內科保守治療與不同手術時機去骨瓣減壓治療大面積腦梗死的對比研究

陸夢如　曾　麗(通訊作者)　李家鑫　蔣小英

廣西醫科大學第一附屬醫院神經重癥ICU　南寧　530021

?

內科保守治療與不同手術時機去骨瓣減壓治療大面積腦梗死的對比研究

陸夢如曾麗(通訊作者)李家鑫蔣小英

廣西醫科大學第一附屬醫院神經重癥ICU南寧530021

【摘要】目的對比內科保守治療與不同手術時機去骨瓣減壓手術治療大面積梗死的臨床效果。方法選取我院收治的60例急性大面積梗死患者，根據治療情況及手術時機的不同，分為A組(內科保守治療)、B組(腦疝發生后行去骨瓣減壓手術)、C組(腦疝發生前行去骨瓣減壓手術)各20例。比較3組治療后NIHSS、GCS、BI、mRS評分、功能恢復狀況、病死率及預后情況。結果與治療前相比，3組治療后1個月NIHSS評分均明顯下降(P<0.05)，且C組下降幅度更大，3組比較差異有統計學意義(P<0.05)；3組治療后GCS、BI及mRS評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)，C組GCS及BI評分最高，mRS評分最低。治療后6個月，3組病死率、功能恢復狀況及預后比較差異均有統計學意義(P<0.05)。討論去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的療效及短期預后情況顯著優于內科保守治療，且腦疝前期實施手術有利于患者生存率的提高及功能恢復、預后情況的改善。

【關鍵詞】大面積腦梗死；保守治療；去骨瓣減壓手術；手術時機

大面積腦梗死指大腦中動脈主干、頸內動脈主干或皮層支完全性卒中，具有起病急、進展快、病死率及致殘率高等特點，多數患者常伴有不同程度的腦水腫及顱內壓升高，且顱內壓增高與腦水腫嚴重程度相關，嚴重者可形成腦疝，威脅患者的生命健康[1]。目前，臨床上治療大面積腦梗死有內科治療、溶栓治療、手術治療等，盡管內科保守治療對部分患者有效，但病死率較高，可達80.0%。近年來，大量文獻報道證實[2]，去骨瓣減壓手術能明顯降低大面積腦梗死患者的病死率，促進其神經功能的恢復，對改善預后十分有益；此外，該手術還能減少腦水腫，使形成的腦疝解除，故可取代內科保守治療作為大面積腦梗死的理想治療方法。雖然去骨瓣減壓術能有效挽救患者的生命，而手術時機的選擇也關系到手術效果及患者預后，故把握最佳的手術時機不僅對患者的收益較大，還能有效避免過度的侵入性手術[3]。目前，關于大面積腦梗死患者去骨瓣減壓術手術時機的選擇，國內外多數學者仍存在較大的爭議[4]。本研究對采取內科保守治療與選擇不同手術時機去骨瓣減壓手術治療的大面積腦梗死患者的臨床療效進行了比較，旨在尋在最佳的治療方式及治療時間，為臨床提供一定的參考資料，現報告如下

1資料與方法

1.1一般資料選取2011-07—2014-07我院收治的60例急性大面積梗死患者為研究對象。納入患者均符合《各類腦血管病診斷要點》中大面積腦梗死的診斷標準[5]，且經頭顱CT或MRI檢查確診為大面積腦梗死；CT檢查可見大片的低密度陰影，陰影多分布在單個腦葉或跨腦葉分布，病灶直徑≥3 cm；患者均為急性起病，意識障礙，伴一側偏癱或失語癥狀，均于發病后24 h內入院接受治療。按治療方式及手術時機分為A、B、C 3組，每組各20例。A組男13例，女7例；年齡42～66(53.3±3.4)歲；梗死部位：左側、右側分別為15例、5例；并發癥：高血壓、糖尿病、冠心病分別有9例、5例、6例。B組男14例，女6例；年齡43～65(52.9±3.5)歲；梗死部位：左側、右側分別為16例、4例；并發癥：高血壓、糖尿病、冠心病分別有10例、4例、6例。C組男12例，女8例，年齡42～68(53.8±3.6)歲；梗死部位：左側、右側分別有15例、5例；并發癥：高血壓、糖尿病、冠心病分別有11例、4例、5例。本研究經醫院倫理委員會認可，病人以及家屬均事先知情并同意接受研究。3組性別、年齡、并發癥等方面無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法A組采取單純內科保守治療，常規給予20%甘露醇脫水降顱壓，必要時給予呋塞米治療；同時給予抗血小板聚集、清除氧自由基、營養神經、腦保護、改善微循環等綜合治療，并積極預防并發癥。

B組在保守治療無效且發生腦疝之前采取去骨瓣減壓術。C組在保守治療無效且腦疝發生后采取去骨瓣減壓術。手術具體操作如下：全麻后，患者取平臥位，且頭向健側偏。在額顳頂部作一切口，切口形狀為倒問號形，再去除骨板開顱，大小約為12 cm×10 cm，切口以顴弓上耳屏前1 cm 為起點，向前到達發際內，向上、向后到達頂結節，大骨瓣去除后，顱中窩充分的暴露出來，再懸吊硬腦膜并將其呈星狀剪開，在腦表面直接貼敷顳肌，止血后對顳肌和皮膚切口進行減壓縫合，必要時，在減壓縫合前還需行內減壓術，術中不切除腦梗死組織。術后給予患者抗感染、脫水、護腦、預防性止血及并發癥預防等治療措施，高血壓患者應適當控制血壓。

1.3觀察指標及療效評價標準治療前、治療后1個月分別采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)對3組神經功能缺損情況進行評分；治療后7 d行GCS 評分，治療后3個月行Barthel 指數(BI)評分，并進行比較。評估患者神經功能康復狀況[6]，BI指數>60為功能恢復好；BI指數≤60為功能恢復差。記錄治療后6個月3組病死率及存活情況，采用改良Rankin量表評分(modified Rankin scale，mRS)標準[7]評估預后，mRS評分0～3分為預后良好，4～5分為預后差。

2結果

2.13組治療前后NIHSS評分比較治療1個月后，3組NIHSS評分均較治療前明顯下降(P<0.05)；C組明顯低于A組、B組，B組較A組低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　3組治療前后NIHSS評分比較，分)

2.23組治療后GCS評分、BI評分比較治療后，A、B、C3組GCS評分分別為(6.58±2.08)分、(10.12±2.14)分、(13.06±2.20)分，BI評分分別為(40.78±9.12)分、(67.34±10.54)分、(80.10±11.21)分，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見圖1、圖2。

圖1　3組治療后GCS評分情況

圖2　3組治療后BI評分情況

2.33組治療后6個月病死率及功能恢復情況比較治療后6個月，C組病死率明顯低于B、C組(P<0.05)，B組較A組低(P<0.05)；C組功能恢復情況優于A、B組，B組優于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　3組治療后6個月病死率及功能恢復情況比較　[n(%)]

2.43組治療后6個月預后情況比較治療后6個月，C組mRS評分最低，明顯低于A、B組(P<0.05)；C組預后良好率最高，明顯高于A、B組(P<0.05)；B、C組mRS評分及預后良好率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　3組治療后6個月預后情況比較　[n(%)]

3討論

大面積腦梗死患者存在嚴重缺血性腦水腫，顱內壓明顯升高可造成中線結構移位，嚴重時甚至可形成腦疝，因壓迫腦干而造成腦功能衰竭，對患者生命安全造成嚴重威脅。文獻[8]報道，大面積腦梗死患者腦疝形成后的近期病死率高達80.0%以上，因此對大面積腦梗死患者急性期的治療十分迫切，處理腦水腫、降低顱內壓、提高腦組織血流灌注、促進腦功能恢復及預防腦疝是臨床上急需解決的問題，也是大面積腦梗死治療的關鍵所在。既往臨床內科保守治療由于不能有效控制大面積腦梗死缺血導致的腦水腫，因而不能使顱內壓降低而提高患者的生存率，多數單純內科治療的患者會出現較為嚴重的病殘甚至植物狀態。近年來，大量臨床證據表明，對積極內科治療后病情未見好轉的患者早期采取去骨瓣減壓手術對搶救患者的生命十分重要[9]。控制顱內壓使顱內壓增高的惡性循環得到及早阻斷、減少與腦水腫形成密切相關的因素、解除腦疝、防止梗死進一步擴大等是去骨瓣減壓手術的目的，還能使患者的病死率及致殘率明顯下降[10]。本研究結果顯示，A組(內科保守治療)患者治療后的NIHSS評分、mRS評分及病死率均高于B、C組(手術治療組)，而GCS評分、BBI評分、功能恢復良好率及預后良好率均低于手術治療組，表明去顱骨瓣減壓術能更有效控制大面積腦梗死病后早期的顱內高壓及減輕腦水腫，能更明顯影響病情轉歸，不僅降低病死率，還大大促進了腦梗死患者的功能恢復及改善預后，與相關文獻報道[11]一致。

既往多認為去骨瓣減壓術是一種搶救生命的手術方式，故往往選擇在出現腦疝后接受手術治療。但臨床發現，在大面積腦梗死發病后早期行去骨瓣減壓術，可明顯降低患者的病死率，預后明顯改善，故合適手術時機的選擇對大面積腦梗死患者的治療效果十分關鍵，可對術后功能恢復及生存情況產生明顯影響。手術時機可按照發病時間、病情發展等情況進行選擇，但如何選擇目前尚無統一答案[12]。盡管去骨瓣減壓術能及時減輕腦水腫、降低顱內壓、改善腦組織缺血缺氧情況，從而避免腦疝的發生，但并非所有患者均適合早期手術治療。由于該手術對患者有較大的創傷，且部分患者不能很好的耐受手術，診斷后立即手術將會給患者帶來較大的風險，不僅造成不必要的侵襲性操作，且手術本身也可導致較多致命性風險的產生，如顱內出血、顱內感染等。而手術時間過晚，如腦疝形成后進行手術，患者的預后將會受到嚴重影響，這與腦疝造成的不可逆性腦干損害有關[13]。

多數學者認為，在腦疝前期行手術治療可減少腦干不可逆性損害導致的死亡，故手術時機選在腦疝形成前至關重要。手術時機的選擇與腦疝的形成密切相關，而腦梗死面積的大小又關系到顱內壓升高及腦疝的形成。Mori等[13]認為，梗死面積>240 mm2及中線結構移位>8.5 mm時，可預測腦疝的形成，且準確性較高。本研究對去骨瓣減壓術的最佳手術時機進行了探討，結果顯示，C組(腦疝前期手術)患者治療后的NIHSS評分低于B組(腦疝后期手術)，GCS評分、BI評分高于B組，且C組功能恢復良好人數所占的比例高于B組，表明腦疝形成前實施去骨瓣減壓術能有效促進患者神經功能的恢復，與馬志文等[14]研究結果一致。C組治療后6個月的病死率明顯低于B組，mRS評分也明顯低于B組，但預后良好率高于B組，提示在梗死體積大的患者，應強調盡早手術(腦疝形成前)，以打斷顱內高壓造成缺血導致梗死灶擴大的惡性循環，從而提高存活率、改善患者的功能預后，與劉慶國等[15]報道一致。

綜上所述，去骨瓣減壓術是大面積腦梗死有效治療手段，療效顯著優于內科治療，手術時機及適應證的把握是影響手術療效及預后的關鍵因素，腦疝發生前手術較腦疝發生后手術更能改善患者的預后，對生存率的提高及術后神經功能恢復更有幫助。

4參考文獻

[1]江楠，鄭烈輝，李作士，等.大骨瓣開顱減壓術在大面積腦梗死治療中的應用[J].廣東醫學，2011，32(11)：1 446-1 448.

[2]汪東良，陳強，謝增華，等.不同方法治療大面積腦梗死療效分析[J].中國醫師進修雜志，2011，34(6)：54-56.

[3]王秀琴.不同方法治療大面積腦梗死療效分析[J].中國傷殘醫學，2013，15(8)：213-214.

[4]楊學偉，田君.不同方法治療大面積腦梗死的療效分析[J].局解手術學雜志，2011，20(6)：647-648，650.

[5]胡朝暉，錢衛添，胡建軍等.不同手術時機治療大面積腦梗死的療效分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2014，35(9)：1 310-1 311.

[6]Mattos JP，Joaquim AF，Almeida JP，et al.Decompressive craniectomy in massive cerebral infarction[J].Arq Neuropsiquiatr，2010，74(68)：339-345.

[7]Shao A，Guo，S，Chen S.et al.Comparison between routine and improved decompressive craniectomy on patients with malignant cerebral artery infarction without traumatic brain injury[J].J Craniofac Surg，2013，24(6)：2 085-2 088.

[8]Huang，YH，Lee TC，Lee TH.et al.Thirty-day mortality in traumatically brain-injured patients undergoing decompressive craniectomy[J].J Neurosurg，2013，118(6)：1 329-1 335.

[9]Sahuquillo J，Martnez-Ricarte，F，Poca，MA.Decompressive craniectomy in traumatic brain injury after the DECRA trial.Where do we stand?[J].Curr Opin Crit Care，2013，19(2)：101-106.

[10]李傳勇，劉海東.超早期去大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的效果分析[J].吉林醫學，2014，35(3)：474.

[11]蔡程，邱乃錫，劉俊輝等.早期去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死36例臨床分析[J].嶺南急診醫學雜志，2013，18(6)：441-442；457.

[12]林瑞杰，郭谷生，蔡旭昭等.去骨瓣減壓手術治療惡性大腦中動脈腦梗死的手術時機探討[J].中國醫藥指南，2012，35(33)：418-419.

[13]Lou JH，Wang J，Liu LX，et al.Measurement of brain edema by noninvasive cerebral electrical impedance in patients with massive hemispheric cerebral infarction[J].Eur Neurol，2012，68(6)：350-357.

[14]馬志文.超早期去大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的效果分析[J].中國醫藥科學，2013，3(3)：183；190.

[15]劉慶國，宋志斌，高建偉，等.去骨瓣減壓手術治療惡性大腦中動脈腦梗死的手術時機探討[J].長治醫學院學報，2011，25(1)：26-28.

(收稿2015-11-04)

Comparative study of conservative treatment vs decompressive craniectomy in different times of operation for the treatment of massive cerebral infarction

LuMengru，ZengLi，LiJiaxin，JiangXiaoying

DepartmentofNeurologicalICU，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy of conservative treatment and decompressive craniectomy in different times of operation for massive cerebral infarction patients.Methods Depending on the variable treatment strategy conditions and different times of surgery，60 cases with acute massive cerebral infarction in our hospital were selected and divided into three groups，20 cases in each group.Cases in group A were treated with conservative therapy，cases in group B received decompressive craniectomy surgery before the formation of cerebral hernia and the rest in group C underwent decompressive craniectomy surgery after cerebral hernia occurred.Then the NIHSS，GCS，BI，mRS scores as well as recovery status，mortality and prognosis of the three groups were comparatively analyzed.Results After one-month treatment，the NIHSS scores were obviously decreased in all three groups，especially in group C compared with that before treatment；and the differences between three groups were significant (P<0.05).Furthermore，the three groups showed statistical differences in terms of GCS，BI and mRS scores，and group C got the highest GCS and BI scores and the lowest mRS scores (P<0.05).After six-month treatment，significant differences were found between three groups as for mortality，functional recovery and prognosis (P<0.05).Conclusion Referring to clinical efficacy and short-term prognosis，decompressive craniectomy may take advantages over conservative treatment for the treatment of large cerebral infarction.And carrying out operation at the early stage of cerebral hernia should be beneficial for improving survival rate，functional recovery and prognosis.

【Key words】Massive cerebral infarction；Conservative treatment；Decompressive craniectomy；Operation time

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)12-0004-03