廣州市居民社區首診意愿及影響因素研究

鐘 穎，吳春玲，陳冠樺，梁清兒，劉漢萍，吳嘉寶，歐偉麟，張立威

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廣州市居民社區首診意愿及影響因素研究

鐘 穎，吳春玲，陳冠樺，梁清兒，劉漢萍，吳嘉寶，歐偉麟，張立威

511436廣東省廣州市，廣州醫科大學公共衛生學院(鐘穎，吳春玲，梁清兒，劉漢萍，吳嘉寶，歐偉麟，張立威)；廣州醫科大學第一臨床學院(陳冠樺)

【摘要】目的了解廣州市居民社區首診意愿情況，并探討其影響因素。方法2015年7—8月，采用攔截式調查法對廣州市兩中心城區4個社區衛生服務中心的就診患者(190人)以及轄區居民(120人)進行問卷調查，內容包括居民基本情況、就醫行為、社區首診意愿以及對社區衛生服務的滿意度。結果累計發放問卷310份，回收有效問卷302份(其中社區衛生服務中心就診患者187份，轄區居民115份)，有效回收率為97.4%。64.2%的居民(194/302)愿意接受社區首診，其原因主要為距離近(72.2%，140/194)、排隊等候時間短(46.9%,91/194)、價格合理(39.7%，77/194)和服務態度好(26.8%，52/194)；28.8%(87/302)不愿意接受社區首診，其原因主要為醫務人員技術水平低(50.6%，44/87)、醫療設備少(50.6%，44/87)、藥品種類少(41.4%，36/87)。女性(70.1%，129/184)社區首診意愿高于男性(55.1%，65/118)，<35歲(68.4%，104/152)、50～歲(69.3%，70/101)者高于35～歲者(40.8%,20/49)，文化程度本科及以上者(70.2%，40/57)高于小學及以下者(45.7%，21/46)，有醫保者(70.2%，134/191)高于無醫保者(54.1%，60/111)，社區衛生服務“滿意或很滿意”者(78.4%，127/162)高于“一般或不滿意”者(57.3%，67/117)，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論居民社區首診意愿較高，但仍有近30%不愿意接受社區首診。性別、年齡、文化程度、醫保狀況和社區衛生服務滿意度是居民社區首診意愿的影響因素。

【關鍵詞】居民；社區首診；意愿；影響因素分析；廣州

鐘穎，吳春玲，陳冠樺，等.廣州市居民社區首診意愿及影響因素研究[J].中國全科醫學，2016，19(16)：1924-1927.[www.chinagp.net]

Zhong Y,Wu CL,Chen GH,et al.Willingness for community first contact care among Guangzhou residents and influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1924-1927.

社區首診制是指規定居民在患病需要就診時，須先到社區衛生服務機構接受全科醫生診療的一種制度。除非急診，居民若去醫院尋求專科醫生的服務，必須要經過全科醫生的轉診[1]。社區首診是我國新醫改的重要方向，對于實現醫療資源的有效利用和控制衛生費用具有重要意義[2]。然而，我國社區首診仍處于探索階段，尚未形成完善的社區首診制度。2013年11月廣州市提出要開展社區首診和雙向轉診，以全科醫生為載體，建立醫療保險政策引導的社區首診工作機制[3]，但嚴格意義上的社區首診制尚未實施。本研究對廣州市兩區居民的社區首診意愿及影響因素進行分析，旨在為進一步完善社區首診制度提供參考依據。

1對象與方法

1.1研究對象采用多階段隨機抽樣法，在廣州市中心城區隨機選取2個區，每個區隨機選取2個街道，抽取被選中街道社區衛生服務機構的就診患者以及轄區居民作為研究對象。

1.2研究方法自行設計調查問卷，問卷內容包括居民基本情況、就醫行為、社區首診意愿以及對社區衛生服務的滿意度，滿意度包含7個測量項目，采用Likert 5級計分法，依次為很不滿意、較不滿意、一般、較滿意和很滿意，對應分值為1～5分。2015年7—8月，由經過培訓的調查員采用攔截式調查法對廣州市 4個社區衛生服務中心的就診患者以及轄區居民進行調查。其中調查社區衛生服務中心就診患者190人，回收有效問卷187份；調查轄區居民120人，回收有效問卷115份。累計發放問卷310份，回收有效問卷302份，有效回收率為97.4%。

1.3質量控制在廣泛查閱文獻和專家咨詢的基礎上制定調查問卷，在正式調查前開展預調查并根據調查結果對問卷進行修訂。實施調查前對調查員進行統一培訓，明確調查目的、方法、表格填寫注意事項等內容。對收集到的問卷進行篩選，剔除無效問卷，并進行統一編號。調查數據全部進行雙人雙次錄入，錄入后對兩次輸入不一致的數據，對照原始調查問卷進行修改。

1.4統計學方法運用Epidata 3.1軟件進行數據錄入，采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1基本資料302人中，男118人(占39.1%)，女184人(占60.9%)；年齡為16～88歲，平均為(40.1±17.3)歲，其中<35歲152人(占50.3%)，35～歲49人(占16.2%)，50～歲101人(占33.5%)；文化程度：小學及以下46人(占15.2%)，初中89人(占29.5%)，高中/中專76人(占25.2%)，大專34人(占11.2%)，本科及以上57人(占18.9%)；戶籍人口211人(占69.9%)，非戶籍人口91人(占30.1%)；醫療費用支付方式：城鎮職工醫保53人(占17.5%)，城鎮居民醫保79人(占26.2%)，部分公費15人(占5.0%)，全公費22人(占7.3%)，新型農村合作醫療22人(占7.3%)，全自費的111人(占36.7%)；家庭人均月收入：<2 000元49人(占16.2%)，2 000～元85人(占28.1%)，3 000～元98人(占32.5%)，4 000～元70人(占23.2%)。

2.2居民患病時對首診機構的選擇在自感病輕時，108人(占35.7%)選擇到社區衛生服務機構就診，63人(占20.9%)選擇到區級及以上醫院就診，36人(占11.9%)選擇其他醫療機構就診，95人(占31.5%)選擇自我醫療。在自感病重時，244人(占80.8%)首選區級及以上醫院就診，32人(占10.6%)選擇到社區衛生服務機構就診，26人(占8.6%)選擇其他醫療機構就診。

2.3居民社區首診的意愿及原因302人中，194人(占64.2%)患病后愿意先到社區衛生服務機構就診，87人(占28.8%)不愿意先到社區衛生服務機構就診，21人(占7.0%)表示無所謂。居民愿意社區首診的原因有距離近(72.2%)、排隊等候時間短(46.9%)、價格合理(39.7%)和服務態度好(26.8%)等(見表1)。不愿意社區首診的原因有醫務人員技術水平低(50.6%)、醫療設備少(50.6%)、藥品種類少(41.4%)等(見表2)。

表1居民愿意社區首診的原因(n=194)

Table 1Reasons for residents being willing to receive community first contact care

原因人數選擇率(%)排序距離近14072.21排隊等候時間短9146.92價格合理7739.73服務態度好5226.84醫保報銷比例高4020.65和醫生護士熟悉2814.46醫務人員技術好2713.97

表2居民不愿意社區首診的原因(n=87)

Table 2Reasons for residents being unwilling to receive community first contact care

原因人數選擇率(%)排序醫務人員技術水平低4450.61醫療設備少4450.61藥品種類少3641.43對社區衛生服務不了解1517.24服務時間有限制1011.55服務態度不好55.76就診環境差33.47

2.4不同特征居民社區首診意愿比較不同性別、年齡、文化程度、醫保狀況的居民社區首診意愿間差異有統計學意義(P<0.05)，而不同戶籍狀況、家庭人均月收入的居民社區首診意愿間差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.5居民滿意度與社區首診意愿的關系對接受過社區衛生服務的居民進行滿意度調查發現，總體滿意率為58.1%(162/279)。滿意度為“滿意或很滿意”者愿意社區首診的為78.4%(127/162)，滿意度為“一般或不滿意”者愿意社區首診的為57.3%(67/117)，二者間差異有統計學意義(χ2=14.318，P<0.001)。居民對社區衛生服務滿意度得分較高的項目有醫務人員的服務態度(3.83分)、醫務人員的解釋交流情況(3.73分)、排隊等候時間(3.65分)和服務收費(3.61分，見表4)。

3討論

社區首診制可以有效對患者進行分流，盡可能地使常見病、多發病在社區內通過常規方法得以解決，減少專科醫院資源的浪費，對于解決居民看病就醫問題具有重要作用[4]。黎莉等[5]2013年對廣州市居民就醫意向的調查結果顯示，在一般患病情況下，25.3%的居民選擇到社區衛生服務機構就診。而本研究結果顯示，在自感病情不重時，有35.7%的居民選擇到社區衛生服務機構就診，表明廣州市居民對社區衛生服務機構的認同度越來越高，這有利于社區首診制度的實施。

表3不同特征居民社區首診意愿比較〔n(%)〕

Table 3Comparison of willingness for community first contact care among residents with different characteristics

特征人數愿意社區首診χ2值P值性別7.0640.008 男11865(55.1) 女184129(70.1)年齡(歲)13.9880.001 <35152104(68.4) 35～4920(40.8) 50～10170(69.3)文化程度4.7810.029 小學及以下4621(45.7) 初中8959(66.3) 高中/中專7650(65.8) 大專3424(70.6) 本科及以上5740(70.2)戶籍狀況0.8590.354 戶籍211132(62.6) 非戶籍9162(68.1)醫保狀況7.9240.005 無醫保11160(54.1) 有醫保191134(70.2)家庭人均月收入(元)2.7100.438 <20004932(65.3) 2000～8556(65.9) 3000～9857(58.2) 4000～7049(70.0)

表4居民對社區衛生服務滿意度得分情況(n=279)

Table 4Scores of satisfaction degree with community health service among residents

社區衛生服務滿意度得分(x±s,分)排序醫務人員的服務態度3.83±0.671醫務人員的解釋交流情況3.73±0.712排隊等候時間3.65±0.763服務收費3.61±0.694醫務人員的技術水平3.56±0.795社區就醫環境3.54±0.746設施設備3.37±0.757

本研究結果顯示，有64.2%的居民在患病時愿意選擇社區首診，這與姚衛光等[6]對廣東省居民社區首診意愿調查結果相近。居民愿意接受社區首診的主要原因包括距離近、排隊等候時間短、價格合理、服務態度好和醫保報銷比例高等。與大醫院相比，社區衛生服務機構有自身的特色，如就近方便、服務態度好和費用低等[7]。本研究滿意度調查結果亦顯示，居民對社區醫務人員的服務態度、解釋交流情況、排隊等候時間及服務收費滿意度較高。仍有將近30%的居民不愿意選擇

社區首診，主要原因包括醫務人員技術水平低、醫療設備少、藥品種類少等，這與謝宇等[8]的研究結果相符。可以看出，推行社區首診的關鍵是提高社區醫務人員的技術水平，持續改善服務質量。

對居民社區首診意愿影響因素分析發現，性別、年齡、文化程度、醫保狀況和社區衛生服務滿意度與社區首診意愿存在關聯。相比男性，女性更傾向于接受社區首診，這可能與婦女、兒童是社區衛生服務的重點人群有關。從年齡來看，35～歲居民社區首診意愿低于<35歲、50～歲居民，可能由于老年居民的社區衛生服務利用率高，對社區衛生服務了解更多；而年輕居民文化程度相對較高，對社區首診和分級醫療的認知水平更高。田國棟等[9]對上海市閘北區就診患者社區首診意愿調查顯示，隨文化程度提高，居民對社區首診的接受性逐漸降低。本研究結果恰好相反，社區首診意愿隨學歷增長而明顯提高，這可能由于文化程度高者更容易理解和接受新的醫改政策。根據廣州市人社局、財政局以及衛生局聯合下發《關于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準的通知》，參保人由基層醫院“轉診”到大醫院，其報銷比例較直接到大醫院高10%。本研究結果也表明有醫保的居民社區首診意愿明顯高于無醫保者，說明醫保傾斜對社區首診可起到引導和促進作用。本研究結果顯示，居民對社區衛生服務滿意度越高，其社區首診意愿越高，這與國內相關研究結果一致[8]。

綜上所述，居民社區首診意愿較高，但仍有近30%居民不愿意接受社區首診，主要原因是社區醫務人員技術水平低以及設備和藥品短缺。性別、年齡、文化程度、醫保狀況以及對社區衛生服務的滿意度是社區首診意愿的影響因素。本研究結果提示政府和社區衛生服務機構應該努力提高社區醫務人員的技術水平，切實改善社區衛生服務機構的儀器設備，增加藥品配備種類，加強醫保對社區首診的支持力度，并繼續發揮服務貼近居民、溝通充分等優勢，不斷提高居民滿意度，從而促進社區首診和分級醫療的有效實施。

作者貢獻：鐘穎進行研究實施、評估、資料收集及撰寫論文初稿；吳春玲、陳冠樺、梁清兒、劉漢萍、吳嘉寶進行研究實施、評估和資料收集；歐偉麟進行質量控制與審校；張立威進行研究設計與實施、撰寫論文并對文章負責。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]Li ZQ,Lin F.The introduction of the first-treatment system at community abroad[J].Chinese Health Economics,2006,25(2):76-77.(in Chinese)

李再強,林楓.國外社區首診制度簡介[J].中國衛生經濟,2006,25(2):76-77.

[2]Wang J,Wang LN,Meng QY,et al.Feasibility of community medical doctors as gate-keepers[J].Chinese Health Economics,2007,26(5):19-21.(in Chinese)

王健,王麗娜,孟慶躍,等.社區首診制的可行性研究[J].中國衛生經濟,2007,26(5):19-21.

[3]伍仞.將建社區首診機制[EB/OL].(2013-11-08)[2013-11-10].http://gzdaily.dayoo.com/html/2013-11/08/content_2445896.htm.

[4]Mo RH, Zeng RY, Huang SH, et al. Effect of family doctor service on ratio of community first diagnosis of contracted patients in Futian District, Shenzhen[J].Chinese General Practice,2015,18(10):1142-1144.(in Chinese)

莫瑞豪，曾潤顏，黃勝海，等.深圳市福田區家庭醫生制服務對居民社區首診率的影響研究[J].中國全科醫學,2015,18(10):1142-1144.

[5]Li L,Mao J,Lin JH,et al.The Influencing factors of medical care-seeking intention and the use of community health service among residents in Guangzhou[J].Chinese General Practice,2015,18(1):100-104.(in Chinese)

黎莉,茅婕,林錦浩,等.廣州市居民就醫意向及社區衛生服務利用的影響因素調查[J].中國全科醫學，2015,18(1):100-104.

[6]姚衛光，林宇群，鐘文博，等.廣東省居民社區首診意愿調查及對策研究[J].衛生軟科學,2014,28(9):602-606.

[7]Qin X,Zhang KJ,Hu DY,et al.Analysis of residents′ willingness to seek first contact in community health organizations in Jiangsu Province[J].Chinese Hospital Management,2007,27(3):34-35.(in Chinese)

秦翔,張開金,胡大洋,等.江蘇省居民社區首診意愿及其影響因素分析[J].中國醫院管理,2007,27(3):34-35.

[8]Xie Y,Dai T,Zhu K,et al.Analysis of residents′ willingness to select community doctor as gatekeeper and its determinants[J].Chinese General Practice,2010,13(15):1621-1624.(in Chinese)

謝宇,代濤,朱坤,等.南京市社區居民社區首診意愿及影響因素研究[J].中國全科醫學,2010,13(15):1621-1624.

[9]Tian GD,Wang GR,Jin SY,et al.Analysis of outpatients′ willingness to accept the first treatment in the community of Zhabei District of Shanghai[J].Chinese Health Resources,2014,17(3):241-243.(in Chinese)

田國棟,王光榮,金仕曄,等.上海市閘北區就診患者社區首診制的意愿分析[J].中國衛生資源,2014,17(3):241-243.

(本文編輯：崔沙沙)

Willingness for Community First Contact Care Among Guangzhou Residents and Influencing Factors

ZHONGYing,WUChun-ling,CHENGuan-hua,etal.

SchoolofPublicHealth,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the willingness for community first contact care among Guangzhou residents and its influencing factors.MethodsFrom July to August in 2015,we conducted questionnaire survey on 190 patients from 4 community health service centers in 2 central urban areas in Guangzhou and 120 residents in the covered area by intercepting investigation.The content of questionnaire included basic information,health seeking behavior,willingness for community first contact care and satisfaction with community health service of residents.ResultsA total of 310 questionnaires were given out and 302 valid questionnaires were recycled (including 187 questionnaires from patients of community health service centers and 115 questionnaires from residents);the effective recovery rate was 97.4%.Among the subjects,64.2%(194/302)were willing to accept the first contact care in community,and the main reasons were short distance(72.2%，140/194),short queuing time(46.9%,91/194),reasonable price (39.7%，77/194)and good service manner (26.8%，52/194);28.8%(87/302) were unwilling to accept the first contact care in community,and the main reasons were poor techniques of medical staff(50.6%，44/87),insufficient medical equipment (50.6%，44/87)and limited drug variety(41.4%，36/87).For the rate of being willing to receive community first contact care,female subjects (70.1%，129/184) were higher than male subjects (55.1%，65/118);subjects <35 years old(68.4%，104/152) and ≥50 years old (69.3%，70/101)were higher than subjects ≥35 years old (40.8%,20/49);subjects with bachelor degree or above(70.2%,40/57) were higher than subjects who have an education level of primary school or below(45.7%,21/46);medically insured subjects (70.2%，134/191) were higher than subjects without medical insurance (54.1%，60/111);and subjects who were "satisfied and very satisfied" (78.4%，127/162) with community health service were higher than subjects who were "barely satisfied or unsatisfied" (57.3%，67/117) with community health service (P<0.05).ConclusionThe rate of being willing to receive first contact care among community residents is high,while 30% are still unwilling to receive community first contact care.Gender,age,education level,health insurance and satisfaction degree with community health service are influencing factors for the willingness for community first contact care among residents.

【Key words】Resident;Community first contact care;Willingness;Root cause analysis;Guangzhou

基金項目：廣州市屬高校科研項目(1201430657)——全科醫生團隊首診制研究(以廣州市為例)

通信作者：張立威，511436 廣東省廣州市，廣州醫科大學公共衛生學院；E-mail：zlw1013@126.com

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.016

(收稿日期：2015-12-14；修回日期：2016-03-16)

·熱點問題研究·

【編者按】社區首診在合理配置醫療資源、控制衛生費用等方面均發揮著重要作用。本期特別策劃了“社區首診制專題研究”，并邀請本刊編委盧祖洵教授對專題研究進行點評。盧教授認為：近年來我國的社區首診試點力度不斷加大，但與國外的社區首診相比仍存在較大差距。目前，相關領域似乎更關注社區首診的實施路徑和運作模式，但事實上，社區首診的機制并不復雜，實施的關鍵在于決策層的頂層設計，對基層衛生服務機構的偏見是影響社區首診制的重要因素。因此，開展社區居民社區首診意愿和滿意度的研究，積累更多、更有說服力的證據，對于消除決策層顧慮、出臺切合實際的社區首診制度，具有一定作用。本專題研究分別從社區居民的首診意愿及影響因素、應用效果、居民滿意度角度對社區首診的開展現狀進行研究，敬請關注！