康復治療對老年患者腦卒中后抑郁及日常生活能力的影響

蘭翠霞　李惠勉

鄭州大學第二附屬醫院老年醫學科　鄭州　450014

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康復治療對老年患者腦卒中后抑郁及日常生活能力的影響

蘭翠霞李惠勉△

鄭州大學第二附屬醫院老年醫學科鄭州450014

【摘要】目的探討康復治療對老年腦卒中后抑郁及日常生活能力的影響。方法老年醫學科52例腦卒中后抑郁患者，隨機分為康復組和對照組各26例，康復組給予內科常規治療+抗抑郁藥物治療(西酞普蘭，10 mg/d)+康復治療(包括運動療法、作業療法、物理因子治療、心理治療、家庭及社區康復)，對照組給予內科常規治療+抗抑郁藥物治療。2組均治療1個月。分別在患者入院后、治療1個月后采用Hamilton Depression Scale(HAMD)評分評定患者的抑郁狀態，Barthel指數評估患者的日常生活能力，觀察2組卒中伴抑郁患者治療前后HAMD評分和Barthel指數的變化。結果與治療前比較，2組HAMD評分均有降低(P<0.05)，Barthel指數均升高(P<0.05)；與對照組相比，康復組HAMD評分明顯降低(P<0.01)，Barthel指數明顯升高(P<0.01)。結論康復治療能有效減輕老年患者卒中后抑郁狀態，提高其日常生活活動能力。

【關鍵詞】抗抑郁藥物；康復治療；老年患者；腦卒中后抑郁；日常生活能力

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是老年腦卒中患者常見并發癥之一，國外報道其發病率多在40%～50%，而國內約為34.2%[1]，主要表現為情緒低落、興趣缺失、睡眠過多或失眠、精力差、滿意度降低、自責、愧疚感，自我否定，甚至產生自殺念頭或自傷行為，或不能正常配合治療，嚴重影響預后，增加家庭經濟負擔，浪費社會及醫療資源，增加患者的病死率，因此，應重視PSD的早期診治。藥物治療結合康復治療是最佳治療方案，尤其是早期康復治療，對患者的抑郁癥狀有明顯改善作用[2]。本文分析康復治療對老年患者腦卒中后抑郁癥的作用及對日常生活能力的影響。

1資料和方法

1.1一般資料選取2013-10—2015-04我院老年科收治的老年腦卒中后抑郁患者52例，男24例，女28例；年齡60～75歲，平均(65.3±2.6)歲；并經頭顱CT或MRI檢查證實，缺血性腦卒中有47例，出血性腦卒中5例，入院后采用HAMD評分評定患者抑郁狀態，Barthel指數評分評定患者日常生活能力(ADL)。52例患者隨機分為對照組和康復組2組，每組26例，2組性別、年齡及缺血性和出血性比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準[3]：符合腦卒中診斷標準[4]，抑郁診斷標準采用DSM-Ⅳ抑郁癥的診斷標準。患者神智清楚，檢查合作，能理解談話及量表內容；入院后及之前未服用抗抑郁藥物，無肝腎等其他系統性疾病；無精神性疾病，包括神經衰弱、精神分裂、焦慮癥等能引起抑郁癥的疾病。排除反復腦卒中患者或重度偏癱、生活不能自理者。

1.2治療方法對照組給予神經內科常規治療(腦保護劑、抗栓、降脂)+抗抑郁藥物(西酞普蘭，10 mg/d)。康復組在對照組治療基礎上加入康復治療。康復治療參照神經康復治療學[5]，康復組患者在專業的訓練師輔助訓練下，即刻進行康復訓練，并根據患者具體情況調整治療方案，充分調動患者的主動性、積極性。(1)運動療法：早期患者給予床邊翻身坐起訓練，患者可自行翻身坐起，增強自信；被動活動，誘發正常運動模式，預防關節攣縮及粘連、肌肉萎縮；主動活動，促發分離運動；恢復期，加強精細運動及運動步態協調能力訓練。主要目的是替代殘缺的功能，運動訓練40 min/d，以不勞累為宜。(2)作業療法：加強上肢精細運動及協調性訓練，持物并轉移、書寫訓練等；著重進行日常生活動作訓練，穿衣、洗漱、進食、如廁、工作、娛樂及所有過程中需要的轉移和移動；通過作業療法讓患者早日參與日常生活，訓練30 min/d。(3)物理因子治療：低、中頻刺激、紅外線等療法緩解肌肉攣縮的疼痛，刺激神經肌肉興奮；經顱磁治療刺激神經中樞，促進神神經遞質的釋放等實現目的，每種治療方法30 min/d，可以聯合應用。(4)心理治療：對患者及家屬進行健康宣教，使患者及家屬充分認識疾病，勇敢面對，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心；給予一對一的心理咨詢與心理疏導等幫助，采用鼓勵、疏導、解釋等方式，幫助患者認識自我價值，調整心態，同時可以輔以音樂療法及生物反饋療法等心理治療，減輕患者心理負擔，樹立戰勝疾病信心，加強患者與家屬溝通，獲得更多支持，30 min/d為宜。(5)社區及家庭康復：作為病房康復或康復中心康復的延續，可以幫助患者無間斷進行康復鍛煉，最大程度的恢復殘存功能。

1.3療效判斷及評定方法采用17項HAMD抑郁量表，以交談與觀察的方式進行評分，ADL評分采用Barthel指數日常生活能力量表進行評分，分別在患者入院后、治療1月后同一時間進行評定，量表結果由兩位受過專業訓練的人員獨立進行，最后取均值。

2結果

干預前2組HAMD評分及Barthel指數對比無明顯差異(P>0.05)。康復治療1個月后，HAMD評分均降低，Barthel指數均升高，差異有統計學意義(P<0.05)；康復組HAMD評分低于對照組，Barthel指數高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組患者治療前后HAMD評分、Barthel

注：治療前與對照組比較，#P>0.05；與治療前比較，*P<0.05；治療1個月后與對照組比較，ΔP<0.01

3討論

腦卒中是老年人常見的腦血管疾病，隨著社會老齡化進展，患病人數逐年增多，其發病率也在逐年增加，且有文獻報道隨年齡增加其發病率呈數倍增加[6]，老年腦卒中后抑郁患者成為不容忽視的群體。腦卒中后抑郁發生的機制目前尚無確切定論，現代循證醫學認為，腦卒中后抑郁主要是內源性機制、外源性機制及生物-心理-社會因素學說[7]相互作用的結果。

內源性機制主要是神經遞質功能異常，腦卒中病灶部位及周圍腦血流異常變化，致使神經細胞缺血缺氧及腦組織水腫軟化壞死、萎縮等，一系列病理變化引起神經內分泌改變，特別是5-羥色胺(5-HT)類神經遞質、去甲腎上腺素(NE)遞質系統的失調，并可能破壞神經遞質的傳導通路，影響神經遞質的分泌及傳導，從而導致神經功能障礙及PSD的發生；同時病變部位間接影響遠隔部位的腦組織細胞，其中包括調節情緒及情感的神經結構區域[8]，導致腦卒中后出現言語遲發、反應遲鈍、嗜睡或失眠、抑郁等臨床表現。文獻報道[9]發現，腦卒中后抑郁患者的腦脊液中5-HT的代謝產物5-IHAA的含量明顯下降；國內學者聶本剛等[10]研究發現，PSD患者外周血中的5-HT、NE含量較非PSD患者低。本研究中，患者治療前均有一定程度的抑郁和日常生活能力障礙，在使用腦保護劑、降壓、降脂等改善腦循環及腦代謝、促腦神經恢復的基礎上，給予選擇性5- 羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI)類抗抑郁藥物西酞普蘭(喜普妙)治療，研究結果表明，抗抑郁藥物可以有效干預PSD，提高日常生活能力，與羅汝琴等[11]觀察結果一致。

外源性因素又稱為“反應性抑郁學說”，指腦卒中后引起的腦組織直接或間接的病理性改變，導致相應功能的障礙，遺留認知功能、言語功能及肢體運動功能或感覺障礙，甚至喪失日常生活自理能力，有文獻報道PSD的發生率隨ADL能力的降低有增高的趨勢[12]，患者在家庭或社會角色改變，甚至是工作的丟失及經濟收入中斷，以及家庭經濟負擔等使患者失落感、包袱感的而致抑郁狀態，或不能正常參與群體活動而致孤獨感加重抑郁狀態，是患者心理狀態異常改變的表現，但外界環境即社會、家庭及醫療資源對PSD的發生發展也有不可忽視的作用，綜合性醫院的醫師未經過精神科專業訓練，對抑郁癥狀的認識不足，不能及時發現診治，或只給與一般性鼓勵治療，使患者PSD發生率增高；同時因為腦卒中是長期的病理狀態，隨著時間的推移，患者家屬對患者治療的積極性下降，關心及支持程度逐漸減退、家庭經濟負擔的加重及社會醫療資源的匱乏都可使PSD患者的復發率增高，加大病死率；所以PSD的發生因素不是單一的，是生物-心理-社會醫學模式的綜合作用。因此，單純抗抑郁藥物治療并不能全面解決PSD所有問題，綜合康復治療，尤其早期康復治療對患者的抑郁癥狀有明顯改善作用。康復治療通過運動療法及物理因子治療等促進肢體功能恢復及殘缺功能代償，作業療法協助患者自主參與日常生活，心理及家庭康復加強患者與家屬的溝通，加強患者的運動能力和生活自理能力，從而加強其獨立性，增加患者戰勝疾病的信心，緩解抑郁狀態，陳利平等[13]發現緩解患者的抑郁癥狀可促進其ADL能力的恢復。本文研究發現，康復組患者在治療1個月后，HADM評分降低，ADL評分提高，提示康復治療可明顯改善抑郁狀態，并對日常生活能力提高作用較大，由此可見，康復治療是一種經濟、不良反應少且行之有效的治療手段。

綜上所述，康復治療是老年腦卒中后抑郁患者不可替代的治療方法，應早期、個體化應用于臨床，促進患者肢體功能恢復的同時，改善抑郁狀態，提高日常生活能力，改善生存質量，早日回歸家庭、社會。

4參考文獻

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(收稿2015-12-15)

通訊作者：李惠勉，教授，研究方向：老年心腦血管病

【中圖分類號】R749.1+3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)12-0063-03