東莞市長安鎮參保人社區首診制利用效果及影響因素研究

梁脈靈，梁赤波，李國良，周雪香

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東莞市長安鎮參保人社區首診制利用效果及影響因素研究

梁脈靈，梁赤波，李國良，周雪香

523880廣東省東莞市長安鎮社區衛生服務中心

【摘要】目的了解東莞市長安鎮參保人社區首診制利用效果，并探討其影響因素，為進一步完善首診制服務提供依據。方法采集2012—2014年東莞市社區衛生服務信息系統中長安鎮社區衛生服務中心的相關數據，包括全中心參保人就診率、轉診率及各站人力資源配置、基本藥物品規配置數、參保人均次醫療費、覆蓋區域其他醫療資源配置程度、覆蓋參保人密集程度。參保人就診率、轉診率與各指標的相關性采用Spearman相關分析。結果3年來全中心參保人平均就診率與全市平均水平比較〔15.35%(315.45/2 055.45)比14.32%(3 023.72/21 112.36)〕，差異無統計學意義(P>0.05)；而平均轉診率低于全市平均水平〔11.06%(34.89/315.45)比22.60%(683.39/3 023.72)〕，差異有統計學意義(P<0.05)。參保人社區就診率與診治設備配置及項目開展程度、覆蓋參保人密集程度呈正相關(P<0.05)；轉診率與基本藥物品規配置數呈負相關(P<0.05)，與覆蓋區域其他衛生資源配置程度呈正相關(P<0.05)。結論長安鎮參保人社區就診率與全市平均水平持平，轉診率低于全市平均水平。為進一步提高社區首診制的實施效果，需通過提高基本醫療診治設備配置及開展能力，加強人才隊伍建設，完善基本藥物制度管理，以家庭醫生式服務為契機，優化參保人指定門診就醫點捆綁。

【關鍵詞】參加醫療保險者；社區首診制；利用效果；影響因素分析；東莞市長安鎮

梁脈靈，梁赤波，李國良，等.東莞市長安鎮參保人社區首診制利用效果及影響因素研究[J].中國全科醫學，2016，19(16)：1928-1932.[www.chinagp.net]

Liang ML,Liang CB,Li GL,et al.Utilization effect of community first contact care system among medically insured residents in Chang′an Town of Dongguan and influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1928-1932.

2008年10月，東莞市全面啟動社區衛生服務綜合改革，全市的社區衛生服務機構實行“政府辦、政府管、收支兩條線”，為財政全額撥款的一類公益事業單位，實施按人頭付費的醫療保險門診統籌制度，按屬地原則指定一家定點社區衛生服務機構為參保人的指定門診就醫點，在指定就醫點就診才能享受門診醫保待遇，現場報銷70%，不限門診報銷次數，參保人需要轉診的按逐級轉診原則，應先轉往本鎮社區衛生服務中心，再轉診到上級定點醫院門診部。報銷比例逐級下降，鎮街定點醫院門診部可報銷50%，市屬定點專科醫院門診部或市內定點三級醫院門診部報銷35%，自行到醫院就診的醫保不予報銷，從醫保制度上逐步引導了參保人形成社區首診、逐級轉診的就醫秩序。長安鎮作為東莞市常住居民最多的鎮街，根據東莞市社區衛生服務信息系統業務統計數據，截至2014年底參保人員達50.7萬人，2011—2014年就診人次在103～108萬人次/年，就診率并未見逐年升高。為更好地提升社區首診制的效果，本研究根據該中心下屬28個站的有關業務數據，分析社區首診制利用效果及其影響因素，并提出改進建議。

1資料與方法

1.1資料來源長安鎮社區衛生服務中心由中心門診部及28個站(2014年由于業務用房租賃問題暫停營業1個站，現為27個站)組成，以東莞市社區衛生服務信息系統為數據平臺，選取2012—2014年全中心參保人就診、轉診的主要業務數據。按東莞市門診醫保政策中的有關規定，全鎮參保人不受指定站點的約束，均可直接到中心門診部進行首診，非特殊情況的轉診需要由站轉中心，中心轉醫院，因此中心與站的參保人就診率及轉診率因醫保政策的區別不具備可比性，所以，在分析影響因素時剔除中心門診部，僅以27個站的相關數據為研究資料。

1.2方法采用回顧性分析方法，收集全中心的社區首診制利用情況(就診率、轉診率)及27個站的相關指標。

1.2.1就診率與轉診率

1.3統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；就診率、轉診率與各指標的相關性采用Spearman相關分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.12012—2014年全中心參保人社區首診制利用情況與全市水平比較3年來全中心與全市平均就診率間差異無統計學意義(χ2=1.55，P>0.05)，而平均轉診率、社區就診人次占總就診人次比例間差異均有統計學意義(χ2值分別為22.37、5.32，P<0.05，見表1)。

2.22014年中心下屬27個站參保人社區首診制利用情況及相關指標分析2014年，27個站參保人平均就診率為11.42%，轉診率為5.27%，參保人均次醫療費為62.64元(見表2)。

2.3社區首診制利用情況與各指標的相關分析參保人就診率與診治設備配置及項目開展程度、覆蓋參保人密集程度均呈正相關(P<0.05)；轉診率與基本藥物品規配置數呈負相關(P<0.05)，與覆蓋區域其他衛生資源配置程度呈正相關(P<0.05)；就診率與轉診率間無相關性(rs=-0.046，P=0.820，見表3)。

表3社區首診制利用情況與各指標的相關性分析

Table 3Correlation analysis of the utilization status of community first contact care and relevant indexes

可能影響因素就診率rs值 P值轉診率rs值 P值人均服務人次0.3480.0750.0400.842基本藥物品規配置數0.1550.442-0.3970.041參保人均次醫療費-0.1100.584-0.0350.862診治設備配置及項目開展程度0.5890.001-0.1600.427覆蓋區域其他衛生資源配置程度-0.4340.2400.4220.028覆蓋參保人密集程度0.5080.007-0.2830.153

表1　2012—2014年全中心參保人社區首診制利用情況與全市水平比較 〔%(n/N， 萬人次)〕

注：全市的數據來源于東莞市社會保障局年度總結會議資料

表22014年中心下屬27個站參保人社區首診制利用情況及相關指標分析

Table 2Utilization status of community first contact care and relevant indexes of the 27 affiliated stations of Chang′an town community health service center in 2014

站點代號首診制利用〔%(n/N,萬人次)〕就診率 轉診率相關指標人均服務人次 基本藥物品規配置數(種) 參保人均次醫療費(元) 診治設備配置及項目開展程度 覆蓋區域其他衛生資源配置程度 覆蓋參保人密集程度15.22(1.00/19.17)3.00(0.03/1.00)125120356.4813126.63(4.75/71.60)8.84(0.42/4.75)316723464.3912237.16(2.84/39.68)3.52(0.10/2.84)236527259.1323249.34(1.20/12.85)11.67(0.14/1.20)99925953.8323159.52(3.10/32.55)3.55(0.11/3.10)281624953.7112269.58(2.11/22.03)5.69(0.12/2.11)175624862.7512179.77(3.26/33.38)4.60(0.15/3.26)250526558.37232810.05(0.80/ 7.96)2.50(0.02/0.80)99621547.97113910.41(2.20/21.14)2.27(0.05/2.20)200125957.363221010.57(2.19/20.71)6.39(0.14/2.19)198731660.732321111.23(2.25/20.04)2.22(0.05/2.25)250424560.663221211.95(2.23/18.66)3.14(0.07/2.23)248122057.672221312.13(3.15/25.96)8.89(0.28/3.15)166221946.242321412.20(2.89/23.69)7.96(0.23/2.89)288526463.852211513.00(2.68/20.62)12.31(0.33/2.68)244027459.842321613.12(0.90/ 6.86)3.33(0.03/0.90)112320762.332121713.28(2.30/17.32)1.30(0.03/2.30)208920262.853221813.36(2.06/15.42)5.83(0.12/2.06)228924061.962221913.64(1.09/ 7.99)0.92(0.01/1.09)108724661.002122014.07(1.66/11.80)6.02(0.10/1.66)332930661.822222114.31(1.76/12.30)3.98(0.07/1.76)195520563.892222215.51(3.13/20.18)6.39(0.20/3.13)223627252.282232315.60(3.09/19.81)6.15(0.19/3.09)206129853.773222416.19(2.10/12.97)2.86(0.06/2.10)233025755.632222517.08(3.39/19.85)7.08(0.24/3.39)308526954.422232617.55(2.16/12.31)7.41(0.16/2.16)270423557.683122717.76(6.07/34.17)0.82(0.05/6.07)404820454.77323平均11.42(66.36/581.02)5.27(3.50/66.36)--62.64---

注：-代表無此數據

3討論

3.1參保人社區首診制利用效果現狀本研究結果顯示，3年來全中心平均就診率與全市平均水平持平，平均轉診率遠低于全市平均水平；社區就診人次占總就診人次比例高于全市平均水平，這表明首診在社區，逐級轉診已經成為廣大長安鎮居民的就醫方式。轉診率處于較低水平，說明社區衛生服務機構的服務能力能滿足基本醫療服務需求，常見病、多發病能在社區得到有效治療；就診率處于全市平均水平，表示基本醫療服務逐步得到居民的廣泛認可，特別是因為醫保制度的引導，從政策上明確規定參保人首診必須在社區，必須到定點社區門診首診或者通過逐級轉診到醫院才能獲得醫保報銷，而社區衛生服務機構的政府辦、政府管模式較好地切斷了趨利性，有效地控制了門診醫療費用，參保人均次醫療費僅為62.64元，而且該鎮參保人以非戶籍外來工為主，占90%以上，大部分外來工參保人相對于戶籍參保人經濟支付能力較弱，所以醫療費低廉成為外來工參保人選擇社區首診的重要原因之一。理論上，相對于轉診率的較低水平，就診率應該在較高水平，而實際就診率相對于較低的轉診率并不高，這可能也與長安鎮參保人人口結構特點有關，90%以上的外來參保人員中，有80%以上為青壯年，青壯年人群患病率較低是就診率不高的原因之一。

3.2參保人就診率的影響因素相關性分析結果顯示，參保人就診率與診治設備配置及項目開展程度、覆蓋參保人密集程度均呈正相關，說明診治設備配置及項目開展越全面、覆蓋參保人密度越高，參保人就診率也相應較高，這兩項指標充分體現了社區衛生服務機構服務的有效性和便利可及性的重要；參保人就診率與人均服務人次、基本藥物品規配置數、參保人均次醫療費、覆蓋區域其他衛生資源配置程度4項指標未發現相關性，這可能是因為：(1)該中心下屬各站在現有工作量的基礎上配置的人力資源并不缺乏，工作量最大的站，就診等候現象也較少發生；(2)該中心實施基本藥物制度5年來，通過向患者廣泛宣傳與解釋基本藥物制度，建立居民合理用藥需求的溝通反饋機制，并根據各站疾病譜及居民需求定期召開藥事會議動態調整基本藥物目錄等措施，因配藥的投訴逐步減少；(3)2014年該中心下屬各站參保人均次醫療費為46.24～64.39元，醫療費較低廉，按最高均次費64.39元計算，報銷后個人僅需支付約19.32元/人次，仍在患者可接受的合理范圍內；(4)東莞市醫保政策中指定社區衛生服務機構為參保人的門診就醫點，在指定就醫點以外的其他醫療機構首診就不能享受門診醫保待遇，使首診在社區從制度上進行捆綁，因此，這4項指標對參保人就診率影響很小。

3.3參保人轉診率的影響因素相關性分析結果顯示，參保人轉診率與基本藥物品規配置數呈負相關，與覆蓋區域其他衛生資源配置程度呈正相關，說明基本藥物配備不足或覆蓋區域醫療資源豐富的站點轉診率較高。轉診率與就診率不存在線性相關，說明就診率對轉診率無影響。究其原因：(1)由于該中心無中心藥庫，由各站自行申報藥物采購計劃，而廣東省陽光藥物采購平臺的采購周期較長，部分站點的藥物管理和使用以及藥物計劃申報欠合理導致各站的基本藥物配置數有較大差異，特別是部分常用藥物及慢性病藥物品規數不全，不能滿足診治需求，而影響了轉診率；(2)覆蓋區域內的衛生資源豐富，附近有綜合性醫院的站點捆綁參保人有更多就醫選擇，對轉診率有明顯影響。關于轉診的具體原因除病情需要外，尚有轉診者其他的主觀原因，這需要下一步做具體的調查分析。

4建議

通過本研究可以看出，醫保政策引導下的社區首診制實施，將有限的醫保資源以制度化的形式優先配置到社區衛生服務機構，促進了該鎮醫院與社區衛生服務機構“社區首診、分級醫療、雙向轉診”就醫格局的形成，有效地控制了醫療費用，引導衛生資源合理配置。要在現有的體制下進一步提高社區首診制利用率，吸引更多患者到社區首診，使社區首診從政策捆綁逐步向自愿捆綁轉變，還需要經過長期努力和探索，現提出如下幾點建議。

4.1提高基本醫療診治設備配置及開展能力要使社區首診制得到更好的發展，必須提高社區醫療機構的服務能力[4]，而完善診治硬件設施是提高醫療服務能力的基礎。第一，根據基層衛生服務需求制定本地區的社區衛生服務中心(站)的儀器設備配置標準，參照標準完善硬件設施，并不斷更新，根據東莞市實行的按人頭付費醫保政策中的激勵措施，醫保基金償付金中的50%可用于人員經費支出，設備購置、機構維護等費用，以提高醫療服務質量[5]，這為完善硬件設備提供了制度保障；第二，要轉變服務策略，找準社區衛生服務機構的服務定位，不要盲目與大醫院進行競爭，圍繞核心功能開展服務項目，以慢性病、常見病的診治及管理為工作重點，拓展上門延伸服務，按需積極開展診治及護理項目；第三，由于社區衛生服務站的專業技術人才配備有限，所以，在完善設備配置及明確定位的基礎上，還需要對全科團隊成員進行一專多能的全員培訓，使全科醫師、社區護士及其他專業技術人員掌握部分必須的檢查、檢驗、治療護理操作技術，高效合理地開展基本醫療診治服務。

4.2加強社區衛生服務人才隊伍建設醫療服務能力是影響首診制的主要因素[6]，而提高服務能力的關鍵是加強人才隊伍建設。第一，社區要通過各種優惠政策或福利待遇吸引優秀人才，按需配備社區衛生服務人才隊伍；第二，通過各項培訓及進修，提高社區衛生服務人員的技術水平,使其具備治療常見病、多發病的能力，疑難疾病的識別能力、公共衛生服務能力以及協調管理能力[7]；第三，建立有效的公立醫院支援社區衛生服務機構制度，定期選派醫院專家到社區定期進行坐診，并且將其制度化，提高居民的信賴度[8]。目前，長安鎮社區衛生服務機構人員學歷尚偏低，全科醫學知識、人文科學知識、溝通協調管理能力等均有待進一步提高。

4.3制定基本服務規程及完善基本藥物制度管理首先，衛生行政部門應加快制定并實施包括臨床路徑、診療指南等在內的各種社區衛生服務基本服務規程，從流程上保證醫療質量和患者安全。基本服務規程,是指按照循證醫學的要求制定符合安全、有效、經濟等原則的預防、治療和康復服務規程,包括預防策略、臨床路徑或診療指南等[9]；其次，完善基本藥物制度管理，有關部門要逐步探索增加基本藥物的種類，探討進一步增加納入醫保報銷的慢性病藥物目錄，建議加強對社區居民的宣傳教育，提高對基本藥物的認知度，提高患者對基本藥物使用的依從性[10]。最后，社區衛生服務機構尚需加強對基本藥物的日常管理，有計劃地、合理地申購基本藥物，盡量減少缺藥情況。建立各站之間基本藥物應急調配機制，將藥物的申購及日常管理納入績效考核，從制度上保障基本藥物配置齊全。

4.4合理布點及優化參保人首診捆綁根據分析結果，就診率與參保人覆蓋密度呈正相關，為方便居民就醫，需提高社區衛生服務的便利可及性。第一，需要對就診總人次低、就診率低的站點進行原因分析，如果主要是布點位置的問題，可考慮進行合理調整位置，重新布點；第二，進一步優化參保人首診捆綁，根據覆蓋半徑、捆綁人數、醫療服務提供能力，按照參保人自愿、服務方規劃、醫保方統籌的原則進行動態調整和優化。

4.5以家庭醫生式服務為契機夯實社區首診制服務家庭醫生式服務是我國政府保障基本公共衛生服務與基本醫療服務而提出的一項重要舉措,2010年上海市作為試點后,家庭醫生式服務在全國陸續開展起來。為使社區居民享受到優質、高效、價廉、便捷的家庭醫生式服務,2014年，東莞市出臺了《關于印發東莞市城鄉家庭醫生式服務工作實施方案的通知》，這為進一步提高社區首診制的實施效果提供了良好的契機，通過家庭醫生式服務，全科服務團隊與居民簽訂契約式服務協議，建立相對穩定的服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理，使社區醫生與居民交朋友，對居民的健康更加熟悉，同時使居民對社區醫生更加信任、更加滿意，只有居民對社區衛生服務信任、滿意了，社區首診制才能從政策制度上的捆綁向自愿的感情捆綁轉變，達到提高社區首診制利用效果的作用。

作者貢獻：梁脈靈負責研究設計、撰寫論文、成文并對文章負責；梁赤波負責研究實施、草擬論文、數據統計分析；李國良負責資料收集、研究評估、質量控制；周雪香負責數據整理、資料收集、審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Utilization Effect of Community First Contact Care System Among Medically Insured Residents in Chang′an Town of Dongguan and Influencing Factors

LIANGMai-ling,LIANGChi-bo,LIGuo-liang,etal.

Chang′anTownCommunityHealthServiceCenterofDongguan,Dongguan523880，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the utilization effect of community first contact care system among medically insured residents in Chang′an Town of Dongguan and influencing factors,in order to provide references for improving community first contact care system.MethodsWe collected relevant data of Chang′an Town community health service center in 2012—2014 Dongguan City community health service information system,and the data included outpatient rate and referral rate among medically insured residents under the administration of the center and human resource allocation,number of categories of basic medicine,medical expense per people per time,allocation degree of other medical resources in covered area and the intensity of medically insured residents in each affiliated station.Correlation among outpatient rate and referral rate of medically insured residents and other indexes was investigated by Spearman correlation analysis.ResultsThe three-year average outpatient rate among medically insured residents under the administration of the center was not significantly different from the city overall level〔15.35%(315.45/2 055.45) vs.14.32%(3 023.72/21 112.36)〕(P>0.05),and the average referral rate was lower than the city overall level〔11.06%(34.89/315.45) vs.22.60%(683.39/3 023.72)〕(P<0.05).The outpatient rate was positively correlated with the medical equipment,the progress of the program and the intensity of medically insured residents(P<0.05)； the referral rate was negatively correlated with the number of categories of basic medicine (P<0.05),and was positively correlated with the allocation degree of other medical resources in the covered area (P<0.05).ConclusionThe outpatient rate among medically insured residents in Chang′an Town is equal with the city overall rate,and the transfer rate is lower than city overall rate.In order to further improve the implementation effect of community first contact care system,it is needed to improve the allocation of basic medical equipment and implementation ability,reinforce the team of talents，improve the management of essential drug system and take family doctor service as an opportunity to optimize the binding of designated clinics with medically insured residents.

【Key words】Medically insured people;Community first contact care system;Utilization effect;Root cause analysis;Chang′an Town of Dongguan

通信作者：梁赤波，523880廣東省東莞市長安鎮社區衛生服務中心；E-mail：598255085@qq.com

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.017

(收稿日期：2015-12-17；修回日期：2016-03-29)

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