癡呆癥患者存在最多的問題是住宅的問題，調查表明，98.3% 的老年性癡呆癥患者家屬希望醫務人員能在患者的環境安全護理等方面給予指導[9]。主要是由于老年癡呆癥患者記憶力及定向力的減弱或喪失，容易發生跌倒、燙傷、走失等安全事故。針對這些問題，筆者選擇干預類別教育、指導咨詢類別中的環境、住宅，對老年癡呆癥患者及家屬針對住宅環境存在的具體問題進行指導，首先患者盡量居住在熟悉的環境以防走失，其次增加無障礙設施如在樓梯、 走廊、 衛生間安裝扶手、地磚要防滑，地表通道無障礙物等。再次，對于室外的環境安全，在公共設施建設時建議社區管委會考慮適合老年人群的生理特點，道路防滑性能要強，注意經常修繕，保持道路平坦[10]，干預后，住宅環境改善明顯。這與夏振蘭等[11]的研究相一致。

3.2奧馬哈系統在延續護理中的應用前景奧馬哈系統有完整的問題分類系統、干預系統及結局的評價尺度，將患者的健康問題、護理干預及干預效果評價聯系在一起，可以全面評估患者存在的共同問題并予以量化，為延續護理提供循證依據，同時可以對患者進行不同時間點的評估，記錄患者連續、完整的有關環境、生理、社會心理、健康相關行為的改變，動態地了解干預成效并及時調整干預計劃[6]。本研究以奧馬哈系統為延續護理的理論依據，運用統一規范的護理流程和標準化的評價方法，提高了干預效果，干預后，患者大部分護理問題解決，在認知、行為、狀況方面均有顯著改善，奧馬哈系統適用于老年癡呆癥患者從醫院和家庭的延續護理。

參考文獻

[1]張振馨，Zanier GE，Roman GC，等.中國北京,西安,上海和成都地區癡呆亞型患病率的研究[J]．中國現代神經疾病雜志，2005，5(3)：156-157．

[2]譚曉青．應用奧馬哈系統構建居家訪視流程和記錄模式以及訪視成效評價的研究[D]．廣州：南方醫科大學，2011．

[3]譚曉青，朱金萍，曾麗，等．慢性病患者健康相關行為領域問題的居家訪視效果[J]．護理學雜志，2013，28(11)：73-76．

[4]譚曉青，劉雪琴，成陽，等．應用奧馬哈系統對社區128例慢性疾病患者健康問題及干預方式的分析[J]．護理學報，2011，18(2)：64-67．

[5]Ahmed S,Mitchell J,Arnold R,et al.Memory complaints in mild cognitive impairment,worried well,and semantic dementia patients[J].Alzheimer Dis Assoc Disord,2008,22(3):227-235.

[6]盛樹力．老年性癡呆及相關疾病[M]．北京：科學技術文獻出版社，2006：67-70．

[7]王雁飛．社會支持與身心健康關系研究述評[J]．心理科學，2004，27(5)：1175-1177．

[8]李紅桂．重癥顱腦外傷患者135例家屬應激支持水平調查及干預[J]．解放軍護理雜志，2005，22(11)：38-39．

[9]Anna O，Daniel K,loura MS.Connecting with a patient whohas alzheimer′s disease[J].Nursing,2000,30(8):1-3.

[10]Young MS,Barrett B,Engelhardt MA,et al.Six-month outcomes of an integrated assertive community treatment team serving adults with complex behavioral health and housing needs[J].Community Ment Health J,2014,50(4):474-479.

[11]夏振蘭，何冰，范梅霞，等．全髖關節置換術患者連續性護理模式的構建及應用[J]．中華護理雜志，2012，47(8)：687-691．

doi:·臨床護理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.049

*基金項目：重慶市沙坪壩區課題。

作者簡介：車小雯(1988-)，講師，碩士，主要從事老年護理研究。

[中圖分類號]R47

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)16-2297-04

(收稿日期：2015-11-22修回日期：2016-02-28)