椎體內裂隙對經皮椎體后凸成形術療效的影響

高林，閆亮，郝定均*，張嘉男，楊光

(1.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院脊柱外科，陜西 西安　710054；2.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽　712046)

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椎體內裂隙對經皮椎體后凸成形術療效的影響

高林1，閆亮1，郝定均1*，張嘉男2，楊光2

(1.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院脊柱外科，陜西 西安710054；2.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽712046)

摘要：目的分析椎體內合并或未合并椎體內裂隙征(intravertebral cleft，IVC)是否會影響經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的手術效果。方法所有數據均為回顧性分析。按照納入及排除標準，篩選2011年5月至2013年5月在西安市紅會醫院行椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者107 例，并根據患者是否合并椎體裂隙征，將其分為裂隙組(34 例)和無裂隙組(73 例)。對兩組患者術前及術后的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)、傷椎前緣相對高度、傷椎矢狀面Cobb角以及術中骨水泥注入量、骨水泥分布形態、骨水泥滲漏情況、術后再骨折情況進行分析比較。結果兩組患者術后VAS評分、ODI指數較術前均明顯改善(P<0.05)，且術后隨訪的相同時間點，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后椎體前緣相對高度、受累節段矢狀面Cobb角較術前均明顯改善(P<0.05)；兩組間骨水泥注入量差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間骨水泥彌散形態之間差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間骨水泥滲漏率差異無統計學意義(P>0.05)，兩組間骨水泥滲漏類型差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間術后再骨折率差異無統計學意義(P>0.05)。結論PKP在治療OVCF時，無論傷椎內部是否存在裂隙，均能取得滿意的臨床療效，但椎體內裂隙會在骨水泥注入量、骨水泥分布類型、骨水泥滲漏類型、椎體復位等方面存在重要影響。

關鍵詞：骨質疏松；椎體壓縮骨折；經皮椎體后凸成形術；椎體裂隙征；療效

人體骨量隨著年齡增長而逐漸下降，在中老年人群中，骨質疏松癥已成為常見病，骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的發病率也在呈逐年上升的趨勢。此類骨折給患者帶來極大的痛苦，嚴重影響患者的生活質量。OVCF的治療分為保守治療和手術治療，保守治療往往要求患者較長期的絕對臥床，部分患者疼痛可在6～8周后逐漸緩解，但存在骨質疏松進一步加重，發生臥床并發癥等問題。同時仍有部分骨折的椎體無法愈合，形成椎體裂隙(intravertebral cleft，IVC)，導致患者疼痛呈進行性加重，并出現脊柱后凸畸形[1]。所以，對于OVCF患者應盡早進行外科手術干預[2]。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)因其創傷小、療效顯著等優點，在臨床中已廣泛應用于OVCF的治療。本研究回顧性分析2011年5月至2013年5月在西安市紅會醫院行椎體后凸成形術治療的OVCF患者的資料，探究椎體合并或未合并IVC是否會對PKP手術療效產生影響。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1患者選擇標準納入標準：a)單節段合并或不合并IVC的OVCF(骨密度檢測T小于-2.0)，行單側入路PKP治療；b)傷椎位于胸腰段(T10～L2)；c)術前病程不少于1個月；d)臨床資料完整，且隨訪時間不少于2年。

排除標準：a)雙側入路；b)椎體骨折引起脊髓、神經根損傷；c)合并影響疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評定的其他疾病。

1.1.2一般資料2011年5月至2013年5月在西安市紅會醫院行椎體后凸成形術治療的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者共計485 例，其中107 例符合納入標準，納入本研究。根據是否存在椎體內裂隙，將患者分為裂隙組和無裂隙組。

裂隙組：共34 例，男13 例，女21 例；年齡55～83 歲，平均65.8 歲。具體傷椎分布：T103 例，T114 例，T128 例，L113 例，L26 例。

無裂隙組：共73 例，男29 例，女44 例；年齡57～85 歲，平均66.7 歲。具體傷椎分布：T107 例，T1111 例，T1218 例，L124 例，L213 例。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均為單側入路PKP治療。患者俯臥于手術臺上，胸部及髂部分別墊一軟墊，懸空腹部，呈過伸體位，C型臂下定位傷椎一側椎弓根，并在體表進行標記。常規手術鋪單完成后，使用0.5%利多卡因進行局部麻醉(17 例患者因無法忍受俯臥位痛苦，改用全麻)，麻醉效果滿意后，由標記側椎弓根的外上象限為穿刺點，穿刺時在不破壞椎弓根內側皮質的前提下，盡量加大外展角度，使得穿刺針接近或越過椎體冠狀位中線。在C型臂下進行穿刺，針頭盡量達到椎體前1/3，建立工作通道，沿通道放置球囊，慢速擴張球囊進行椎體高度恢復，但不應過度追求高度的恢復。傷椎高度恢復滿意后，退出球囊裝置，推入骨水泥前可推入適量的明膠海綿防止骨水泥滲漏，調拌骨水泥至黏稠拉絲期，C型臂透視下用推桿將骨水泥推入傷椎，一旦充填滿意或出現滲漏即停止注射。在骨水泥推注完成后，患者在手術臺上繼續俯臥30 min，確保骨水泥的凝固效果。

1.2.2術后處理措施術后保持平臥位6～8 h，并進行生命體征監測，應用抗生素時間不超過48 h。術后第1天即可佩戴腰背支具下床行康復功能鍛煉，并配合抗骨質疏松治療，密切觀察患者病情變化。

1.2.3評價指標

1.2.3.1手術療效評價分別于手術前、手術后3 d、終末隨訪時記錄VAS、ODI。

1.2.3.2影像學評價分別于手術前、手術后3 d、終末隨訪時測量傷椎前緣相對高度、傷椎Cobb角。術中記錄骨水泥注入量，觀察骨水泥分布以及滲漏情況，隨訪過程中觀察術后再骨折情況。傷椎前緣相對高度=(傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度平均值)×100%。傷椎Cobb角測量方法：側位X線片傷椎上、下終板垂線所形成的銳角。骨水泥分布：a)團塊型：骨水泥在椎體內呈團塊狀，邊緣光滑；b)海綿型：骨水泥在椎體內沿骨小梁間隙分布，呈海綿狀；c)混合型：骨水泥中央部分呈團塊狀，邊緣呈海綿狀。骨水泥滲漏：根據部位分為椎管內滲漏、椎體周圍滲漏、椎間盤滲漏、其他滲漏(椎旁靜脈滲漏和穿刺針道滲漏)。

2結果

對兩組患者年齡、性別、傷椎分布等一般情況進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均順利完成手術，術中無血管、神經損傷發生。患者隨訪時間為24～36個月，平均27.8個月。兩組骨水泥注射量之間差異有統計學意義(P<0.05)；骨水泥分布情況：裂隙組以團塊狀分布為主(67.6%)，無裂隙組以混合型為主(47.9%)，差異有統計學意義(P<0.05)；裂隙組、無裂隙組骨水泥滲漏率分別為23.5%、27.4%，差異無統計學意義(P>0.05)。骨水泥滲漏類型：裂隙組以椎體周圍滲漏為主(50%)，無裂隙組以椎間盤滲漏為主(60.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

術前VAS評分、ODI指數比較，裂隙組顯著高于無裂隙組(P<0.05)，說明椎體內合并裂隙的患者，腰背部疼痛更明顯，功能障礙更嚴重。術前傷椎前緣相對高度、傷椎Cobb角比較，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d、終末隨訪時，兩組患者VAS評分、ODI指數、傷椎前緣相對高度及傷椎Cobb角較術前均顯著改善(P<0.05)，終末隨訪與術后3 d比較，各項指標差異無統計學意義(P>0.05)。兩組之間進行比較，在術后相同隨訪時間點，兩組VAS評分及ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d，裂隙組傷椎前緣相對高度及傷椎Cobb角改善優于無裂隙組(P<0.05)，但終末隨訪時，此兩項數據兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。終末隨訪時，兩組出現術后再骨折例數分別為3 例、7 例，發生率分別為8.8%、9.6%，差異無統計學意義(P>0.05)。

典型病例為一73 歲女性患者，扭傷導致腰部疼痛2個月就診，手術前后影像學資料見圖1～8。

表1　兩組患者骨水泥的注入量、骨水泥分布及滲漏情況比較

表2　兩組患者手術療效評價及影像學評價指標±s)

3討論

椎體裂隙征由Maldague等[3]首次報道，關于IVC的形成機制存在多種假設，缺血性骨壞死為較公認的說法[4]。由于椎體內裂隙的存在，斷端形成假關節，因此其疼痛相比于無裂隙征的OVCF，程度更為劇烈[5]。OVCF的非手術治療方法主要包括臥床制動、藥物止痛以及支具外固定等，這些方法都未能從根本上有效解決腰背疼痛，同時，長期的臥床會導致各種臥床并發癥，而且容易造成骨質脫鈣疏松加重，形成惡性循環[6]。所以，對于骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，應盡早進行手術干預。

經皮椎體后凸成形術因其手術創傷小、易操作、術后疼痛緩解明顯、有效改善后凸畸形等優點[7]，已廣泛應用于無神經損傷癥狀的OVCF患者的治療。通過向傷椎注射骨水泥，消除骨折端的微動，恢復傷椎高度和脊柱序列，緩解疼痛；同時，骨水泥的化學作用及其聚合時產生的熱效應，能夠破壞椎體的感覺神經末梢，亦可減輕疼痛。在本研究中，兩組患者術后VAS評分和ODI指數較術前均有顯著改善，說明PKP對OVCF患者有良好的止痛效果。但需要注意的是，雖然術后相同隨訪時間點這兩項指標差異無統計學意義，但裂隙組的VAS及ODI均較無裂隙組差。這可能是由于椎體存在裂隙時，無需刻意調整穿刺位置，骨水泥即可將裂隙填滿，從而忽略了裂隙周圍的其他小腔隙，造成骨水泥分布不均勻，椎體局部未獲得有效支撐。因此建議在裂隙填充滿后，通過調整通道及注射位置，力求讓骨水泥更好地充填裂隙。

骨水泥在椎體內團塊狀分布，能形成良好的占位效應，使椎體復位更顯著，且骨水泥注射量較大，相應椎體高度恢復也更好[8]。裂隙組中，由于裂隙周圍為壞死硬化骨，骨水泥未能在骨小梁內良好彌散，所以裂隙組骨水泥分布以團塊狀為主(67.6%)；無裂隙組，球囊復位后形成蛋殼樣空腔，骨水泥注滿空腔后仍能在骨小梁中彌散，所以分布以混合型為主(47.9%)。由于裂隙組椎體本身存在較大空腔，過伸體位復位及球囊撐開后，空腔體積更大[9]，所以裂隙組骨水泥注入量明顯多于無裂隙組，裂隙組傷椎前緣相對高度及傷椎Cobb角改善也優于無裂隙組(P<0.05)。但是終末隨訪時，傷椎前緣相對高度及傷椎Cobb角改善兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)，說明裂隙組畸形矯正的丟失率較非裂隙組明顯，這可能因為IVC椎體內，裂隙周圍為壞死硬化骨，骨水泥無法良好地滲入骨小梁，所以骨-骨水泥交聯不佳，隨著時間的推移，骨水泥可能發生松動移位，從而導致畸形矯正逐步丟失。這就提示我們，合并IVC的OVCF患者在術后康復的過程中，應該更加注重對傷椎節段的保護，防止椎體高度的進一步丟失。

骨水泥滲漏為PKP最常見的并發癥，其發生與傷椎損傷特點、術中操作等因素有關[10-12]。有研究[13]指出，在無IVC的OVCF患者中，骨水泥滲漏的發生率為65%。Ha等[14]認為IVC本身即為骨水泥滲漏的危險因素，椎體存在裂隙時，骨水泥滲漏率達75%。雖然多數骨水泥滲漏不會產生臨床癥狀，但是若出現骨水泥椎管內滲漏可能會導致脊髓神經損傷的嚴重后果，姚玉龍等[15]對60 例骨水泥椎管內滲漏的患者進行回顧性研究發現，神經并發癥的發生率高達53.3%。而椎體存在裂隙更容易并發椎體后緣皮質缺損，所以出現骨水泥椎管內滲漏，神經損傷的風險也隨之增大。在我們的研究中，裂隙組骨水泥滲漏率僅為23.5%，明顯低于Ha等人的報道，且未發生神經損傷。這與我們的手術操作有關，對于伴有IVC的OVCF患者，術前影像學資料分析應該更加仔細，充分了解裂隙的位置及大小，在注射骨水泥之前，推入適量的明膠海綿防止骨水泥滲漏，在骨水泥的黏稠拉絲期進行推注，若術前觀察影像學資料發現椎體后緣皮質缺損，則在術前擺放患者體位時加大傷椎后伸角度，盡量使得椎體后緣皮質缺損“關門”，但前提是MRI提示前縱韌帶完整，Hee等[16]報道1 例椎體裂隙患者在行PKP治療2個月后骨水泥明顯向前移位，手術失敗，值得我們注意。骨水泥的滲漏類型與椎體損傷形態相關，裂隙組中，椎體周圍滲漏發生率最高(50%)，分析由于裂隙內壓力低且破口較大，所以骨水泥充填裂隙后，容易從破口向椎體周圍滲漏；而無裂隙組中，由于傷椎是相對密閉的，骨水泥注射過程中局部壓力逐漸升高，且斷端無硬化面，因此骨水泥容易突破終板的薄弱環節向椎間盤滲漏，所以本組骨水泥椎間盤滲漏率最高(60%)。

術后再骨折是PKP手術的又一嚴重并發癥，有文獻報道[17-19]，骨水泥傷椎強化術后新發椎體骨折的發生率為7.9%～10%。Kim等[20]通過尸體研究發現，團塊狀分布的骨水泥，未能在骨小梁內部形成均勻的支撐，難以起到增加骨密度的作用，只能對上下終板及骨組織起到單純硬性支撐，加之患者本身存在骨質疏松的影響，造成PKP術后手術椎體容易發生再骨折。同時傷椎經骨水泥強化后，其力學強度發生明顯改變，與鄰近椎體梯度產生較大落差，影響了“椎間盤-椎體”力學傳導，增加了鄰近椎體力學載荷，從而導致鄰近椎體也容易發生骨折[21]。李亮等[22]提出，存在裂隙樣變的骨折椎體是椎體強化后手術椎體再發骨折的高風險因素。Trout等[23]指出伴椎體裂隙者，椎體強化術后鄰近椎體繼發骨折的概率較無IVC者高近2倍。裂隙組中骨水泥分布以團塊狀為主，而非裂隙組以混合型分布為主，依據Kim的理論，再骨折發生率裂隙組應高于無裂隙組，但在本組研究中，10 例出現術后鄰椎骨折，裂隙組3 例，無裂隙組7 例，差異無統計學意義。本研究中未出現手術椎體再骨折，這可能與病例數較少以及隨訪時間較短有關。

綜上所述，對于OVCF患者，無論傷椎是否合并IVC，都能通過PKP治療獲得較為滿意的臨床療效，但是IVC的存在更易導致疼痛殘留、傷椎復位丟失、骨水泥椎管內滲漏以及術后再骨折。所以相比較于普通OVCF患者，對合并IVC的OVCF患者進行治療時，術中應盡量使骨水泥填滿裂隙，同時避免骨水泥椎管內滲漏，術后注重手術節段的保護，結合抗骨質疏松治療，預防畸形矯正丟失及術后再骨折的出現。本研究存在一定的不足，由于是回顧性研究，所獲得的數據可能存在一定偏差，同時由于隨訪時間較短，未能觀察到患者術后遠期的并發癥以及椎體內裂隙對遠期療效的影響，這需要進一步前瞻性研究以及更長時間的隨訪證明本研究的結論。

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Influence of Intravertebral Cleft on Outcomes of Percutaneous Kyphoplasty

Gao Lin，Yan Liang，Hao Dingjun，etal

(Spine Surgery Department，Honghui Hospital，Xi′an Jiaotong University College of Medicine，Xi′an710054，China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the effect of intravertebral cleft (IVC) on the outcome of percutaneous kyphoplasty(PKP)in the treatment of osteoporotic vertebra compression fracture(OVCF).MethodsAll data were collected prospectively and analyzed retrospectively.According to the inclusion and exclusion criteria，we selected the patients of OVCF and underwent procedures of PKP between May 2011 and May 2013 in Xi′an Hong Hui Hospital.We divided the patients into IVC group and non IVC group，based on the patients with or without IVC.Preoperative and postoperative visual analogue scales(VAS)，Oswestry disability index(ODI)，Cobb angle and relative anterior vertebral height were recorded.And the intraoperative volume of bone cement implantation，bone cement distribution，leakage of bone cement and postoperative adjacent vertebral fracture were recorded.ResultsThe VAS and ODI of the two groups were significantly improved (P<0.05)，and there was no significant difference between the two groups at the same follow-up time points (P>0.05).Cobb angle and relative anterior vertebral height were significantly improved(P<0.05) after the procedures.Between the two groups the volume of bone cement implantation had significant difference(P<0.05)，bone cement distribution type had significant difference(P<0.05)，bone cement leakage rate had no significant difference(P>0.05)，bone cement leakage type had significant difference(P<0.05)，postoperative adjacent vertebral fracture rate had no significant difference(P>0.05).ConclusionThere is no influence of IVC on the clinical outcomes of PKP for OVCF.However，the existence of IVC can affect volume of bone cement implantation，bone cement distribution type，bone cement leakage type，and deformity correction.

Key words：osteoporotic；vertebra compression fracture；percutaneous kyphoplasty；intravertebral cleft；influence

文章編號：1008-5572(2016)06-0481-05

中圖分類號：R683.2

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-11-16

作者簡介：高林(1988- )，男，研究生在讀，陜西中醫藥大學，712046。

*本文通訊作者：郝定均