老年高血壓合并心房顫動患者脈壓與血栓前狀態分子標志物的關系研究

詹碧鳴，孫文華，董一飛，胡建新，吳延慶，洪 葵，程曉曙

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·論著·

老年高血壓合并心房顫動患者脈壓與血栓前狀態分子標志物的關系研究

詹碧鳴，孫文華，董一飛，胡建新，吳延慶，洪 葵，程曉曙

330000 江西省南昌市，南昌大學第二附屬醫院心內科

【摘要】目的探討老年高血壓合并心房顫動患者脈壓與血栓前狀態分子標志物的關系。方法選取2014年12月—2015年6月到南昌大學第二附屬醫院心內科就診的老年高血壓患者405例。根據是否合并心房顫動，將其分為心房顫動組(n=202)和竇性心律組(n=203)；根據心房顫動類型，將心房顫動組患者分為陣發性心房顫動組(n=99)和持續性心房顫動組(n=103)。記錄各組患者的動態血壓監測指標和血栓前狀態分子標志物水平。結果3組患者性別、平均年齡、吸煙史比例、BMI、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比較，差異無統計學意義(P>0.05)；陣發性心房顫動組、持續性心房顫動組患者同型半胱氨酸(Hcy)高于竇性心律組，差異有統計學意義(P<0.05)。陣發性心房顫動組患者24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)高于竇性心律組，差異有統計學意義(P<0.05)；持續性心房顫動組患者24 hSBP、24 hDBP、24 h平均脈壓(24 hPP)高于竇性心律組，24 hSBP高于陣發性心房顫動組，差異有統計學意義(P<0.05)。陣發性心房顫動組患者血管內皮功能指數(RHI)低于竇性心律組，血漿D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(Fib)、紅細胞比容(HCT)高于竇性心律組，差異有統計學意義(P<0.05)；持續性心房顫動組患者RHI低于竇性心律組、陣發性心房顫動組，D-dimer、Fib、HCT高于竇性心律組、陣發性心房顫動組，差異有統計學意義(P<0.05)。Pearson相關分析結果顯示，24 hPP與RHI、D-dimer、Fib、HCT均呈線性正相關(P<0.05)。結論老年高血壓合并心房顫動患者的脈壓與血栓前狀態分子標志物均相關，其可能為患者血栓前狀態的預測指標之一。

【關鍵詞】高血壓；心房顫動；脈壓；血栓前狀態；老年人

詹碧鳴，孫文華，董一飛，等.老年高血壓合并心房顫動患者脈壓與血栓前狀態分子標志物的關系研究[J].中國全科醫學，2016，19(16)：1887-1890，1899.[www.chinagp.net]

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心房顫動(AF)是臨床上較為常見的心律失常類型[1]，半數以上的患者合并高血壓，占所有合并心血管疾病的首位[2]。高血壓合并心房顫動的患者，因心房發生不協調活動導致心房機械功能變化，誘發平均收縮壓升高，從而導致脈壓升高[3]。有研究結果顯示，非瓣膜性心房顫動患者的缺血性腦卒中發生風險是正常人群的5.6倍[1]，且心房顫動的腦卒中發生風險與血栓前狀態密切相關[3]。血管內皮功能指數(RHI)、血漿D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(Fib)及紅細胞比容(HCT)是臨床常用的血栓前狀態分子標志物[4]，靈敏度較高。本研究旨在探討老年高血壓合并心房顫動患者脈壓與該4項分子標志物的關系，以期為該類患者的臨床脈壓控制和合理抗栓治療提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年12月—2015年6月到南昌大學第二附屬醫院心內科就診的老年高血壓患者405例。納入標準：(1)年齡18～81歲；(2)至少2周內未服用過降壓藥物，或初次診斷為高血壓。排除標準：(1)繼發性高血壓；(2)伴中重度貧血、甲狀腺功能異常；(3)伴風濕性心臟瓣膜病；(4)伴急慢性肺部感染、腫瘤、糖尿病及冠心病等。本研究通過了南昌大學第二附屬醫院倫理委員會的批準，納入患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標準(1)高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》：3次非同日測量收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg[5]。(2)心房顫動：經床旁心電圖或24 h動態心電圖證實為心房顫動；陣發性心房顫動：持續時間≤7 d(常≤48 h)，可自行終止；持續性心房顫動：持續時間>7 d[2]。

1.3研究方法根據是否合并心房顫動，將納入患者分為心房顫動組(n=202)和竇性心律組(n=203)；根據心房顫動類型，將心房顫動組患者分為陣發性心房顫動組(n=99)和持續性心房顫動組(n=103)。記錄各組患者的動態血壓監測指標和血栓前狀態分子標志物水平。

1.3.1基本資料收集通過查閱電子病歷的方法，收集各組患者入院時的基本資料，包括性別、年齡、吸煙史(連續或累積吸煙時間≥6個月)、BMI 、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)。

1.3.224 h動態血壓監測采用美國太空試驗室無創攜帶式90217型動態血壓記錄儀對患者進行24 h動態血壓監測。按標準將袖帶縛于患者右上臂(肘窩上2指)，箭頭對準肱動脈搏動處，松緊合適。日間(08：01～22：00)和夜間(22：01～08:00)均為1次/30 min，要求作息時間與儀器設定的晝夜時段一致。記錄患者的血壓指標，包括24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)及24 h平均脈壓(24 hPP)。

1.3.3生化指標檢測采集患者禁食12 h以上的清晨靜脈血，進行血栓前狀態分子標志物水平檢測。(1)采用單抗酶聯免疫吸附試驗雙抗體夾心法檢測D-dimer水平。將1株自制血漿D-dimer單抗包被于聚丙乙烯塑料板，將另1株單抗標記辣根過氧化物酶，進行交叉配對實驗，找到2株用于D-dimer的捕捉法測定。檢測方法為：在包被單抗的膜標記反應板上，加入待檢樣品的不同稀釋度標準品；37 ℃下溫育1 h，洗4次；加入酶標記單抗，37 ℃下溫育30 min，洗4次；在492 nm波長下進行比色，根據曲線求出D-dimer水平。(2)采用Technicolon公司的RA-XT自動生化儀，通過酶聯免疫法檢測Fib水平，選用 Fibri-prest試劑盒。(3)采用OVLTER ACT型全自血球計數儀檢測HCT水平，先以乙二胺四乙酸二鉀進行抗凝，然后常溫下，以4 000 r/min離心30 min，離心半徑為1 mm，記錄紅細胞所占數值。

1.3.4血管內皮功能檢測采用以色列Endo-PAT2000無創血管內皮測定儀，檢測患者的血管內皮功能。具體操作方法為：患者取仰臥位，右上臂佩戴充氣袖帶，雙手示指各佩戴一指套狀探針，探針內有傳感器和充氣裝置；指套充氣后，探針內傳感器將指端動脈血流信號輸入計算機；待信號穩定后，開始功能測定；先采集前5 min的基底信號，然后袖帶快速充氣阻斷肱動脈血流5 min并采集相應數據，最后將袖帶快速放氣并采集后5 min相應數據，由軟件自動得出RHI。

2結果

2.13組患者基本資料比較3組患者性別、平均年齡、吸煙史比例、BMI、FPG、TC、LDL-C、HDL-C比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而Hcy比較，差異有統計學意義(P<0.05)。陣發性心房顫動組、持續性心房顫動組與竇性心律組患者Hcy比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.23組患者動態血壓監測指標比較3組患者24 hSBP、24 hDBP、24 hPP比較，差異有統計學意義(P<0.05)。陣發性心房顫動組和竇性心律組患者24 hSBP、24 hDBP比較，差異有統計學意義(P<0.05)；持續性心房顫動組和竇性心律組患者24 hSBP、24 hDBP、24 hPP比較，差異有統計學意義(P<0.05)；持續性心房顫動組與陣發性心房顫動組患者24 hSBP比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

Table 2Comparison of ambulatory blood pressure monitoring indicators among the three groups

組別例數24hSBP24hDBP24hPP竇性心律組203130±881±649±15陣發性心房顫動組99134±10a83±6a50±14持續性心房顫動組103139±10ab84±5a54±16aF值34.2210.363.86P值<0.01<0.010.01

注：24 hSBP=24 h平均收縮壓，24 hDBP=24 h平均舒張壓，24 hPP=24 h平均脈壓；1 mm Hg=0.133 kPa；與竇性心律組比較，aP<0.05；與陣發性心房顫動組比較，bP<0.05

2.33組患者血栓前狀態分子標志物水平比較3組患者RHI、D-dimer、Fib、HCT比較，差異有統計學意義(P<0.05)。陣發性心房顫動組、持續性心房顫動組與竇性心律組患者RHI、D-dimer、Fib、HCT比較，差異有統計學意義(P<0.05)；持續性心房顫動組與陣發性心房顫動組患者RHI、D-dimer、Fib、HCT比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.424 hPP與血栓前狀態分子標志物相關分析Pearson相關分析結果顯示，24 hPP與RHI、D-dimer、Fib、HCT均呈線性正相關(r值分別為0.41、0.47、0.65、0.78，P<0.05)。

3討論

脈壓反映的是動脈的彈性功能，脈壓增大是全身動脈僵硬的表現[6]。有研究證實，脈壓增大可以促進高血壓患者心腦血管事件的發生，包括頸動脈結構改變、腎功能變化、冠狀動脈病變等，且與腦卒中患病率呈線性正相關[7]。不僅如此，還有研究結果顯示，脈壓增加與心房顫動的發生風險也密切相關[8-9]。高血壓患者脈壓升高促進心房顫動的可能機制為：(1)長期高血壓導致血管內皮細胞發生炎性反應，內皮細胞增生肥大，血管膠原纖維水平升高，動脈平滑肌內、中膜發生玻璃樣變性，導致血管僵硬度增加[8]；(2)脈壓升高，主動脈僵硬影響到左心房壓力和直徑，通過壓力負荷增加左心房壓力[9]；(3)脈壓升高導致機體神經激素活性增強，產生心血管炎性反應[8]。而內皮功能損害、左心房壓力和內徑增加、炎性反應均被證實參與了心房顫動的發生發展[10-11]。

Table 3Comparison of prethrombotic state molecular markers among the three groups

組別例數RHID-dimer(mg/L)Fib(g/L)HCT(%)竇性心律組2031.54±0.350.58±0.133.12±1.2336.58±5.48陣發性心房顫動組991.42±0.26a1.05±0.49a3.88±1.14a42.98±6.04a持續性心房顫動組1031.32±0.25ab1.39±1.01ab4.36±1.37ab45.39±6.89abF值18.4573.2636.6585.85P值0.03<0.01<0.01<0.01

注：RHI=血管內皮功能指數，D-dimer=D-二聚體，Fib=纖維蛋白原，HCT=紅細胞比容；與竇性心律組比較，aP<0.05；與陣發性心房顫動組比較，bP<0.05

表1　3組患者基本資料比較

注：a為F值；FPG=空腹血糖，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Hcy=同型半胱氨酸；與竇性心律組比較，bP<0.05

血栓前狀態是由多種因素引起的機體止、凝血系統失調的一種病理過程[12]。血栓后綜合征被證實與內皮功能損害、血液流變學改變及血液成分改變有關，而心房顫動患者存在血栓前狀態[13]，故本研究采用可識別血栓前狀態的靈敏分子標志物，探討脈壓是否與心房顫動血栓前狀態有關。

Endo-PAT是一套通過描記指尖動脈搏動容積變化，以RHI反映血管內皮細胞功能的容量描記系統。血管性假血友病因子(VWF)可提示高凝狀態或血栓性疾病，但其易受年齡、血壓、吸煙、血脂水平的影響[14]。而RHI已經被證實在高血壓、冠心病、肥胖、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病患者內皮受損情況，以及心房顫動患者的臨床檢測中，具有較好的應用價值，準確性和有效性較高[15]。本研究結果顯示，心房顫動患者的內皮受損程度較單純高血壓患者重，而持續性心房顫動患者的內皮功能更差。相關分析結果顯示，脈壓與RHI呈線性正相關。增大的脈壓可以加劇動脈牽拉，血管壁彈性成分受損后，內皮更容易挫傷，進而加劇了內皮功能的減退[16]。

Fib參與了機體凝血的后期階段，可溶性纖維蛋白可以將血液的有形成分包繞，成為牢固的血栓，促進血栓形成[17]。Fib升高可以增加患者的心血管疾病發生風險，促進血栓前狀態形成[18]。本研究結果顯示，心房顫動患者的Fib較竇性心律患者高，持續性心房顫動患者的Fib高達(4.36±1.37) g/L，已經存在血栓前狀態。血漿D-dimer是反映繼發性纖溶亢進的靈敏指標，其水平升高表明機體的凝血和纖溶系統被雙重激活[19]。本研究中，心房顫動患者的血漿D-dimer較高，升高的脈壓可以損傷內皮細胞，激活機體內、外源凝血途徑，促進血漿Fib合成，Fib誘導血小板聚集，在激活的血小板間作為橋梁與血小板膜上的糖蛋白受體(GPⅡa和Ⅲa)結合，從而導致繼發性纖溶系統亢進，血漿D-dimer水平升高[20]。相關分析結果顯示，脈壓與Fib和D-dimer均呈線性正相關。血液流變學指標主要包括HCT、Fib及紅細胞沉降率等[21]，其中HCT可準確反映血液黏稠度[22]。從本研究結果可以看出，心房顫動患者的HCT較高，持續性心房顫動患者高于陣發性患者，表明心房顫動患者已經出現高黏滯、高聚集表現。脈壓與HCT呈線性正相關，可能原因是脈壓升高導致內皮細胞低氧，管壁硬度增加、粗糙，血流阻力升高，進而導致血液黏稠度升高，血流速度降低[23]。

綜上所述，在老年高血壓合并心房顫動患者中，脈壓與血栓前狀態分子標志物均呈線性正相關，故推測脈壓升高可以促進心房顫動的發生發展，其水平升高可以預測心房顫動患者的血栓前狀態，這與既往研究結果一致[8-9]。提示臨床醫生，在對老年高血壓合并心房顫動患者進行治療時，除做好抗凝治療外，仍需注意控制脈壓，以更好地預防心腦血管并發癥的發生。

作者貢獻：詹碧鳴進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；詹碧鳴、孫文華進行試驗實施、評估、資料收集；董一飛、胡建新、吳延慶、洪葵、程曉曙進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Association Between Pulse Pressure of Elderly Hypertensive Patients Combined With Atrial Fibrillation and Prethrombotic State Molecular Markers

ZHANBi-ming,SUNWen-hua,DONGYi-fei,etal.

DepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the association between pulse pressure of elderly hypertensive patients combined with atrial fibrillation and prethrombotic state molecular markers.MethodsFrom December 2014 to June 2015,we enrolled 405 elderly hypertensive patients who received treatment in the Department of Cardiology of the Second Affiliated Hospital of Nanchang University.According to whether atrial fibrillation existed,the patients were divided into two groups:atrial fibrillation group(n=202) and sinus rhythm group(n=203);according to the type of atrial fibrillation,the patients were divided into paroxysmal atrial fibrillation group(n=99) and persistent atrial fibrillation group(n=103).Ambulatory blood pressure monitoring indicators and prethrombotic state molecular markers of patients in each group were recorded.ResultsThe three groups were not significantly different in gender,average age,proportion of patients with smoking history,BMI,FPG,TC,LDL-C and HDL-C(P>0.05);paroxysmal atrial fibrillation group and persistent atrial fibrillation group were higher than sinus rhythm group in Hcy(P<0.05).Paroxysmal atrial fibrillation group was higher than sinus rhythm group in 24 hSBP and 24 hDBP(P<0.05);persistent atrial fibrillation group was higher than sinus rhythm group in 24 hSBP,24 hDBP and 24 hPP,and was higher than paroxysmal atrial fibrillation group in 24 hSBP(P<0.05).Paroxysmal atrial fibrillation group was lower in RHI and higher in D-dimer,Fib and HCT than sinus rhythm group(P<0.05);persistent atrial fibrillation group was lower in RHI and higher in D-dimer,Fib and HCT than sinus rhythm group and paroxysmal atrial fibrillation group(P<0.05).Pearson correlation analysis showed that 24 hPP had positive linear correlation with RHI,D-dimer,Fib and HCT(P<0.05).ConclusionThe pulse pressure of elderly hypertensive patients combined with atrial fibrillation has correlation with prethrombotic state molecular markers.Prethrombotic state molecular markers may be a potential predictor for prethrombotic state.

【Key words】Hypertension;Atrial fibrillation;Pulse pressure;Prethrombotic state;Aged

通信作者：胡建新，330000 江西省南昌市，南昌大學第二附屬醫院心內科；E-mail：hujianxin@medmail.com.cn

【中圖分類號】R 544.1 R 541.75

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.008

(收稿日期：2016-01-30；修回日期：2016-04-11)