立體定向穿刺技術治療高血壓腦出血臨床觀察

王　猛　朱　炎

河南周口市中醫院神經外科　周口　466000

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立體定向穿刺技術治療高血壓腦出血臨床觀察

王猛朱炎

河南周口市中醫院神經外科周口466000

【摘要】目的探討立體定向穿刺技術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法選取高血壓腦出血患者194例，按隨機數字法分為觀察組和對照組各97例。對照組給予常規開顱血腫清除術治療，觀察組給予立體定向穿刺技術治療。觀察2組臨床療效、術后1個月內病死率及并發癥發生情況。結果觀察組總有效率81.44%，明顯高于對照組的51.55%(P<0.05)；術后1個月內，觀察組病死率為8.25%，顯著低于對照組的25.77%(P<0.05)。觀察組并發癥發生率為14.43%，明顯低于對照組的44.33%(P<0.05)。結論立體定向穿刺技術可有效治療高血壓腦出血，具有并發癥發生率低、病死率低的優點。

【關鍵詞】高血壓腦出血；立體定向穿刺

高血壓腦出血臨床較常見，嚴重危及患者生命安全，有較高的致殘率和病死率[1]。開顱血腫清除術是高血壓腦出血患者傳統的治療術式，但臨床效果并不滿意。立體定向穿刺技術是近年來臨床新興的高血壓腦出血治療方法，具有較好的效果[2]。我院采用立體定向穿刺技術治療高血壓腦出血取得滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-01—2014-09我院收治的高血壓腦出血患者194例，男100例，女94例；年齡35～72歲，平均(52.11±2.71)歲；出血部位：腦室出血10例，皮質下腦出血30例，基底節區154例。納入標準：經臨床診斷確診為高血壓腦出血[3]者；手術治療者；符合手術指征者；患者家屬同意進行本次研究者。排除標準：合并其他嚴重疾病者；手術禁忌證者；患者家屬不同意進行本次研究者。194例患者按隨機數字表分為觀察組和對照組各97例。2組性別、年齡、出血部位等方面比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組行常規開顱血腫清除術[4]治療：依據患者手術前頭顱CT檢查結果對血腫位置進行定位，并依據血腫的大小確定開顱路徑為骨瓣或小骨窗，從距離血腫最近的腦組織外側裂進入血腫腔，將部分血腫由血腫腔中心吸出后，明確血腫腔內各邊界，在術野內將血腫清除干凈并進行止血，在將硬膜縫合后，逐層縫合皮膚。手術過程中，應保證所有操作均按操作流程進行，以最大程度避免或減少對腦組織不必要的損傷。觀察組行立體定向穿刺技術[5]治療：采用Leksell立體定向儀定位，予患者鎮靜劑后于局麻下安裝頭架。CT引導下定位確定手術靶點。靶點一般選擇在CT最大層面的血腫中心偏后下1/3處以利充分引流。根據患者手術前頭顱CT檢查結果對血腫位置進行定位，利用軟件制定計劃，確定靶點及x、y、z軸數值及環角弧角，按常規消毒、鋪巾，于穿刺點處頭皮切開，后依次切開皮下、帽狀腱膜和骨膜，電鉆鉆孔，顯露硬腦膜，電凝止血，在立體定向引導下，把血腫抽吸針送至靶點并抽吸血腫。術中抽出血腫量一般為出血量的30%～50%。如為實性血凝塊抽吸非常困難或血腫太大時，可使用阿基米德螺旋針把血塊粉碎后負壓抽出。抽吸后置入F12硅膠管，嚴密縫合皮下及頭皮，術后每天將3萬U尿激酶+5 mL生理鹽水灌注于血腫腔內，保持夾閉2 h后開放。根據復查頭顱CT結果，確定拔出引流管時間(一般不超過5 d)。2組手術后，均接受止血、補液、抗感染、降顱壓等常規對癥治療。

1.3觀察指標對比2組臨床療效、病死率及并發癥發生情況。療效標準[6]：顯效：術后癥狀完全消失；有效：術后癥狀未完全消失，但有所改善；無效：術后癥狀無改善甚至加重。病死率主要通過隨訪，統計術后1個月內患者的生存和死亡情況。

1.4統計學方法以SPSS 17.0對數據進行統計分析。計數資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組臨床療效比較觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　[n(%)]

2.22組術后1個月內病死率比較術后1個月內，觀察組死亡8例，病死率為8.25%，對照組死亡25例，病死率25.77%，2組比較差異有統計學意義(χ2=10.625，P=0.000)。

2.32組并發癥發生情況比較觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=16.358，P=0.00)。見表2。

表2　2組并發癥發生情況比較　[n(%)]

3討論

作為一種臨床常見病、多發病，高血壓患者有較多的并發癥，其中一種較為嚴重的并發癥即為高血壓腦出血，患者以中老年人居多，發病急、進展快，可導致患者出現腦疝，腦組織缺血、壞死、梗阻等，嚴重危及患者生命安全，臨床致殘率和病死率較高，已成為高血壓患者死亡的一個重要影響因素，且近年來高血壓腦出血發病率逐年升高，應引起臨床高度重視。臨床中治療高血壓腦出血患者分為外科治療和內科治療，但具體應用哪一種療法，臨床并沒有一個公認的參考依據，通常認為若高血壓腦出血患者的出血量>30 mL，側腦室顯著受壓，且中線移位>1.0 cm時，臨床多會進行外科手術治療[7]。研究[5]發現，高血壓腦出血患者手術后1個月內腦組織生理病理狀態變化迅速，此階段患者死亡風險較高，有文獻報道高血壓腦出血患者手術后1個月內病死率高達50%。因此，選擇恰當的術式，對患者預后有非常重要的影響。

開顱血腫清除術是臨床治療高血壓腦出血的常規術式，其優點是可在清晰的術野下徹底清除血腫和壞死、液化的腦組織，并起到有效制止出血的作用，但同時有以下缺點：患者需在全麻狀態下接受開顱手術，手術時間較長，患者腦組織損傷和水腫癥狀甚至會有所加重，增加了中樞神經系統受感染的風險。同時，開顱血腫清除術主要通過凝血塊的堵塞作用達到抑制出血的目的，而當這種作用消失后，患者再出血極易復發。另外，開顱血腫清除術后患者并發癥較多，不僅影響手術效果，也不利于患者的早日康復，且在一定程度上增加了患者的經濟負擔。而且開顱血腫清除術對硬件設施和術者的操作要求相對較高，國內相當數量的基層醫院并不具備進行開顱血腫清除術的條件，目前開顱血腫清除術在臨床高血壓腦出血的治療中應用越來越少，已逐漸被立體定向穿刺技術所取代。

與傳統開顱血腫清除術相比，立體定向穿刺技術具有如下優點：(1)該術式為微創手術方法，創傷小，操作簡單，手術時間短，絕大多數的基層醫院均可開展。(2)該術式在CT的作用下可進行精準穿刺，進針孔的選擇路徑較多，可有效避開腦皮層重要功能區，從而有效避免和減輕手術對患者腦功能的損傷。(3)該術式在清除血腫時并不要求一次性全部清除，而是采取少量多次的原則，術中引流管留置，有效解決了沖洗液“只進不出”引起的腦顱內壓升高的問題。(4)該術式的手術適應證較寬，對心肺功能不全及年齡較大的患者仍可適用。(5)該術式可多次重復應用，有效降低顱內壓，且并發癥較少。本組結果顯示，觀察組臨床療效優于對照組(P<0.05)，并發癥發生率和術后1個月患者病死率均低于對照組(P<0.05)，均表明了立體定向穿刺技術治療高血壓腦出血的巨大優勢。在實際臨床應用過程中，對高血壓腦出血患者行立體定向穿刺技術治療時，為避免發生再出血，對血腫的第一次抽吸不應過多，保持1/3～2/3為宜，同時應根據患者CT復查結果判斷治療效果；另外，由于立體定向穿刺技術并不能直接止血，一旦發現患者血腫增加，應立即考慮對患者實施開顱手術。

4參考文獻

[1]劉晉軍，郭寧原，張鵬飛.顱內血腫微創穿刺清除術對高血壓腦出血患者血清炎性因子的影響[J].中國實用醫刊，2015，42(3)：94-95.

[2]官衛，楊常春，劉春波.簡易經額部入路定向穿刺術治療基底節區腦出血初步經驗[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2015，9(4)：698-701.

[3]李奕鋒，閆世軍，韓越楊，等.腰穿與腰大池引流結合鞘內注射萬古霉素治療高血壓性腦出血開顱術后顱內感染的臨床療效[J].中國老年學雜志，2015，35(5)：1 300-1 301.

[4]謝勇.小骨窗顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床觀察[J].四川醫學，2015，36(1)：41-43.

[5]曾海燕.立體定向聯合顯微手術治療對高血壓腦出血患者神經功能缺損的影響觀察[J].醫學研究雜志，2015，44(2)：144-147.

[6]邵鴻飛，楊維明，曹英肖，等.手術時機的選擇對高血壓腦出血療效的影響[J].中國老年學雜志，2015，35(3)：695-696.

[7]于廣久，米山，鄭玲莉，等.Ommaya囊輔助側腦室穿刺引流術在高血壓小腦出血治療中的應用[J].臨床神經外科雜志，2015，12(1)：68-70.

(收稿2015-06-28)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)12-0087-03