中老年代謝綜合征患者合并冠心病對腎功能的影響研究

郝海榮，張 勇，程 亮，徐曉文，胡 文，俞偉男，周紅文

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·論著·

中老年代謝綜合征患者合并冠心病對腎功能的影響研究

郝海榮，張 勇，程 亮，徐曉文，胡 文，俞偉男，周紅文

223002 江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院內分泌科(郝海榮，張勇，程亮，徐曉文，胡文，俞偉男)；江蘇省人民醫(yī)院內分泌科(周紅文)

【摘要】目的探討中老年代謝綜合征(MS)患者合并冠心病(CHD)對腎功能的影響。方法選取2014年7—12月在淮安市第二人民醫(yī)院接受《淮安城區(qū)2型糖尿病防治方案研究》相關體檢的在職和退休職工3 676例。以確診為MS的1 988例為病例組，根據(jù)是否合并CHD分為MS組(n=1 811)和MS+CHD組(n=177)；以無CHD和MS的1 688例為對照組。收集并比較3組受試者的一般資料，采用多元線性回歸分析、多因素Logistic回歸分析探討MS患者腎小球濾過率估計值(eGFR)、合并慢性腎臟病(CKD)的影響因素。結果3組性別、平均年齡、吸煙、飲酒、BMI、腰圍(WC)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、ALT比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；AST比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組合并CKD比例、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、eGFR比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多元線性回歸分析結果顯示，性別、年齡、飲酒、SBP、FPG、HbA1c、TG、LDL-C、ALT及合并CHD對MS患者eGFR的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；矯正混雜因素后，性別、年齡、飲酒、FPG、TG、LDL-C及合并CHD對MS患者eGFR的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，合并CHD可導致MS患者eGFR下降約4.094 ml·min-1·(1.73 m2)-1。多因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、年齡、TC、LDL-C及合并CHD對MS患者合并CKD的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；矯正混雜因素后，性別、年齡、TC、LDL-C及合并CHD對MS患者合并CKD的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，合并CHD MS患者的CKD發(fā)生風險是單純MS患者的2.043倍。結論CHD可加重MS患者的腎功能損害，臨床應重視對合并CHD MS患者的腎功能評估。

【關鍵詞】代謝綜合征X；冠心病；腎功能；中老年

郝海榮，張勇，程亮，等.中老年代謝綜合征患者合并冠心病對腎功能的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(16)：1882-1886.[www.chinagp.net]

Hao HR,Zhang Y,Cheng L,et al.Influence of metabolic syndrome complicated with coronary heart disease on renal function on the middle-aged and elderly patients[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1882-1886.

我國的慢性腎臟病(CKD)發(fā)病率呈逐年升高趨勢，給患者家庭和社會帶來了較為沉重的經濟負擔，所以早期發(fā)現(xiàn)和治療CKD具有重要的臨床意義[1]。代謝綜合征(MS)是一種以肥胖和胰島素抵抗為中心環(huán)節(jié)的代謝紊亂癥候群，其各組分單獨存在時即可引起腎臟損害，導致CKD發(fā)生[2]。冠心病(CHD)與CKD間也存在著較為復雜的相互關系，國外前瞻性研究結果提示，CHD是腎功能損傷的獨立危險因素[3-4]。但國內關于CHD能否進一步加重MS患者腎功能損害的研究較少。故本研究以《淮安城區(qū)2型糖尿病防治方案研究》(ChiCTR-TRC-14005029)[5]中接受體檢且符合本研究納入及排除標準的在職和退休職工為研究對象，旨在探討合并CHD對MS患者腎功能的影響，以期為MS的臨床干預提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象本研究受試者均來自2014年7—12月在淮安市第二人民醫(yī)院接受《淮安城區(qū)2型糖尿病防治方案研究》相關體檢的在職和退休職工。納入標準：年齡≥45歲。排除標準：(1)合并感染、創(chuàng)傷或手術；(2)存在嚴重心肝腎功能不全，或合并急性心肌梗死、外周動脈硬化性疾病、惡性腫瘤、風濕病；(3)行動不便，或存在交流障礙；(4)妊娠期和哺乳期婦女；(5)體檢資料不完整，或確診為原發(fā)性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎小管間質疾病、腎血管疾病、遺傳性腎病等。最終納入符合條件受試者3 676例，以確診為MS的1 988例為病例組，根據(jù)是否合并CHD分為MS組(n=1 811)和MS+CHD組(n=177)；以無CHD和MS的1 688例為對照組。本研究通過了淮安市第二人民醫(yī)院倫理委員會的批準，納入受試者均簽署知情同意書。

1.2診斷標準(1)具備以下4項中的3項即可診斷為MS：①超重和/或肥胖(BMI≥25.0 kg/m2)；②高血糖〔空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L和/或餐后2 h血糖(2 hPG)≥7.8 mmol/L〕和/或已確診為糖尿病并接受過相應治療；③高血壓〔收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕和/或已確診為高血壓并接受過相應治療；④血脂紊亂〔三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L和/或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<0.98 mmol/L(男)、<1.08 mmol/L(女)〕[6]。(2)具備以下3項中的1項即可診斷為CHD：①既往有陳舊性心肌梗死史；②冠狀動脈造影檢查示存在冠狀動脈狹窄≥70%；③有典型心絞痛史，且心電圖檢查示存在ST-T改變[7]。(3)CKD：各種原因引起的腎臟結構和功能障礙≥3個月，包括腎小球濾過率(GFR)正常和不正常的病理損傷、血液/尿液成分異常、影像學檢查異常；或不明原因的GFP下降>3個月[8]。本研究中，體檢時發(fā)現(xiàn)血液/尿液成分異常或GFR偏低者于3個月后復查，上述情況持續(xù)存在方可診斷為CKD，必要時行相關影像學檢查，甚至病理學檢查。

1.3研究方法

1.3.1問卷調查由經過統(tǒng)一培訓的調查員，采用自行設計的標準化問卷對受試者進行面對面調查。問卷內容包括：性別、年齡、吸煙情況(以≥1支/d，連續(xù)或累計吸煙≥6個月為吸煙)、飲酒情況〔以≥120 ml/次(葡萄酒)、≥360 ml/次(啤酒)、≥45 ml/次(白酒)，≥1次/月為飲酒〕、既往史、服用藥物種類及名稱等。

1.3.2體格檢查由經過統(tǒng)一培訓的調查員，采用標準測量法測量受試者的身高、體質量、腰圍(WC)、SBP、DBP，并計算BMI。

1.3.3實驗室檢查于次日6：00，由本院護士抽取受試者空腹12 h后的靜脈血3 ml。室溫下靜止30 min后，以4 200 r/min離心10 min，離心半徑為2 cm，分離血清。采用雅培C16000全自動生化分析儀檢測FPG(己糖激酶法，試劑盒購自北京萊邦科技有限公司)、總膽固醇(TC，氧化酶法，試劑盒購自北京萊邦科技有限公司)、TG(酶法，試劑盒購自上海寶曼生物科技有限公司)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C，選擇性直接法，試劑盒購自浙江伊利康生物技術有限公司)、HDL-C(直接一步法，試劑盒購自北京萊邦科技有限公司)、ALT和AST(速率法，試劑盒購自日本第一化學藥品株式會社)、血清肌酐(SCr，酶法，試劑盒購自浙江伊利康生物技術有限公司)、尿素氮(BUN，脲酶紫外速率法，試劑盒購自北京萊邦科技有限公司)。采用Bio-RadD10全自動糖化血紅蛋白儀檢測糖化血紅蛋白(HbA1c，高液壓相色譜法，試劑盒購自美國伯樂公司)。采用全國腎小球濾過率課題協(xié)作組針對中國人群改良的簡化MDRD公式計算腎小球濾過率估計值(eGFR)，eGFR=186×SCr-1.154×年齡-0.203×0.742(女)[9]。此外，受試者均需進行心電圖檢查和尿常規(guī)檢查。

2結果

2.13組一般資料比較3組性別、平均年齡、吸煙、飲酒、BMI、WC、SBP、DBP、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；AST比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.23組腎功能比較(1)對照組、MS組、MS+CHD組合并CKD的患者數(shù)分別為177例(10.5%)、259例(14.3%)、39例(22.0%)，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.027，P<0.05)。其中，對照組與MS組、MS+CHD組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為11.661、20.863，P<0.017)；MS組與MS+CHD組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.565，P<0.017)。(2)3組SCr、BUN和eGFR比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3MS患者eGFR影響因素的多元線性回歸分析以eGFR為因變量，以一般資料和是否合并CHD為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，性別、年齡、飲酒、SBP、FPG、HbA1c、TG、LDL-C、ALT及合并CHD對MS患者eGFR的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。矯正混雜因素后，性別、年齡、飲酒、FPG、TG、LDL-C及合并CHD對MS患者eGFR的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)，合并CHD可導致MS患者eGFR下降約4.094 ml·min-1·(1.73 m2)-1。

表2　3組腎功能指標比較

注：a為F值；SCr=血肌酐，BUN=尿素氮，eGFR=腎小球濾過率估計值；與對照組比較，bP<0.05；與MS組比較，cP<0.05

表1　3組一般資料比較

注：a為χ2值，b為F值，c為H值；MS=代謝綜合征，CHD=冠心病，WC=腰圍，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，F(xiàn)PG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；1 mm Hg=0.133 kPa；與對照組比較，dP<0.001；與MS組比較，eP<0.001

表3MS患者eGFR影響因素的多元線性回歸分析(未矯正模型)

Table 3Multiple linear regression analysis of influencing factors of eGFR for MS patients

自變量β(95%CI)SEt值P值性別-9.884(-12.545,-7.224)1.357-7.286<0.001年齡-0.759(-0.882,-0.636)0.06312.129<0.001吸煙-1.755(-4.918, 1.409)1.613-1.0880.277飲酒3.973 (0.727, 7.218)1.6552.4010.016BMI-0.246(-0.597, 0.105)0.179-1.3760.169WC-0.009(-0.160, 0.142)0.077-0.1160.908SBP0.104 (0.029, 0.179)0.0382.7200.007DBP-0.106(-0.217, 0.005)0.057-1.8720.061FPG1.562 (0.788, 2.337)0.3953.955<0.001HbA1c0.954(-0.398, 2.306)0.6901.383<0.001TC-1.573(-3.398, 0.252)0.9310.5030.432TG-2.155(-2.751,-1.559)0.304-7.093<0.001LDL-C-2.453(-3.766,-1.139)0.670-3.662<0.001HDL-C0.744(-1.115, 2.603)0.9480.7850.167ALT0.134 (0.020, 0.249)0.0582.3060.021AST-0.110(-0.286, 0.065)0.089-1.2330.218合并CHD-3.988(-7.308,-0.667)1.693-2.3550.019

表4MS患者eGFR影響因素的多元線性回歸分析(矯正后模型)

Table 4Multiple linear regression analysis of influencing factors of eGFR for MS patients

自變量β(95%CI)SEt值P值性別-10.582(-12.871,-8.293)1.168-9.060<0.001年齡-0.721(-0.837,-0.605)0.059-12.274<0.001飲酒3.250 (2.746, 3.754)0.2572.0360.042FPG2.058 (1.554, 2.562)0.2578.000<0.001TG-2.166(-2.758,-1.574)0.302-7.170<0.001LDL-C-2.303(-3.602,-1.004)0.663-3.4790.001合并CHD-4.094(-7.399,-0.789)1.686-2.4280.015

2.4MS患者合并CKD影響因素的多因素Logistic回歸分析以是否合并CKD為因變量，以一般資料和是否合并CHD為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，性別、年齡、TC、LDL-C及合并CHD對MS患者合并CKD的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。矯正混雜因素后，性別、年齡、TC、LDL-C及合并CHD對MS患者合并CKD的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表6)，合并CHD MS患者的CKD發(fā)生風險是單純MS患者的2.043倍。

3討論

既往研究結果表明，MS與CKD密切相關[1-2，10]，MS患者的eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1、蛋白尿和/或微量清蛋白尿、腎組織病理學改變(腎小管萎縮、腎間質纖維化、腎動脈硬化)或超聲檢查異常(腎內血流動力學異常)發(fā)生風險較高[11-14]。一項對7 800例基線期腎功能正常受試者進行的21年隨訪研究結果顯示，MS患者合并CKD的風險明顯高于非MS人群，且該風險與患者合并MS代謝組分數(shù)目呈線性正相關[15]。

表5MS患者合并CKD影響因素的多因素Logistic回歸分析(未矯正模型)

Table 5Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for MS patients complicated with CKD

自變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值性別0.4850.1747.7251.624(1.155,2.284)0.005年齡0.0360.00917.5681.037(1.019,1.055)<0.001吸煙0.2210.2211.2951.248(0.809,1.923)0.255飲酒0.0780.0780.1461.081(0.928,1.260)0.703BMI0.0290.0251.3801.030(0.980,1.081)0.240WC0.0000.0100.0001.000(0.981,1.020)0.993SBP0.0040.0050.6081.004(0.994,1.014)0.435DBP-0.0030.0080.1560.997(0.981,1.013)0.693FPG0.0600.0511.3771.061(0.961,1.173)0.241HbA1c0.0000.0910.0001.000(0.837,1.195)0.997TC0.2580.1103.7271.294(1.043,1.606)0.030TG0.0140.0380.1351.014(0.941,1.093)0.714LDL-C0.3770.0954.0441.457(1.210,1.756)0.018HDL-C0.0440.1210.1311.045(0.824,1.325)0.717ALT0.0020.0080.0511.002(0.979,1.018)0.837AST0.0020.0120.0421.002(0.979,1.026)0.821合并CHD0.7050.19213.4372.024(1.389,2.948)<0.001

注：CKD=慢性腎臟病

表6MS患者合并CKD影響因素的多因素Logistic回歸分析(矯正后模型)

Table 6Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for MS patients complicated with CKD

自變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值性別0.5510.1869.7751.736(1.205,2.498)0.002年齡0.0350.00819.8381.036(1.020,1.052)<0.001TC0.2910.1053.9011.337(1.089,1.643)0.025LDL-C0.4220.0854.7351.525(1.291,1.801)0.009合并CHD0.7140.18814.6992.043(1.413,2.952)<0.001

近年來，CHD與CKD的關系研究引起了相關領域的廣泛關注，目前一致認為CKD是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。CKD患者發(fā)生CHD的風險隨GFR的進行性下降而逐漸升高；對于已確診的CHD患者，合并CKD可進一步增加其心血管事件的發(fā)病率和死亡率，導致預后不佳[16]。值得指出的是，CHD與CKD間更可能是相互作用，互相影響。一項針對15例經冠狀動脈造影檢查確診為CHD患者(腎功能正常，且無明顯腎動脈狹窄)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，CHD患者在早期即可出現(xiàn)與冠狀動脈狹窄部位、數(shù)目相關的腎血流灌注減少；且2年后，CHD患者的GFR和腎血漿流量較基線時明顯下降[3]。Roblin等[4]進行的回顧性分析結果顯示，CHD是腎臟疾病患者進展至透析階段的獨立危險因素之一。

本研究在既往研究基礎上，對淮安地區(qū)大量體檢樣本進行調研。研究結果顯示，MS合并CHD患者合并CKD的患者比例高于單純MS患者，SCr、BUN也較單純MS患者高，而eGFR較單純MS患者低。由于這兩組患者在BMI、WC、TC、FPG、HbA1c等多項指標上均存在差異，而這些指標又與腎功能存在一定的相關性，故推測合并CHD對MS患者腎功能的影響可能是通過進一步擾亂糖脂代謝所致。但隨后的多元線性回歸和多因素Logistic回歸分析結果顯示，即使在矯正上述因素后，合并CHD仍然是MS患者eGFR降低和合并CKD的獨立危險因素。提示合并CHD對MS患者腎功能的影響存在其他作用機制，如：(1)CHD與CKD存在年齡、性別、吸煙等共同危險因素；(2)心功能減退可導致有效循環(huán)血流量減少、腎血流動力學異常及神經內分泌系統(tǒng)異常活化；(3)造影劑等的應用情況。但具體機制尚有待進一步研究。

本研究也存在一定的不足之處和需要解釋的問題，包括：(1)本研究屬于橫斷面研究，合并CHD與MS患者腎功能減退間的因果關系需要有前瞻性研究作支持；(2)納入樣本多為市區(qū)退休職工，且主要為中老年人群，存在選擇偏倚，所得結論是否適用于較年輕患者有待考證；(3)對于CHD的診斷并不完全基于冠狀動脈造影檢查結果，部分患者的診斷依據(jù)病史和心電圖檢查結果，存在漏診、誤診的可能性；(4)多元線性回歸分析結果顯示，F(xiàn)PG和飲酒是eGFR的保護因素，前者可能反映了糖尿病早期腎功能損害的腎小球超濾過狀態(tài)，而后者對糖脂代謝和心腦血管疾病存在不利影響，故不鼓勵患者通過適量飲酒來保護腎功能。

綜上所述，MS和CHD均為高發(fā)病，且在病因和發(fā)病機制上相互重疊，兩者并存在臨床上較為常見。由于CKD的臨床癥狀和體征缺乏特異性，早期多無異常表現(xiàn)，故臨床極易漏診。因此，對于MS患者，一旦臨床懷疑或確診為CHD時，應高度重視對其腎功能進行評估，從而早期識別CKD，并采取合理診治措施，以改善患者預后。

作者貢獻：郝海榮、胡文進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；郝海榮、張勇、程亮、徐曉文、胡文進行試驗實施、評估、資料收集；胡文、俞偉男、周紅文進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Influence of Metabolic Syndrome Complicated With Coronary Heart Disease on Renal Function on the Middle-aged and Elderly Patients

HAOHai-rong,ZHANGYong,CHENGLiang,etal.

DepartmentofEndocrinology,theSecondPeople′sHospitalofHuai′an,Huai′an223002,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the influence of metabolic syndrome(MS) complicated with coronary heart disease(CHD) on renal function on the middle-aged and elderly patients.MethodsFrom July to December 2014,we selected 3 676 in-service and retired employees who had received physical examination test related to "type 2 diabetes prevention study on Huai′an City" in Huai′an Second People′s Hospital.1 988 cases of diagnosed with MS in the case group and 1 688 cases of no CHD and MS in the control group.The case group were divided into MS group(n=1 811) and MS+CHD group(n=177) according to whether complicated with CHD.We collected and compared the three groups of participants’ general information.Using multiple linear regression analysis to investigate the influencing factors of estimated glomrular filtration rate(eGFR) in MS patients and using multivariate Logistic regression analysis to investigate the influencing factors of MS patients complicated with chronic renal diseases(CKD).ResultsThree groups were significantly different in gender,average age,smoking,drinking,BMI,waist circumference(WC),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),fasting plasma glucose(FPG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) and ALT(P<0.05) and were not significantly different in AST(P>0.05).Three groups were significantly different in proportion of combined with CKD,serum creatinine(SCr),blood urea nitrogen(BUN),eGFR(P<0.05).Multiple linear regression analysis showed that gender,age,drinking,SBP,FPG,HbA1c,TG,LDL-C and ALT complicated CHD were significantly different in influencing of eGFR in MS patients(P<0.05).After correcting confounding factors,gender,age,drinking,FPG,TG,LDL-C and complicated with CHD were significantly different in influencing of eGFR(P<0.05).Complicated with CHD can lead to MS patients in eGFR decreased by roughly 4.094 ml·min-1·(1.73 m2)-1.Multivariate Logistic regression analysis showed that gender,age,TC,LDL-C and complicated with CHD were significantly different in MS patients complicated with CKD(P<0.05).After correcting confounding factors,gender,age,TC,LDL-C and complicated with CHD were significantly different in MS patients complicated with CKD(P<0.05).The risk of CKD in MS patients complicated with CHD was 2.043 times that in simple MS patients.ConclusionCHD can aggravate the damage of renal function in MS patients.The clinical value should be paid attention to the renal function evaluation of MS patients complicated with CHD.

【Key words】Metabolic syndrome X;Coronary disease;Renal function;Middle-aged and aged

基金項目：江蘇省衛(wèi)生廳基金項目(Z201317)

通信作者：胡文，223002 江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院內分泌科；E-mail：hyhw787878@163.com

【中圖分類號】R 589 R 541.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.007

(收稿日期：2016-02-13；修回日期：2016-04-19)