國外醫療救助制度的創新經驗及借鑒

王忠成 申俊龍 馬驊

醫療救助是指國家和社會針對城鄉最低生活保障人口的醫療問題，通過撥款和捐助等多渠道，實施專門的幫助與支持。目前，我國已初步建立涵蓋城鎮居民、農民的醫療保險和農村合作醫療，社會醫療水平得到了顯著提高，但仍存在醫療救助資金不足、區域差距明顯、覆蓋范圍不廣等問題，大部分社會困難群體仍游離于醫療救助范圍之外。針對于此，筆者對國外醫療救助制度的經驗進行具體分析，進而借鑒國外相關經驗，提出完善我國醫療救助制度的有效建議。

一、 國外醫療救助制度的創新經驗

（一） 政府要充分體現了醫療救助職責

國外醫療救助資金來源穩定，多數國家政府提供的資金充足。以英國、法國和美國為例說明國外醫療救助制度充分體現政府的責任。在英國，以財政預算安排國民健康保險支出，對低收入者、高齡人、殘疾者、無收入失業者等特定群體，提供普通群體的免費醫療服務外，還給予一些需個人自付的醫療費免除，包括藥品費、牙醫費、掛號費、手術材料和部分麻醉費等。法國于2000年1月開始實施CMU《普惠制醫療保險法案》，規定每個公民都享有參加公共醫療保險，對于年稅收入低于7775美元（6600法郎）的人不繳納參保費用。由財政預算承擔低收入人群的自付部分，商業醫療保險也為貧困人群提供一定經濟補償。對于無收入居民，政府為其提供100%的醫療疾病保險，從而實現95%左右的人口擁有醫療保險。美國為老年人和貧困人群、軍人制定專項項目。包括老年人健康保險項目Medicare、貧困人群醫療救助項目Medicaid、退伍軍人醫療計劃。在費用補助方面貧困者不需繳納起付線和共付費，由聯邦和州政府共同補償。雖然政府只負責承擔少部分人費用，但從政府支出來看，2014年美國醫保費用支出占財政比例45%，如加入稅收補貼的話，已接近60%。可見，國外醫療救助實施中充分體現政府職責，提供充足資金，基本實現了醫療保障及衛生服務的可及性和公平性。

（二） 醫療費用補償方式實現多元化

國外醫療救助補償方式多元化，包括掛號費、醫藥費、住院費、藥品費等。如瑞典醫療費補償主要集中在掛號費與醫藥費上。規定當年累計掛號費、醫藥費超過一定數額時，超額部分可享受政府補助甚至完全免費。患者去醫院或轉診的路費超標時給予一定補償，長期病號的一些長期必用藥品費免除。普通群體住院時，住院標準設有最高限制，實際費用很低，特定人群住院時免費。澳大利亞實施獨具特色的藥品津貼計劃（PBS）和醫療費用支出“安全網”。目前，PBS藥品目錄大約有2500類，每年更新約600多類，大多數處方藥物都屬于PBS補助范圍。公民購買PBS目錄內的藥品支出達到臨界值時（2012年臨界值為1363.3澳元），僅需付費5.8澳元，費用主要由聯邦政府承擔。醫療費用支出“安全網”方面，個人支付的費用一旦超出臨界值（2009年，對于擁有醫療優惠卡的低收入家庭，其達到安全網的臨界值是555.70澳元，對于其他的病人則是1111.6澳元），病人將會得到其自付費用80%的額外補貼。國外醫療救助從多方面實施了費用補償方式，達到了保障低收入群體的醫療衛生需求。

（三）醫療補償標準由醫院性質區分

國外大部分國家都建有公立醫院和私立醫院，醫療補償標準由其醫院性質區分。如法國以醫院性質制定病人擔負的醫療費用比例，醫院建有公立醫院、定點私立醫院和普通私立醫院。在非定點私立醫院就診，社保局對其費用報銷的比例較低，如果患者在公立醫院、定點私立醫院就診，社保局將報銷的醫療費用和藥品費的比例分別達70%、65%。再如澳大利亞公民在公立醫療機構住院治療，個人自付比例僅約16.6%，由政府出資補償，其提供的公共醫療費用支出占總醫療費用的72%。在私立醫院就診時，個人需支付門診費用和住院費的15%和25%，當個人實際負擔的醫療費用超過一定臨界值時，可享受免費待遇。巴西結合免費醫療制度和私人健康保險制度兩種方式，對于貧困人群到公立醫院就診、體檢或申請其他預防性服務均免費。政府根據特定人群的醫療費用，對公立醫院按期撥付方式進行償付。此外，政府規定私立醫院必須向中低收入者提供一定數量的免費服務，每年免費服務均可自行決定。國外醫療補償標準因醫院性質而異，公立醫院的補償標準遠遠高于私立醫院，滿足了社會各界不同醫患群體的醫療需求。

（四）針對高齡化人群的醫療救助要突出

高齡化人群是醫療救助對象中的重要組成部分，瑞典和新加坡針對高齡化人群的醫療救助最為突出，補償力度較大。瑞典針對老年人，政府出資為其修建養老院、退休者公寓等老人服務設施，提供免費醫療衛生服務，社會保障署對其還給予一定額外補助金，且針對照料高齡化者的服務人員眾多，基本實現了提供1對1的服務。新加坡政府對于老年人設立了樂齡保計劃。樂齡保計劃主要針對65歲及以上公民給予醫藥津貼，有效解決了老齡人口醫療保健問題。2014年新加坡政府撥出80億新幣設立了建國一代基金，不以個人經濟情況區分終身資助滿65歲及以上的國人在醫藥方面的開銷。這筆由財政預算支付的專款，預計未來至少20年里承擔建國一代的大部分醫藥費。瑞典和新加坡均強調醫療救助制度中照顧高齡化人群的政策責任，為其提供了較完善的醫療衛生保障。

（五）要建立相關醫療救助基金

醫療救助基金是政府為幫助特定人群支付醫療費用而專門建立的捐贈基金，對于醫療救助制度的實行具有重要保障作用。如韓國通過頒布《醫療保護法》，規定無勞動能力、無收入者的醫療費用由醫療保險基金支付，支付范圍涵蓋其從門診到住院服務的全部醫療費用；對有勞動能力的低收入者，其門診醫藥費用以及一部分住院費用由醫療保護基金承擔，其余的住院費用可無息貸給。1993年新加坡政府出資建立了醫療基金項目。醫療基金從第一筆2000萬新元捐贈開始，每年捐贈金額達1000萬新元。每一個公立醫院都建有審批申請和發放基金的委員會，針對特定人群提供幫助。從1993醫療基金運行以來，共有上萬人申請并得到了幫助。據新加坡衛生部數據顯示，2005年28萬人受醫療基金的幫助，2012年達58萬7400人次。同年，醫療基金中提供給急癥機構和長期護理機構貧困病人的資金分別達8600萬新元和1600萬新元。針對高齡患者提供的總援助金額為3320萬新幣，增幅達19%。醫療救助基金不以公民社會經濟地位為根據，充分體現了團結互助的社會共濟原則。

二、我國醫療救助制度發展過程中存在的問題

（一）醫療救助制度標準混亂，申請程序繁雜

目前，我國醫療救助制度標準混亂，申請程序繁雜。一方面，缺乏全國統一的醫療救助政策，各地方政府紛紛依據自身發展情況頒發地方性救助規章政策，如煙臺2016年1月1日開始正式實施《煙臺醫療救助辦法》，江蘇2016年3月6日落實城鄉農民享受醫保待遇及關系轉移接續新政，青島2016年6月9日實施困難居民醫療救助新政等。醫療救助制度的標準混亂，一定程度上使各地醫療救助發展水平參差不齊，不利于整體水平的提高。另一方面，申請醫療救助程序繁雜。由于醫療救助工作在民政、財政、衛生部門和社會保障部門的相互合作，協調步伐的情況下才能順利進行。但是，這些部門在實際操作中缺乏明確的分配和有序的聯系，均從各自的角度開展工作，導致醫療救助資金得不到合理、有效利用，申請者獲得醫療救助的過程漫長。而英國申請者可在兩個工作日內就能得到救助資金，但在我國至少需要十五個工作日。

（二）醫療救助覆蓋區域差距明顯

與國外醫療救助制度相比，我國醫療制度在救助覆蓋區域存在明顯差距。由于我國城鄉二元化經濟結構長期存在且各地經濟發展、財政收入、人口分布等情況存在一定差距，導致不同地區醫療救助情況也各不相同。對城市居民來說申請醫療救助的過程并不復雜，接受救助不會很困難，但對于農村居民來說申請過程復雜、手續繁多，且農村偏遠地區交通不便利，行政審批過程冗長拖沓。據新華網數據顯示，我國2014年臨時救助650.7萬戶次，其中，城市家庭333.5萬戶次，農村家庭317.2萬戶次，城市家庭受助次數明顯高于農村家庭。此外，城市之間醫療救助范圍、資金投入力度存在差距。在發達城市醫療救助范圍較廣，資金投入力度較大，特別是在東南沿海發達城市，醫療救助覆蓋了全市有需要的大部分弱勢群體；但在中西部落后地區，醫療救助工作很難有效開展，覆蓋范圍較小且資金投入不夠，差異化明顯，并且僅有一小部分特需人員才能得到救助。從財政下撥的資金來看，如2015年某市獲得中央財政城鄉醫療救助補助資金僅為3000多萬元，而有的其它市竟獲得醫療救助資金高達近7000萬元，救助資金差距較大。

（三）醫療救助資金投入不足，資金籌集渠道單一

醫療救助工作必須依靠足夠的資金才能順利開展，為了保證救助資金來源的穩定性，國家把醫療救助納入了中央和地方財政預算。但是，醫療救助資金方面仍存在諸多問題。一方面，財政對醫療救助的投入仍有不足之嫌，資金投入總額不足，無法應對貧困患者增多及醫療費用上漲的情況，供需矛盾尖銳。據統計年鑒數據顯示，2015年全國城市、農村低保月人均醫療救助水平分別達98元、139元，同比增長12%、15.8%，雖然獲得部分提高，但這些補助是無法支付高額醫療費用的。另一方面，醫療救助資源籌集渠道比較單一，沒有建立規范、穩定、長期有效的多渠道籌資機制，主要依靠政府下撥資金，而社會捐助沒有發揮其應有的作用。據數據顯示，2015年全國城鄉醫療救助資金總收入中，中央財政投入占63%，地方財政投入占32%，社會捐贈占了不到5%。綜上可知，醫療救助資金投入與開展醫療救助工作所需資金還有較大差距。

（四）醫療救助對象范圍相對狹窄

目前，部分地方存在醫療救助政策落實不到位、救助范圍狹窄等問題。雖然2015年21日民政部舉行新聞發布會，公布《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》，進一步擴大了救助對象范圍，將最低生活保障家庭成員和特困供養人員納入醫療救助范圍，還表明逐步將低收入家庭的未成年人、老年人、生活無法自理人員等納入救助范圍，還增加了救助金額總數，但是仍有少數城鄉低保中的一般保障對象未能充分享受基本醫療衛生服務，尤其是流通人口和外來務工人員。據鳳凰光數據顯示，2015年廣東市規定三四級精神智力殘疾人、計劃生育特殊困難家庭成員年度救助限額可達11萬元，而外來務工人員的年度最高救助限額僅有3.5萬元。可見，醫療救助制度的公平性、可行性有待提高。

三、完善我國醫療救助制度的對策

（一）加大政府資金投入力度，實施多方籌資方式

從國外救助制度的成功經驗來看，政府需提高醫療救助制度有效性，保證其穩定的資金渠道和充足的資金來源。因此我國可持續資金籌集機制的建立必不可少。政府方面，可以借鑒英美國的做法，在社會救助制度發展過程中，不斷強化政府責任與義務，充分重視政府的基礎性地位，有效發揮其在資金來源渠道中的保障性作用。同時重視社會各界力量，加強中央財政資金投入比重，采取多方籌資方式，進一步擴大醫療救助資金的籌集規模，大力發展民間捐贈，帶動慈善機構的力量和社會各界的積極性（包括個人、企業、社會、慈善基金、醫療保險基金、國際組織等），全面促進醫療救助事業的快速發展。并建立專門捐助機制，以期保證醫療救助的長期有效性。

（二）建設醫療救助相關法律，加強協同管理

目前，我國醫療救助制度不完善，應借鑒國外經驗，參照美英兩國的《社會保障法》與《濟貧法》等，從法律層面保證醫療救助制度的實施。雖然，大多地區政府部門管理中已明確了加強衛生扶貧工作內容，但由于缺少相應的法律法規，弱勢群體醫療救助依然缺少強有力經費方面和法律層面的保障。對于弱勢群體醫療救助難題，應當采取由民政部門主要帶頭負責，多部門協同管理的模式。衛生部、財政部，社會保障部等多部門共同保障弱勢患病群體最基本的醫療服務。通過提高法律內容的針對性與明確性，使醫療救助有法可依，并且通過建設統一完善的法律，明確醫療救助各環節的有效實施。保證有限救助資金的救助效果與效率，進而推進我國醫療救助事業的良性運行與發展。救助者方面，應明確救助對象，確定其法律權利與義務，核實其收入水平是否符合救助條件和標準等。而對救助部門方面，我國應嚴格審核救助程序和資金來源，確保救助方式的合理性。并對資金濫用或籌資困難等問題，采取及時有效的協同管理措施，杜絕挪用和騙取救助資金等不良行為。

（三）加快建設城鄉居民基本醫療保險制度，完善醫療救助一體化建設

2015年12月9日我國正式實施《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下稱《意見》）。目前政府應按照《意見》加強城鄉醫療救助統籌一體化建設。通過整合城鎮居民、農民的醫療保險和農村合作醫療制度，統一城鄉居民基本醫療保險制度。應針對目前城鄉和農村發展的自身特點，重點考慮全國范圍內城鄉居民醫保與大病保險保障需求，遵循基金收支平衡的原則，合理確定統一籌資標準。從正面宣傳并引導醫療救助一體化的建設，學習各地區成功經驗，及時關注公眾反饋，通過網絡等方面對社會預期及時回應，努力整合并營造城鄉醫療救助一體化的良好社會氛圍。應加快推進各醫療救助機構結算業務合并工作，如通過合并醫療保險、新型農村合作醫療與醫療救結算業務，提高醫療救助效率。建立就醫，人員以及費用信息流通共享平臺，加強農村地區不同醫療保障制度間銜接性。擴展醫療救助范圍，提高醫療救助制度農村困難群體覆蓋率，實現住院或大病救助的“零門檻”。此外，充分發揮社區衛生服務機構職能，及時解決城市最低生活保障人群與特困人員的醫療服務問題，切實提高醫療救助保障制度的及時性與可及性。并且在發揮社區衛生服務機構職能的基礎上，實施多部門協同管理辦法，最大化利用城市困難群體的醫療衛生服務功能。

（四）規范醫療機制，減少不合理費用支出

隨著社會經濟發展，加之基本醫療衛生制度不斷完善，醫療技術水平不斷提高，醫療費用也大幅度上漲。基于此，一方面，政府要建立明確的醫療救助運營機制。由專門醫療管理機構規范藥品生產流程，確保藥品流通安全，監控藥品使用渠道，控制藥品價格。通過規范醫院以及醫生的醫療行為，醫療程序等方法減少醫療資金消耗。國家民政部門與醫療相關部門需共同建立療機構準入與退出機制，以定協議的方式確立雙方應承擔的義務與享有的權利，促使針對醫療檢查，藥品，治療等方面的收費合理性。應明確規定醫療救助基金范圍內的診療服務，藥品名稱與治療過程中產生的其他醫療費用，解決大量不合理的救助資金消耗問題，大力提高醫療救助中就醫困難的病患群眾救助水平。另一方面，各級衛生部門加強對定點醫療機構的管制，全面監督其醫療程序，加強其在運用國家基本藥物和診療技術過程中的合理性，嚴格管控不合理支出，費用過度消耗等問題，進一步節約醫療成本。

（五）采用預先救助方式，注重邊緣群體

醫療救助制度按救助時間分為預先確定受助者和事后墊付醫療費用兩種方式。從國外醫療救助制度來看，除新加坡外，醫療救助制度多采用預先救助方式。預先救助制度，有助于醫療救助機構通過身份準入方面的審核來控制醫療費用。但我國醫療救助制度中，預先救助制度的占比低，對于提高邊緣人群醫療服務可及性有限。因此，我國應積極采用預先救助制度，在疾病風險發生之前，依據邊緣群體收入水平或其他條件，確定被救助對象，為其提供相應證明，該人群患病時可直接在醫療服務機構享受相應的衛生服務，產生的費用由醫療救助機構直接與醫療服務機構結算。所謂邊緣群體是指，收入水平高于相應的醫療救助資格線，但難以負擔高額醫療自付費用的群體。預先救助制度偏重于邊緣群體，提供相應的醫療救助計劃，有利于保證醫療衛生服務的可及性與公平性。

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