“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組在腦卒中合并壓瘡患者出院后延續性護理服務中的應用效果研究

李曉萍，吳麗紅，任 彤，李世華，趙紅英

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·慢病管理·

“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組在腦卒中合并壓瘡患者出院后延續性護理服務中的應用效果研究

李曉萍，吳麗紅，任 彤，李世華，趙紅英

100038 北京市，首都醫科大學附屬復興醫院護理部(李曉萍)，神經內科(吳麗紅，任彤)；首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心(李世華，趙紅英)

【摘要】目的探討“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組在腦卒中合并壓瘡患者出院后延續性護理服務中的應用效果。方法選取2011年1月—2013年12月在北京市某三級醫院神經內科住院治療且即將出院的腦卒中合并壓瘡患者100例。住院期間，兩組患者均進行常規壓瘡護理；出院前、后，對對照組患者進行常規宣教和隨訪，觀察組患者由“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組提供延續性護理服務。出院前，記錄兩組患者的一般資料、日常生活能力(ADL)量表評分及Braden量表評分；出院前和出院后1、3、6個月，記錄兩組患者的壓瘡愈合評價量表評分和壓瘡分期。結果兩組患者性別、平均年齡、喪偶情況、文化程度、患慢性病種類、平均ADL量表得分、平均Braden量表得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。出院后觀察組患者壓瘡愈合評價量表評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；不同時間點比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩者間存在交互作用(P<0.05)。出院前兩組患者壓瘡分期比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院后1、3、6個月觀察組患者壓瘡分期優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組在腦卒中合并壓瘡患者出院后延續性護理服務中的應用效果較好，有助于患者壓瘡創面的愈合。

【關鍵詞】壓力性潰瘍；卒中；護理；“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組

李曉萍，吳麗紅，任彤，等.“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組在腦卒中合并壓瘡患者出院后延續性護理服務中的應用效果研究[J].中國全科醫學，2016，19(16)：1964-1968.[www.chinagp.net]

Li XP,Wu LH,Ren T,et al.Application effect of "hospital - community" joint pressure sore care group in stroke patients with pressure sores on continuity of care after discharged[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1964-1968.

延續性護理服務(continuity of care)起源于美國持續性照顧及轉介系統，由出院計劃延伸而來。美國老年病協會將其定義為：設計一系列護理活動，以確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構間轉移時，所接受到的健康服務具有協調性和連續性，從而預防或減少高危患者的健康狀況惡化[1]，一般表現在信息、醫療護理服務、醫護患關系的延續[2]。《關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知》中明確提出責任護士應當按照要求為患者提供入、出院護理服務，有條件的醫院，應當明確專(兼)職人員為出院患者提供有針對性的延續性護理服務，保證護理服務連續性，滿足患者需求[3]。但目前，我國尚缺乏較為成熟的延續性衛生服務模式，導致部分患者因病情反復或加重而再度入院[4]，增加了患者家庭的經濟負擔。因此，如何在現有醫療資源和人力資源狀況下，做好綜合醫院與社區衛生服務機構間的雙向轉診是亟須進一步探討的問題。本研究嘗試在綜合醫院與社區衛生服務機構間建立護理服務聯系，通過成立“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組對腦卒中合并壓瘡患者提供出院后延續性護理服務，以探討可行、有效的延續性護理服務模式，為我國“醫院-社區-家庭”延續性護理服務的深入開展提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象選取2011年1月—2013年12月在北京市某三級醫院神經內科住院治療且即將出院的腦卒中合并壓瘡患者100例。納入標準：(1)入院時帶有壓瘡，出院時壓瘡未愈合；(2)出院時日常生活能力(ADL)量表[5]評分≤40分，Braden量表[6]評分<18分；(3)居住在該三級醫院醫療服務覆蓋的北京市西城區月壇社區。排除標準：(1)伴嚴重心肺功能衰竭，或腫瘤；(2)糖化血紅蛋白≥9.0%，或嚴重營養不良，或強迫體位。采用隨機數字表法，將納入患者分為觀察組和對照組，各50例。本研究通過了首都醫科大學附屬復興醫院醫學倫理委員會的批準，納入患者或家屬(直系親屬或監護人)均簽署知情同意書。

1.2診斷標準(1)腦卒中的診斷標準參照1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》：包括動脈粥樣硬化性血栓性梗死、腦栓塞及腔隙性腦梗死等；非創傷性原發于腦實質內的出血，符合腦梗死或腦出血診斷；經顱腦CT或MRI檢查確診為腦梗死或腦出血[7]。(2)壓瘡診斷標準參照2007年美國國家壓瘡專家咨詢組(NPUAP)給出的壓瘡定義：由于壓力、剪切力和/或摩擦力導致的皮膚、皮下組織、肌肉和骨骼局限性損傷，常發生在骨隆突處[8]。

1.3研究方法

1.3.1干預方法住院期間，兩組患者均進行常規壓瘡護理。出院前、后，對照組患者進行常規宣教和隨訪，觀察組患者由“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組提供延續性護理服務。

1.3.1.1對照組出院前，對患者及主要居家照護者進行壓瘡照護初級培訓，包括壓瘡護理指導和干預措施宣教；出院后1周內，由醫院護士進行常規電話隨訪，并針對患者及家屬問題給予指導；出院后1、3、6個月，由醫院護士進行電話隨訪，并解答患者及家屬問題。

1.3.1.2觀察組(1)構建“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組：由2名醫院護理部人員、2名醫院皮膚專科護士、6名社區護士(均來自社區衛生服務中心下屬社區衛生服務站)組成，由醫院護理部人員安排各成員職責分工，并制定干預流程和溝通、聯系機制。小組成員均進行集中培訓，內容包括ADL量表、Braden量表、壓瘡愈合評價量表評分方法，壓瘡分期判定標準，皮膚創口護理和壓瘡敷料使用方法等。(2)出院前院內評估：出院前1～2 d，由皮膚專科護士對患者壓瘡狀況進行ADL量表、Braden量表、壓瘡愈合評價量表評分，并通過信息平臺中的雙向轉診模塊將結果傳至相應社區衛生服務站；同時對患者及主要居家照護者進行壓瘡照護初級培訓，內容同對照組。(3)社區延續性護理：由社區護士根據雙向轉診信息，在患者出院1周內進行入戶隨訪，并根據制定的干預流程為其提供延續性護理服務。護理方案包括：專科護士與社區護士進行病情交接，并保持通話聯系；社區護士按要求進行入戶隨訪，對患者壓瘡愈合情況進行評分、換藥；如遇到難以判斷的壓瘡分期和處理方法，社區護士可通過電話或網絡平臺與專科護士進行信息交流，必要時可實施壓瘡護理會診。具體干預流程見圖1。

圖1　“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組干預流程

Figure 1Flow chart of intervention with "hospital-community" joint pressure sore care group

1.3.2問卷調查出院前，記錄兩組患者的一般資料、ADL量表[5]評分及Braden量表[6]評分；分別于出院前，出院后1、3、6個月記錄兩組患者的壓瘡愈合評價量表[9]評分和壓瘡分期[10]。

1.3.2.1一般資料調查表為本課題組成員自行設計，主要內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、慢性病患病情況(如高血壓、糖尿病、冠心病、骨質疏松癥)等。

1.3.2.2ADL量表[5]包括進食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯10個條目，每個條目10分，總分0～100分。結果分為3個等級，Ⅰ級：61～100分，患者能獨立完成日常活動，存在輕度功能障礙，生活基本自理；Ⅱ級：41～60分，患者存在中度功能障礙，生活需要幫助；Ⅲ級：0～40分，患者存在重度功能障礙，生活完全依賴。

1.3.2.3Braden量表[6]包括感覺、潮濕、活動力、營養狀況、移動能力、摩擦力和剪切力6個條目，前5個條目以1～4計分，第6個條目以1～3計分，總分6～23分。19～23分表示沒有危險，15～18分表示存在輕度危險，13～14分表示存在中度危險，10～12分表示存在重度危險，6～9分表示存在極度危險。

1.3.2.4壓瘡愈合評價量表[9]該量表于1998年由美國壓瘡顧問小組設計而成，中文版的內容效度指數為0.93，可用于量化評價中國壓瘡患者的壓瘡愈合情況。包括壓瘡面積、滲出液量、組織類型變化3個方面。壓瘡面積=創面最長長度×最寬寬度，以0～24 cm2進行評估，以0～10計分，每隔2.4 cm2加1分；滲出液量，從無到大量計為0～3分；組織類型，以0～4計分，4分為壞死組織，3分為腐肉組織，2分為創口清潔、覆蓋肉芽組織，1分為表皮創口，0分為愈合創口。量表總分為0～17分，分值越高表示壓瘡越嚴重。

1.3.2.5壓瘡分期[10]根據2009年NPUAP/歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)聯合編寫的“壓瘡預防和治療臨床實踐指南”，將壓瘡分為：Ⅰ期，指壓不變紅的紅腫；Ⅱ期，真皮層部分損失；Ⅲ期，全皮膚層缺損；Ⅳ期，組織全層缺損；不可分期，皮膚全層或組織全層缺損(深度未知)。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、平均年齡、喪偶情況、文化程度、患慢性病種類、平均ADL量表得分、平均Braden量表得分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組患者出院前后壓瘡愈合評價量表評分比較出院后兩組患者壓瘡愈合評價量表評分比較，差異有統計學意義(F組別=5.664，P<0.05)；不同時間點比較，差異有統計學意義(F時間=33.348，P<0.05)；兩者間存在交互作用(F交互=14.568，P<0.05，見表2)。

Table 2Comparison of pressure ulcer scale for healing scores between the two groups before and after discharged

組別例數出院前出院后1個月出院后3個月出院后6個月對照組507.0±0.66.8±0.66.8±0.66.6±0.5觀察組507.0±0.65.7±0.64.6±0.43.7±0.4

2.3兩組患者出院前后壓瘡分期比較出院前兩組患者壓瘡分期比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院后1、3、6個月兩組患者壓瘡分期比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值；ADL量表=日常生活能力量表

表3　兩組患者出院前后壓瘡分期比較(例)

3討論

成立“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組對腦卒中合并壓瘡患者出院后實施延續性護理服務，有助于患者壓瘡創面的愈合。“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組成立之初，分別制定了皮膚專科護士、社區護士的工作范圍、工作職責及具體操作流程，便于皮膚專科護士與社區護士對腦卒中合并壓瘡患者出院后醫療護理信息的對接，使社區護士及時了解患者疾病和壓瘡創口的愈合情況，有助于護理工作的延續性開展。這也在一定程度上提升了患者的生活質量，同時降低了患者因壓瘡創口感染而產生其他感染事件的發生。

3.1建立患者就醫基本信息對接制度是延續性護理服務的基本保障在開展“醫院-社區-家庭”的延續性護理服務過程中，醫院與社區衛生服務中心間建立患者就醫的基本信息對接制度是延續性護理服務實施的基本保障。在國外，從醫院轉回到社區的居家患者，往往由個案管理護士作為搭建雙向連接的橋梁，幫助患者順利度過出院后回到社區、家庭的初期階段[11]。但目前，我國的三級、二級及一級醫院間并沒有太多的聯系機制，不同醫療機構間尚處于分離狀態[12]。本研究中利用三級醫院與社區衛生服務中心具有雙向轉診網絡對接的優勢，在患者出院前確認其是否需要接受延續性護理服務，由醫院護士將患者基本診療信息通過網絡與社區護士進行有效溝通，社區護士按要求對患者進行及時的入戶隨訪，并給予其適當護理干預，必要時通過護理會診保證患者出院后的壓瘡治療和護理，從而有效促進患者的壓瘡早期愈合，減輕患者痛苦，避免并發癥的發生。因此，建議有幫扶關系或對應關系的綜合醫院與社區衛生服務中心間，加強患者從醫院轉回社區的信息溝通，可以嘗試建立計算機轉診聯網體系，使從醫院轉回到對應社區的患者診療信息能及時被社區衛生服務中心接收到，同時也要加大對患者回歸社區的社區衛生服務中心相關服務功能的宣傳，使患者及其家屬在出院前即了解到出院后可在社區衛生服務中心中獲取的延續性護理服務內容。

3.2密切綜合醫院與社區衛生服務中心間的專業護理合作是保證延續性護理服務的重要條件建立以醫院和社區護士為主導、家庭照護人員為輔助的團隊合作是“醫院-社區-家庭”延續性護理服務順利實施和治療保障的重要條件。在密切合作過程中，醫院與社區護士進行了專業護理知識和技能的學習與分享，提高了社區護士的護理服務能力，使得延續性護理服務中所提供的護理服務具有較高的專業化水平。

本研究中，醫院護士、社區護士、居家照護者在照護患者的過程中均有明確的職責和工作內容分工。研究過程中，研究小組使用皮膚護理專科知識對觀察組患者進行延續性皮膚壓瘡護理，有效地提高了患者皮膚壓瘡愈合率。明確的干預和合作流程及較高的專業護理服務水平是保證本研究中患者壓瘡康復的重要保證。該流程也會在實踐中不斷修訂，最終形成“醫院-社區-家庭”延續性護理規范流程。另外，通過醫院內皮膚專科護士對社區護士進行專業培訓，包括壓瘡分期、各種量表的使用和評分、記錄單的使用等，使得社區和醫院護士在壓瘡照護方面能理念較為統一、專業知識和技能較為一致。在上述工作的基礎上，如社區護士遇疑難問題或存在困惑，可以隨時請皮膚專科護士入戶或使用移動終端實施專科護理會診，從而得到專業指導，提高社區護士的壓瘡護理知識和技能，同時保證患者的居家照護質量。國外及我國香港地區的延續性護理服務多由護士主導的多學科團隊協作完成[13]，但在內地延續性護理服務還處于探索階段。本研究組建的“醫院-社區”聯合壓瘡護理小組對出院患者進行了一對一干預指導，建立了患者皮膚壓瘡護理個人檔案，對預防和治療長期臥床患者的皮膚損傷具有積極作用，提高了患者的生活質量，為今后延續性護理服務的開展模式提供了參考。

3.3社區護士人力資源不足、知識結構尚有待完善課題組在研究過程中發現，目前社區護士存在人力資源和專業知識不足的現象。首先，社區護士每年要完成大量的基本公共衛生服務工作，承擔12項公共衛生服務任務，包括健康教育、傳染病/慢性病防治、計劃免疫、婦幼保健、老年保健、康復、技術指導等各個方面[14]。社區護士的工作量大，若再將延續性護理服務工作納入社區護理服務范圍，則需要補足護士人數。其次，社區護士的知識結構相對單一，知識更新速度較慢[15]。隨著醫療體制改革的不斷深入和分級診療體系的建立，基層護理專業人才的儲備和培養越來越成為提升基層護理服務能力的堅實基礎。因此，應加強醫院與社區的相互對接，建立社區護理人員的專業培養，使社區資源能更好地滿足患者及家庭的服務需求。

作者貢獻：李曉萍進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；吳麗紅、任彤、李世華、趙紅英進行試驗實施、評估、資料收集；李曉萍、吳麗紅進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Application Effect of "Hospital-community" Joint Pressure Sore Care Group in Stroke Patients With Pressure Sores on Continuity of Care After Discharged

LIXiao-ping,WULi-hong,RENTong,etal.

NursingDepartment,FuXingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the application effect of "hospital - community" joint pressure sore care group in stroke patients with pressure sores on continuity of care after discharged.MethodsFrom January 2011 to December 2013,we enrolled one hundred stroke patients with pressure sores who were hospitalized in the neurological department of a third-level hospital in Beijing and will be discharged from the hospital.During hospitalization,two groups were both administrated with routine pressure sore nursing.Before and after discharged,the control group was treated with conventional education and follow-up and the observation group was treated with continuity of care served by "hospital - community" joint pressure sore group.Before discharged,we recorded the two groups of general information,ability of daily living(ADL) table scores and Braden scale scores.Before discharged and discharged after one month,three-month,six-month,we recorded two groups of pressure ulcer scale for healing scores and pressure sore stage.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,average age,widowed,education level,categories of chronic diseases,average ADL scores and average Braden scale scores(P>0.05).The observation group was lower than the control group in the score of pressure ulcer healing scale after discharge(P<0.05).The two groups were significantly different in the score of pressure ulcer healing scale at different time points(P<0.05).There was interaction between time points and groups(P<0.05).The two groups were not significantly different in pressure sore stage before discharged(P>0.05).The pressure sore staging of the observation group was better than that of the control group 1,3 and 6 months after discharge(P<0.05).ConclusionThe application effect of "hospital - community" joint pressure sore care group in stroke patients with pressure sores on continuity of care after discharged is good.It could help to heal the wounds of patients with pressure sores.

【Key words】Pressure ulcer;Stroke;Nursing care;"Hospital-community" joint pressure sore care group

通信作者：吳麗紅，100038 北京市，首都醫科大學附屬復興醫院神經內科；E-mail：wlh710@sina.com

【中圖分類號】R 632.1 R 743

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.025

(收稿日期：2016-02-10；修回日期：2016-04-14)