還原主動脈夾層疾病

張宏秀

今年1月，中科院懷孕女博士猝死北醫三院，隨后中科院發“紅頭函件”要求北醫三院查明真相。原本一起普通的醫療事件，由于患者身份的特殊及牽涉單位的“大動作”，一時間甚囂塵上。與此同時，也讓“主動脈夾層”“妊高癥”等醫學術語一下進入了公眾視野，并引起眾多準媽媽的關注和焦慮。

疑問：妊娠與主動脈夾層發生率有關聯嗎？

主動脈夾層是心血管疾病中危及生命的急重癥。主動脈夾層即主動脈動脈壁夾層形成，過去稱為主動脈夾層動脈瘤。系指由各種原因造成的主動脈壁內膜破裂，血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成血腫，導致血管壁分層。主動脈夾層合并妊娠的發病率非常低。對于非孕婦女，主動脈夾層的發生率僅為1.24/100萬，妊娠合并主動脈夾層的發生率為14.5/100萬；由此可見，妊娠婦女合并主動脈夾層的發生率較非妊娠婦女明顯升高。但總體而言，妊娠合并主動脈夾層在臨床上仍屬罕見。

驚心：急性主動脈夾層的發病死亡率非常高

妊娠合并主動脈夾層的母兒病死率很高。最常見的死亡原因是主動脈夾層破裂，血液可以積聚在心包，導致心臟壓塞。據2004年國外文獻報道，急性主動脈夾層如果治療不及時，50%以上的患者將會在發病48小時內死亡，且3個月內病死率高達90%。資料顯示，急性主動脈夾層，發病早期死亡率非常高，48小時內死亡率達50%，每拖延1小時死亡率增加1%，而兩周內死亡率達65%～75%。因此有人把它稱為“人體內的炸彈”。

另外，妊娠期的高血壓疾病也需要高度重視！妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，是一個疾病群，其中包含妊娠期高血壓，子癇前期，子癇，慢性高血壓并發子癇前期，妊娠合并慢性高血壓。這個疾病群的特點為妊娠特發，如果病情控制不好，結果嚴重，會對母兒造成危害，甚至導致母兒死亡。慢性高血壓合并重度子癇前期，就是孕婦在懷孕之前就已經有高血壓疾病了，然后這次懷孕過程中，高血壓疾病進一步進展，到達重度子癇前期的程度。妊娠本身及妊娠合并高血壓并發子癇前期都會使主動脈夾層風險增加。

注意：這些疼痛感應引起重視！

主動脈夾層可分為Stanford A型和B型兩種，其中A型病變涉及升主動脈，B型病變在降主動脈。90%以上的孕婦主動脈夾層的病變涉及升主動脈。主動脈夾層的臨床表現取決于主動脈管壁內膜發生撕裂的部位。Stanford A型最常見的癥狀是突發的、劇烈的胸痛，使用鎮痛藥物無效。Stanford B型表現不典型，難以識別，很少突然起病，常有下腹部疼痛或下肢疼痛，疼痛的強度和位置不固定。主動脈夾層的癥狀中，80%的表現為疼痛，多為銳痛、撕裂樣痛，或是刀割樣痛。其次，嚴重的呼吸困難也較常見。慢性高血壓并發子癇前期患者一旦發生持續性胸痛要考慮本病。當疑診為主動脈夾層，應當行心臟彩超檢查診斷，其診斷準確率高達99%。當然，也可使用主動脈血管造影，敏感度高，但需靜脈注射造影劑，具有放射性，因此很少在孕期使用；MRI也有助于主動脈夾層的診斷。

冷靜：發現主動脈夾層應該如何應對？

孕期發生主動脈夾層的風險與主動脈根部擴張程度呈正比，如果孕前發現主動脈根部擴大超過40毫米，應當建議其不要妊娠；若希望妊娠，最好在孕前手術修補主動脈。對于孕期發現主動脈根部擴大的患者，應當密切監護，可在整個孕期定時心臟超聲檢查，并一直持續到產后6個月。增加孕期產前檢查次數是十分必要的，這能保證及早發現異常。因為高血壓將會加大對主動脈管壁的壓力，從而增加主動脈夾層形成的風險；定期產檢發現血壓高需要及時干預防止病變加重，縮短檢查間隔時間還有助于及早發現舒張期雜音性質的變化。

治療：嚴格控制血壓是關鍵

高血壓對主動脈夾層的危害不容小覷。中國的高血壓人群龐大，有些高血壓人群不檢查血壓不知道自己患有高血壓，有人雖然知道自己有高血壓，但是并未引起重視，用藥非常不規律，殊不知，在血壓的波動中，首先受到損害的就是“勞苦功高”的主動脈。因此，控制好血壓是預防主動脈疾病的關鍵。

對于妊娠期的主動脈夾層治療措施仍然是嚴格控制血壓，降壓藥物孕期應當選擇β受體阻滯劑，不應使用硝普鈉（由于氰化物對胎兒有毒性）。分娩方式多選擇剖宮產，尤其是宮頸不成熟但需要盡早分娩者。麻醉多選擇全身麻醉，術中操作應當輕柔、迅速，在胎頭娩出過程中不宜讓助手按壓宮底，可用出口產鉗。

對于病變較重、持續性胸痛、降壓藥物療效不佳、高血壓無法控制的主動脈夾層患者，應當在孕期立即給予心臟大血管外科的手術治療。對于妊娠合并主動脈夾層患者是否需要心外科手術，可根據其癥狀程度和起病急驟、主動脈根部直徑等多方面綜合考慮。

解惑：已有高血壓或主動脈夾層的女性，能否懷孕？

許多正在備孕的女士會有這么一個疑問，那么本來就有高血壓或主動脈夾層的女性，是不是就不能懷孕了呢？當然不是。如遇這種情況，需要在孕前認真評估，決定是否適合妊娠。如果評估的結果是不適合妊娠，千萬要聽醫生的建議，不要冒生命危險去妊娠；如果評估結果可以妊娠，也屬于高危妊娠，孕期需要加強監護，一旦出現終止妊娠的指征，就必須及時終止妊娠，據有限的妊娠合并主動脈夾層的文獻報道，多數孕婦都在妊娠34周前急診剖宮產終止了妊娠。總之，對妊娠合并主動脈夾層，不僅要針對每個患者制訂個體化的治療方案，而且需要加強多學科間合作，這樣才能有效降低主動脈夾層的母兒病死率。