顯微鏡下額部大腦鐮切開治療雙額葉腦挫裂傷80例臨床分析

李國鋒　元少鵬　肖偉利

廣東佛山市第六人民醫院(廣東醫學院附屬三水醫院)神經外科　佛山　528100

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顯微鏡下額部大腦鐮切開治療雙額葉腦挫裂傷80例臨床分析

李國鋒元少鵬肖偉利

廣東佛山市第六人民醫院(廣東醫學院附屬三水醫院)神經外科佛山528100

【摘要】目的觀察顯微鏡下額部大腦鐮切開治療雙額葉腦挫裂傷的臨床效果。方法80例雙額葉腦挫裂傷患者隨機分為A組和B組，A組采用冠切雙額大骨瓣開顱手術治療，B組采用顯微鏡下額部大腦鐮切開治療。比較2組治療效果、手術情況及隨訪并發癥發生情況。結果2組均隨訪1～2 a，B組良好率顯著高于A組，手術時間、輸血量、住院時間均顯著優于A組，并發癥發生率顯著低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論對雙額葉腦挫裂傷患者施行顯微鏡下額部大腦鐮切開治療，療效更佳，安全可靠，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】顯微鏡；額部；大腦鐮；雙額葉腦挫裂傷

雙額葉腦挫裂傷指由前額部的沖擊傷或枕部著力的減速性對沖傷引起的一種閉合性顱腦損傷。腦挫裂傷病灶多位于額極、額底、顳極等，前額葉底部血管受大腦鐮壓迫，易出現腦水腫癥狀[1]。隨病情進展，可繼發額葉血腫、大面積腦水腫，顱內壓急劇升高，形成中央疝，嚴重威脅患者生命健康[2]。臨床主要采用手術治療，各種手術均有其適應證及優劣勢。本研究選擇我院2010-06—2013-06收治的80例雙額葉腦挫裂傷患者為研究對象，觀察冠切雙額大骨瓣開顱手術與顯微鏡下額部大腦鐮切開的治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料80例雙額葉挫裂傷患者隨機分為A組和B組各40例。A組男29例，女11例；年齡18～70歲，平均(45.2±4.6)歲；交通事故傷26例，高處墜落傷4例，摔傷10例；GCS評分：9～12分24例，6～8分11例，3～5分5例。B組男28例，女12例；年齡20～70歲，平均(45.6±4.1)歲；交通事故傷25例，高處墜落傷4例，摔傷11例。GCS評分：9～12分25例，6～8分11例，3～5分4例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準(1)年齡15～65歲；(2)入院開始治療距傷后6 h內；(3)雙額葉腦挫裂傷GCS評分3～12分，已行頭顱CT檢查鞍上池、環池和側腦室前角受壓，額角間夾角>120°；(4)術前均經患者家屬同意并簽署手術同意書[3]。

1.3排除標準(1)懷孕期婦女；(2)合并其他臟器功能衰竭者；(3)有明顯凝血功能障礙者；GCS評分≤5分；(4)雙瞳孔散大固定，無自主呼吸者[4]。

1.4治療方法A組采用冠切雙額大骨瓣開顱手術治療。取患者平仰臥頭正中位，頭部墊高15°～30°。去除顳骨鱗部行顳肌下減壓后，再行雙額骨瓣開顱。骨窗向上緊鄰皮緣，向下至眉弓上緣，整塊取下骨瓣。呈十字形過矢狀竇切開硬腦膜，結扎矢狀竇，剪開大腦鐮范圍接近骨窗大小。然后打開側裂池蛛網膜，行持續吸引腦脊液減壓，清除血腫及失活組織后，徹底止血。取筋膜行減張縫合，逐層縫合兩側顳肌、筋膜及骨膜、帽狀腱膜、頭皮，常規放置引流，術畢。

B組采用顯微鏡下額部大腦鐮切開治療。全麻下患者取仰臥位，選擇損傷較重的一側開顱。經翼點/擴大翼點入路，咬除蝶骨嵴。首先清除本側額葉/額顳葉血腫、失活腦組織，行徹底止血后，向外側牽開額葉，使額極出現空間。顯微鏡下縫線懸吊額部大腦鐮下緣，再用勾刀沿雞冠切開大腦鐮下壁，電凝大腦鐮出血點。于顯微鏡下清除對側額葉血腫、失活腦組織，范圍在大腦鐮窗后緣內，在對側外側裂前。止血創面后，常規放置引流，術畢。

1.5觀察內容挫裂傷后6個月參考GOS評分判定標準評定療效：良好：日常生活能力恢復正常，但存在輕度缺陷；輕度殘疾：日常生活能力有所恢復，可獨立進行日常生活，能在保護下進行簡單的工作，但有殘疾；重度殘疾：日常生活能力喪失嚴重，生活無法自理，需他人照料；植物生存：對外界的刺激僅有微小的反應；死亡。

2結果

2.12組治療效果比較2組均隨訪1～2 a，B組良好率顯著高于A組(P<0.05)。見表1。

表1　2組療效比較　(n)

2.22組手術時間、輸血量及住院時間比較B組手術時間、輸血量、住院時間均顯著優于A組(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術時間、輸血量及住院時間比較±s)

2.32組并發癥比較A組出現精神障礙3例，嗅神經損傷5例，并發癥發生率20%；B組出現精神障礙1例，并發癥發生率2.5%，B組顯著低于A組(P<0.05)。

3討論

雙額葉腦挫裂傷為閉合性顱腦損傷中的一種，多見于減速性損傷的患者，如交通事故傷、高處墜落傷等。這類患者傷情復雜、嚴重，多為枕部對沖傷引起，枕部著力時頭顱停止運動，腦組織在顱內發生相對運動，額極撞擊顱前窩而導致挫裂傷[5-7]。但由于額葉為腦部的啞區，這種挫裂傷無法立即反映于臨床，患者多無特異性臨床表現，傷后早期意識障礙嚴重程度相對較輕，多數給予保守治療，此時若忽略對患者的輔助檢查及治療，可使大部分患者病情惡化，最終因搶救不及時而導致預后不佳[8-9]。

雙額葉挫裂傷患者入院時意識障礙較輕，可僅表現為嗜睡、昏睡，部分患者神志清晰。以頭痛為主要臨床癥狀，可伴惡心、嘔吐及精神癥狀。神經系統體檢無陽性體征，但病情進展快，可在短時間內出現昏迷、瞳孔散大。部分患者甚至很快呼吸停止。本文根據患者入院時臨床癥狀，結合頭顱CT檢查可見不規則片狀低密度水腫區，水腫區有斑點狀高密度出血灶，均確診為雙額葉腦挫裂傷。

雙額葉挫裂傷患者臨床多采用手術治療，常用的手術治療方式包括：冠狀切口單側開顱大腦鐮切開、雙側額顳頂大骨瓣開顱、雙側同時開顱、平衡減壓法等[10-12]。其中冠切雙額大骨瓣開顱手術可大幅降低顱內壓及顱內壓波動性，增加顱內壓儲備代償性，從而有效改善顱內壓動力學等。筆者認為，雙額骨瓣開顱可有效避免遲發血腫對腦組織的壓迫，減輕繼發頑固廣泛腦水腫發生再度腦疝的危險性，穩定顱內結構穩定，減少腦移位導致的各種危害。

顯微手術為近年來廣泛應用于顱腦損傷臨床治療中的一種新的治療手段，對患者創傷小，利于患者恢復。本研究中B組采用單側開顱顯微外科手術治療雙額葉腦挫裂傷，在清除對側額葉血腫的同時，完整保留了對側額顳部腦外各層結構，手術時間顯著短于開顱手術，術中出血量少，患者恢復快，治療效果顯著優于A組，分析原因可能為：(1)顯微手術借助顯微鏡的放大作用、照明作用，可更清晰地顯示血腫腔，病變暴露上可達冠狀瓣雙側開顱手術要求，同時也避免了術中對嗅神經、胼周胼緣動脈、外側裂血管的損傷，減少術后并發癥發生率。(2)雙額葉腦挫裂傷多為枕部減速傷，患者多合并硬膜下、腦內血腫及額顳部損傷，對側額部損傷相對較輕，通過單側開顱顯微鏡下額部大腦鐮切開，可清除對側額葉血腫、失活腦組織。(3)顱腦損傷常用的翼點入路、額顳入路靠近前額中線，手術中處理蝶骨嵴、清除額極血腫、失活腦組織后，額葉前部尚有一定空間，利于額極向后外側牽開，從而較好暴露顱底、大腦鐮額部[13]。

顯微鏡下額部大腦鐮切開治療與冠狀切口雙側開顱相比，具有手術切口小、手術時間短、術中出血量少的優點，且很好地解決了對側較輕的額部腦挫裂傷的問題。對雙額葉腦挫裂傷患者施行顯微鏡下額部大腦鐮切開治療，療效更佳，安全可靠，值得臨床推廣應用。

4參考文獻

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(收稿2015-07-07)

Clinical analysis of cerebral falx incision of frontal under microscope in the treatment of double frontal cerebral contusion

LiGuofeng，YuanShaopeng，XiaoWeili

DepartmentofNeurosurgery，theSixthPeople’sHospitalofFoshanCity，Foshan528100，China

【Abstract】Objective To observe the clinical effect of cerebral falx incision of frontal under microscope in the treatment of double frontal cerebral contusion.Methods Eighty patients suffering from double frontal brain contusion were randomly divided into two groups.Patients in group A received big-bone-flap craniotomy via transcoronal incision of double frontal and others in group B received cerebral falx incision of frontal under microscope.Then the clinical efficacy and surgical complications of the two groups over the follow-up interval were compared.Results After one- or two-year follow-up period，the favorable rate of the group B was significantly higher than that of group A；and group B showed beneficial operation time，blood transfusion volume and hospitalized stays，which held lower complication rate than group A (P<0.05).Conclusion Cerebral falx incision of frontal under microscope has better clinical effect on the treatment of double frontal cerebral contusion better curative effect with reliable safe and，which should be worthy of clinical popularization and application.

【Key words】Microscope；Frontal；Cerebral falx；Double frontal cerebral contusion

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)12-0015-02