重癥顱腦損傷患者導管相關性血流感染集束化干預措施研究

張紅娟　賈　蕊　李　鵬　孫明潔

1)河南醫(yī)學高等專科學校附屬醫(yī)院　鄭州　450000　2)河南省人民醫(yī)院感染管理科　鄭州　450003

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重癥顱腦損傷患者導管相關性血流感染集束化干預措施研究

張紅娟1)賈蕊1)李鵬2)孫明潔2)

1)河南醫(yī)學高等專科學校附屬醫(yī)院鄭州4500002)河南省人民醫(yī)院感染管理科鄭州450003

【關鍵詞】重癥顱腦損傷；導管相關性血流感染；集束化干預

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是臨床治療危重癥患者常用的治療措施之一。對于重癥顱腦損傷患者，PICC可提供通暢靜脈通道輸入降顱壓藥物、血管活性藥物、抗菌藥物等治療，加強營養(yǎng)支持，以確保患者及時快速用藥，改善機體應激狀態(tài)。由于重癥顱腦損傷初期應激狀態(tài)明顯，機體神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂顯著，多種炎癥介質大量釋放入血、昏迷狀態(tài)、進食差、電解質酸堿失衡等諸多因素，極易造成感染狀態(tài)、機體抵抗力下降而引發(fā)中心靜脈導管帶來的感染[1-2]。Tracie等[3]研究報道，美國醫(yī)院每年發(fā)生20萬例以上的院內(nèi)血流感染，大約90%是由中心靜脈導管置管引起。導管相關性血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)是中心靜脈置管最常見的并發(fā)癥之一，如何降低CRBSI發(fā)生率是感染管理與臨床治療的重點。集束化干預(bundles of care)一般是指對某種難治性臨床疾患采用一系列有關聯(lián)、有循證醫(yī)學基礎的治療及護理措施進行綜合處理，共同實施某一項措施較單獨執(zhí)行更能提高患者的生活質量[3-7]。研究提示，集束化干預措施有利于降低CRBSI的發(fā)生[4-5]。PICC置管集束化干預的具體措施包括置管前準備措施、確保無菌屏障、強調手衛(wèi)生、穿刺部位日常護理、患者教育。現(xiàn)將我院實施集束化干預重癥顱腦損傷患者PICC導管相關性血流感染的效果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013-01—2015-10在我院急診ICU住院重癥顱腦損傷患者140例，隨機分為常規(guī)組和實驗組。常規(guī)組為常規(guī)PICC置管患者67例，男40例，女27例；平均年齡(37.1±10.2)歲。實驗組在常規(guī)PICC置管基礎上，實施集束化干預措施，共73例，男38例，女35例；平均年齡(32.6±12.4)歲。常規(guī)組車禍傷34例，意外墜落傷19例，毆打傷9例，跌倒傷5例；實驗組車禍傷38例，意外墜落傷16例，毆打傷13例，跌倒傷6例。所有患者術前了解PICC操作有關事宜，并簽署知情同意書。置管留置時間均超過48 h。2組患者一般資料、PICC置管操作時間等有關資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組：采用中美合資福尼亞公司生產(chǎn)的雙向瓣膜式導管進行PICC操作。按照PICC操作常規(guī)進行，即每周更換一次敷料(PICC置管后24 h及置管期間)，生理鹽水沖管(靜脈輸液開始和結束時)，肝素鈉正壓封管(輸液結束后使用稀釋肝素鈉)，患者健康宣教(按照PICC護理手冊對患者及家屬進行導管看護教育)。

1.2.2實驗組：PICC置管材料與常規(guī)組一致。按照集束化干預制定的措施實施如下：(1)人員系統(tǒng)培訓：按照導管相關性血流感染防控指南系統(tǒng)性培訓有工作經(jīng)驗者，考核通過為置管人員。(2)管理流程：護理人員集體研討和制定統(tǒng)一的集束化干預措施流程。(3)集束化干預措施，具體包括：①置管準備：置管前確認導管處于無菌狀態(tài)并通暢，置管后及時消毒清理；正確定位穿刺部位并局部清潔消毒，通暢選擇肘窩部貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈中任選一條，進行穿刺以避免感染；②強調手衛(wèi)生措施，穿刺前嚴格按照手衛(wèi)生程序清潔雙手；③確保無菌屏障：強調操作過程中鋪巾、穿刺點消毒等程序的無菌環(huán)境；④日常護理：按照護理周期(PICC置管24 h及置管期間每周1次)更換敷料；觀察置管處局部有無紅腫、滲液、滲血等狀況；每天檢測患者生命體征(體溫等)以便了解感染情況；⑤患者教育：對患者及家屬進行健康知識教育，保持良好的衛(wèi)生習慣，對穿刺相關知識充分了解。

1.3CRBSI診斷標準[8](1)深靜脈置管史明確；(2)臨床上出現(xiàn)局部和全身感染等中毒表現(xiàn)，有發(fā)熱伴或不伴寒戰(zhàn)，置管部位皮膚發(fā)紅腫脹、出現(xiàn)硬結、可見分泌物滲出；(3)未見其他部位感染灶證據(jù)；(4)導管培養(yǎng)陽性；(5)拔管后體溫恢復正常；(6)中心靜脈導管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)菌落數(shù)的5倍。

1.4觀察指標專人負責進行數(shù)據(jù)登記。根據(jù)CRBSI感染例數(shù)、導管日來計算常規(guī)組和實驗組PICC導管相關性血流感染率(CRBSI率)，并作為觀察指標[7]。CRBSI率(‰)=PICC置者感染人數(shù)/同期PICC總置管日數(shù)×1000‰。導管日等于各組中每個PICC置管患者置管時間的總和。

1.5統(tǒng)計學分析統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

實驗組在常規(guī)組PICC措施進行的同時，實施集束化干預措施，發(fā)生CRBSI 4例，低于常規(guī)組的11例，CRBSI感染率為1.66‰，明顯低于常規(guī)組CRBSI感染率5.47‰，P<0.05。見表1。

表1　2組CRBSI例數(shù)、CRBSI感染率及導管日比較

3討論

近年來，美國健康研究所在循證醫(yī)學理念基礎上，突破傳統(tǒng)經(jīng)驗型護理模式，提出了集束化護理的概念[3-5]，即集合一系列護理措施為某個疾病提供最優(yōu)化的醫(yī)療服務。這種模式中提出的每項措施都經(jīng)臨床實踐驗證，可行有效，確保患者享受到科學、可靠、系統(tǒng)的醫(yī)療技術。在危重癥患者的臨床醫(yī)療與護理工作中，置入PICC后會出現(xiàn)CRBSI、血栓形成、空氣栓塞等并發(fā)癥。采用何種更為完善的預防性措施來降低CRBSI的發(fā)生，是醫(yī)院感染控制的重點和難點。研究表明，集束化干預措施可最大幅度降低CRBSI的發(fā)生，且實施過程操作性強、阻力最小[3，9-10]，并具有成本效益的潛能[11]。

多項研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的重視程度與依從性不高。強化手衛(wèi)生意識，重視手衛(wèi)生過程管理是預防院內(nèi)感染，特別是CRBSI，最為簡單有效的措施。包括PDCA、品管圈在內(nèi)等管理手段運用到感染控制過程中，可提高提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性[12-13]。本研究中，同樣存在著護士置管前對手衛(wèi)生不夠重視的問題。通過病例分析、加強管理、重視督導、提高認識，嚴格無菌操作及考核六步洗手法，接觸可能導致傳染的血液、體液等物品,不同患者之間的流動操作、去除手套后，均應重視手衛(wèi)生，大大提高了PICC過程中手衛(wèi)生的依從性。PICC置管是一種侵入性有創(chuàng)操作，置管時應確保最大的無菌屏障[2，5-7]即操作者佩戴口罩與帽子、穿戴無菌手套與無菌手術衣，嚴格清潔局部皮膚污垢、消毒局部操作部位皮膚，消毒操作部位直徑≥15 cm，鋪巾面積足夠大以構建最大操作無菌區(qū)域，以減少操作部位感染機會。

留置PICC成功后，穿刺部位皮膚觀察與清潔是防止感染不能忽視的重要措施[9-10]。每天觀察穿刺部位皮膚有無紅腫、滲液、滲血、汗?jié)n等，或被血液、痰液等污物污染，定時消毒置管部位及時更換敷料，局部皮膚消毒面積大于敷料，敷料未污染時3 d更換1次，局部皮膚出汗多或敷料已被污染應隨時更換。另外，輸液接頭護理不當也應值得高度重視。輸液接頭更換或連接時應嚴格消毒，避免由此關口導致CRBSI。同時，觀察患者體溫，了解血常規(guī)變化。

此外，導管評估管理也是預防CRBSI感染的重要環(huán)節(jié)[1，11]。專職人員協(xié)同當班護士一同床旁評估導管，認真填寫導管記錄單，發(fā)現(xiàn)問題填寫并發(fā)癥表格，召開質控小組會議討論。專職人員培訓是保障PICC專業(yè)技術的必要途徑，結合科室質控資料，每季度開展PICC規(guī)范維護的培訓，加強新護士及實習生的規(guī)范培訓與操作督導，定期召開質控會議，分析討論PICC執(zhí)行流程過程中存在的問題。

多數(shù)患者對于接受健康教育不夠重視，特別是患者對知情談話、導管并發(fā)癥等內(nèi)容理解程度欠缺。加之部分顱腦損傷患者導管留置時間較長，或因為經(jīng)濟原因人為干擾并延長了PICC的動態(tài)維護，如PICC輸液接頭和有關敷料更換間隔時間人為延緩等[1，7]。本研究中，實驗組專職護士對PICC操作前后有關事宜準備充分，強調PICC操作前術前談話的重要性，重視CRBSI、靜脈血栓、導管脫落、空氣栓塞等并發(fā)癥的講解。每日床旁評估的重點工作之一是加強對患者良好衛(wèi)生習慣培養(yǎng)、置管部位保護、主動報告身體不適等內(nèi)容的教育，提高患者配合導管維護的依從性。

本研究中，我們采取集束化干預措施對PICC過程管理予以重視和加強，一定程度降低了CRBSI感染率，但重癥顱腦損傷患者仍會因CRBSI而拔管。國內(nèi)外研究表明，預防CRBSI的關鍵措施在于強化過程管理和工作反饋教育[1，14-15]。采用品管圈、PDCA等管理形式，對PICC操作過程重點控制，對工作中存在的硬件設施(如手衛(wèi)生設施不完善、導管管材欠佳等)及時更新，對于工作中暴露的軟件問題(手衛(wèi)生理念不強、操作流程不流暢及人員素質不齊等)及時反饋進行教育[15]。因此，只有進一步采用循證醫(yī)學支持，加強PICC過程管理，強化醫(yī)務人員培訓，加強感控管理督導，完善和修訂集束化干預措施預防CRBSI，才能使危重癥患者從PICC技術中獲得更好結局。

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(收稿2016-02-29)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)12-0041-02