后丘延伸型后踝骨折的CT三維重建分型與治療

陳儉波，張曦，謝國華，盛永華，高俊，陳超，王斌，鄭沖，沈鵬飛

(常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 常州　213003)

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后丘延伸型后踝骨折的CT三維重建分型與治療

陳儉波，張曦，謝國華，盛永華，高俊，陳超，王斌，鄭沖，沈鵬飛

(常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 常州213003)

摘要：目的研究內(nèi)踝后丘延伸型后踝骨折的CT三維重建分型方法及該分型指導下的術式選擇。方法回顧性分析2009年6月至2014年6月收治的44 例內(nèi)踝后丘延伸型后踝骨折患者，其中男16 例，女28 例；年齡44～72 歲，平均50.2 歲。車禍傷12 例，跌倒扭傷32 例。左踝25 例，右踝19 例，均為閉合性骨折。運用CT三維重建進行分型，根據(jù)后踝骨塊上緣與下脛腓聯(lián)合骨性上界水平的關系及后踝骨塊與內(nèi)踝后丘骨塊是否分離，將內(nèi)踝后丘延伸型后踝骨折分為A、B兩型，每型分兩亞型，根據(jù)分型選用外側(cè)或后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路進行手術內(nèi)固定。結(jié)果44 例手術患者Baird-Jackson評分，優(yōu)4 例，良16 例，可20 例，差4 例。結(jié)論運用CT三維重建可以較好地對內(nèi)踝后丘延伸型后踝骨折進行分型，并能有效指導術式選擇，取得較好的臨床效果。

關鍵詞：踝關節(jié)；后踝骨折；內(nèi)踝后丘；CT三維重建

內(nèi)踝后丘延伸型后踝骨折的CT三維重建分型及該分型指導下的術式選擇目前未見文獻報道。本文回顧性分析我科2009年6月至2014年6月收治的44 例內(nèi)踝后丘延伸型后踝骨折患者，在CT三維重建分型指導下選擇治療方法，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料44 例患者，男16 例，女28 例；年齡44～72 歲，平均50.2 歲。車禍傷12 例，跌倒扭傷32 例。左踝25 例，右踝19 例，均為閉合性骨折。除1 例無外踝骨折外，其余43 例按AO分型，B型18 例，C型25 例；按Langue-Hansen分型，旋后外旋Ⅳ度28 例，旋前外旋Ⅳ度16 例。原始損傷存在踝關節(jié)脫位者8 例，踝關節(jié)半脫位者10 例，無踝關節(jié)脫位者26 例。入院后均行64排螺旋CT掃描，三維表面重建。44 例患者均行手術內(nèi)固定，受傷到手術時間平均7 d(5～10 d)，踝關節(jié)脫位及半脫位者行跟骨牽引，其余均行高分子支具固定。常規(guī)抬高患肢，冷敷，消腫止痛對癥治療，直至出現(xiàn)皮膚皺紋征。

1.2CT三維重建分型根據(jù)后踝骨塊上緣與下脛腓聯(lián)合骨性上界水平的關系及后踝骨塊與內(nèi)踝后丘骨塊是否分離，將內(nèi)踝后丘延伸型后踝骨折分為A、B兩型，每型再分兩亞型。A型指后踝骨塊上緣達到或超過下脛腓聯(lián)合骨性上界水平，A1型指后踝骨塊與內(nèi)踝后丘骨塊分離，A2型指后踝骨塊與內(nèi)踝后丘骨塊為一整體。B型指后踝骨塊上緣低于下脛腓聯(lián)合骨性上界水平，B1型指后踝骨塊與內(nèi)踝后丘骨塊分離，并小于后丘骨塊，B2型指后踝骨塊與內(nèi)踝后丘骨塊大致相等，均為邊緣型小骨塊。按此分型，A型16 例，其中A1型12 例，A2型4 例；B型28 例，其中B1型12 例，B2型16 例。

1.3手術方法手術在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，根據(jù)分型選取體位及入路。A型后踝骨折無移位者及B型患者取仰臥位，外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口。A型后踝骨折移位者取俯臥位，后外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口。

取仰臥位者，常規(guī)先行外踝外側(cè)切口，顯露外踝骨折，復位，克氏針臨時固定，避免側(cè)位透視遮擋后踝，透視下查看后踝骨折線復位情況。B型后踝骨折一般均已復位，不需內(nèi)固定，即行外踝鋼板螺釘固定。A型后踝骨折無移位者，從脛骨前方作小切口，經(jīng)皮空心釘固定，然后行外踝鋼板螺釘固定。然后作內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)切口，暴露內(nèi)踝后丘及前丘，如骨塊完整可予空心釘固定，后丘骨塊巨大者以支撐鋼板固定，粉碎者予克氏針固定，伴壓縮骨折者必要時植骨，要注意盡量避免內(nèi)固定物影響脛后肌肌腱。如伴下脛腓聯(lián)合損傷，最后行下脛腓聯(lián)合螺釘固定。

取俯臥位者，踝下墊枕。先作外踝后外側(cè)手術切口，保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，顯露外踝骨折，復位，低位斜行骨折予克氏針臨時固定，高位骨折予鉗夾臨時固定，避免側(cè)位透視遮擋后踝。在外踝骨折臨時固定后，透視下查看后踝骨折復位情況，如骨折已經(jīng)復位，腓骨長短肌腱牽向外，足母長屈肌牽向內(nèi)，有限顯露后踝，經(jīng)導針行3.5 mm空心釘固定；如果復位不滿意，需充分顯露后踝，切開骨膜，依據(jù)脛骨后方皮質(zhì)進行復位。如果后踝關節(jié)面壓縮嚴重或夾有游離帶關節(jié)面骨塊，需要解剖復位關節(jié)面并填充植骨。因后踝外側(cè)有下脛腓聯(lián)合后韌帶附著，無法顯露關節(jié)面，需沿骨折塊的上、內(nèi)側(cè)邊緣插入小號骨膜剝離器，撬起后踝骨塊。然后作內(nèi)踝后方弧形切口，顯露內(nèi)踝后丘，牽開脛后肌肌腱，保護脛后血管神經(jīng)束，手術床向?qū)?cè)傾斜并內(nèi)旋下肢，使之能直視后踝骨折間隙及關節(jié)面，復位壓縮或游離骨塊并植骨，然后復位后踝骨塊，經(jīng)后外側(cè)切口予克氏針臨時固定，透視滿意后空心釘固定，然后完成外踝固定。內(nèi)踝后丘、前丘骨折固定及下脛腓聯(lián)合固定同前。

44 例手術患者，除1 例無外踝骨折外，外踝骨折者均行鋼板螺釘內(nèi)固定，后踝空心螺釘固定者34 例，未固定者10 例，內(nèi)踝后丘骨折空心釘固定18 例，克氏針固定1 例，下脛腓聯(lián)合固定者25 例。

1.4術后處理后踝骨折未行內(nèi)固定者及內(nèi)踝后丘骨折克氏針固定者，視情況予石膏外固定2～3周，拆除石膏后開始功能鍛煉，盡量避免跖屈。其余患者予高分子支具外固定，術后即開始功能鍛煉，7～10 d后扶拐下床行走，2個月后逐步負重。下脛腓聯(lián)合螺釘固定者術后2個月拔除，逐步負重。

1.5療效評估采用Baird-Jackson踝關節(jié)評分系統(tǒng)，包括疼痛、踝關節(jié)的穩(wěn)定性、行走能力、跑動能力、工作能力、踝關節(jié)的活動度及復查X線片結(jié)果，總分為100分。優(yōu)：96～100分，良：91～95分，可：81～90分，差：0～80分。

2結(jié)果

44 例患者均獲得隨訪，平均隨訪25個月(16～30個月)，手術切口均Ⅰ期/甲級愈合，未發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷。截至末次隨訪時44 例患者骨折均愈合，有39 例已行內(nèi)固定取出術。Baird-Jackson評分：優(yōu)4 例，良16 例，可20 例，差4 例。

典型病例：a)44 歲女性患者，車禍傷致左踝骨折，手術前后影像學資料見圖1～3；b)47 歲男性患者，跌傷致右踝骨折，手術前后影像學資料見圖4～6；c)72 歲男性患者，扭傷致左踝骨折，手術前后影像學資料見圖7～9；d)49 歲女性患者，跌傷致右踝骨折，手術前后影像學資料見圖10～12；e)60 歲女性患者，跌傷致右踝骨折，手術前后影像學資料見圖13～14。

3討論

累及后踝的踝關節(jié)骨折多為復雜骨折，其診斷和治療近年逐步受到重視。1932年Henderson[1]首次使用“trimalleolar”來定義累及外踝、內(nèi)踝和后踝的骨折，并將后踝定義為脛骨下端關節(jié)面后下緣形成的突起。后踝與內(nèi)踝的表面分界線是脛后肌腱形成的壓跡，即踝溝，踝溝前內(nèi)側(cè)即為內(nèi)踝后丘。單純的內(nèi)踝后丘骨折十分罕見，他均出現(xiàn)在合并后踝骨折的病例中。若以內(nèi)外踝軸線為界，整個脛骨后緣必然把內(nèi)踝后丘包括在內(nèi)，也就是后踝向內(nèi)側(cè)的延續(xù)。雖然踝溝將后踝與內(nèi)踝后丘分開，但起于外踝、止于脛骨下端關節(jié)面后下緣的下脛腓聯(lián)合橫韌帶在加深踝穴后緣的同時，將后踝與內(nèi)踝又連接起來，這為后踝骨折延伸到內(nèi)踝后丘，提供了解剖學上的一種可能。習慣上，大多數(shù)臨床醫(yī)生認為后踝骨折和內(nèi)踝骨折是相對獨立的兩部分骨折，但通過術中觀察，許多研究者發(fā)現(xiàn)，相當一部分后踝骨折與內(nèi)踝骨折在內(nèi)踝后丘部位相接續(xù)。這種特殊類型的后踝骨折在常規(guī)側(cè)位X線片上很難有準確的顯示，隨著CT技術的普及，研究者得以對其有了進一步認識。

Haraquchi等[2]根據(jù)57 例后踝骨折患者的CT平掃結(jié)果，通過確定主要骨折線和計算后踝骨片占整個脛骨橫截面積的比例，將后踝骨折分為三型，Ⅰ型(后外斜型)，38 例(67%)，特征是有累及脛骨遠端平臺后外側(cè)角的楔形骨片；Ⅱ型(內(nèi)踝延伸型)，11 例(19%)，特征是骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內(nèi)踝；Ⅲ型(小片剝脫型)，8 例(14%)，特征是脛骨遠端平臺后唇有一個或多個殼狀骨片。王志生等[3]通過計算后踝骨片占整個脛骨橫截面積的比例及有無原始脫位或半脫位，將88 例后踝骨折分為四型：Ⅰ型，其中Ⅰ1型：脛骨下端穹隆后緣的一個或多個小撕脫骨折，5 例(5.7%)；Ⅰ2型：脛骨下端穹隆后外側(cè)的小楔形骨塊，所占脛骨下端穹隆面積<20%，18 例(20.4%)；Ⅱ 1 型：脛骨下端穹隆后外側(cè)的楔形骨塊，所占脛骨下端穹隆面積>20%且<25%，無原始向后全脫位或半脫位，15 例(17.1%)；Ⅱ2型：脛骨下端穹隆后外側(cè)的楔形骨塊，所占脛骨下端穹隆面積>20%且<25%，并有原始向后全脫位或半脫位，11 例(12.5%)；Ⅲ 型： 脛骨下端穹隆后外側(cè)的楔形骨塊，所占脛骨下端穹隆面積>25%，18 例(20.5%)；Ⅳ型：骨塊所占脛骨下端穹隆面積>25%，骨折線涉及脛骨切跡至內(nèi)踝，21 例(23.8%)。上述兩項研究均已將內(nèi)踝延伸型后踝骨折與單純后踝骨折區(qū)別開來，但未能深入研究與分型。Bois等[4]認為不同類型的后踝骨折有著明顯不同的受傷機制，單純后踝斜行骨折是由于踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)損傷時，下脛腓后韌帶牽拉造成的撕脫骨折。內(nèi)踝延伸型后踝骨折則是由于踝穴遭受軸向壓力和矢狀面上向后的剪力共同作用的結(jié)果。這就說明，因受傷機制不同，內(nèi)踝延伸型后踝骨折有必要作進一步的研究與分型。

根據(jù)CT掃描可以對內(nèi)踝后丘延伸型后踝骨折進行識別，但若以單一橫斷面上的面積比例和骨折線走行對其進行進一步分型則存在問題。因為在下脛腓聯(lián)合的不同水平上，脛骨遠端解剖外形變化明顯，而且骨折線走行并不完全有規(guī)律，會造成在不同平面間，計算骨折塊面積比例存在較大差異，因此有必要建立更加注重骨折塊立體結(jié)構和有較高可重復性的分型方法。本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)CT三維表面重建，參照后踝骨塊上緣是否超過下脛腓聯(lián)合骨性上界水平及后踝骨塊與內(nèi)踝后丘骨塊是否分離，內(nèi)踝延伸型后踝骨折可分為A、B兩型，每型再分兩亞型，具體見前述。這樣的分型非常直觀，實用，可重復性強。目前，大多數(shù)學者認為下脛腓聯(lián)合并非真正的滑膜關節(jié)，而是由下脛腓聯(lián)合韌帶或骨間膜連接脛腓骨遠端形成的纖維韌帶關節(jié)。下脛腓遠端骨性結(jié)構即由脛骨遠端的腓骨切跡和腓骨遠端凸出的隆起共同構成的骨性結(jié)合區(qū)域，包括脛骨的腓骨切跡、下脛腓聯(lián)合脛腓骨接觸區(qū)。因為下脛腓聯(lián)合并非真正的滑膜關節(jié)，因此很難從解剖學上界定其具體的骨性上緣止點。根據(jù)骨科醫(yī)生的閱片習慣，我們認為將“在踝穴位片上下脛腓重疊的上緣”視為下脛腓聯(lián)合的骨性上界水平對臨床可能更具有現(xiàn)實意義。因為踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)角度差異，會導致脛腓骨遠端重疊范圍的變化，為了有統(tǒng)一的參考標準，我們認為踝穴位時(內(nèi)旋15°位)下脛腓重疊更具有可比性和可重復性，通過旋轉(zhuǎn)CT三維重建表面圖像，我們可以比較容易獲得內(nèi)旋15°位踝關節(jié)正面和對應的后面的圖像。當然，在踝關節(jié)骨折發(fā)生明顯移位的情況下，這一參照的取得可能要從健側(cè)踝關節(jié)CT三維重建圖像上獲得。

明確的分型是為了指導治療和判斷預后。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生將X線側(cè)位片上后踝骨塊達到或超過關節(jié)面的25%作為后踝骨折內(nèi)固定的指證，作為一種單平面的測量方法，其測量結(jié)果受攝片體位的影響較大，而即使是標準側(cè)位，也會因脛骨下端生理性的外旋扭轉(zhuǎn)，導致測量結(jié)果偏差。同樣，若根據(jù)CT橫斷面掃描，以面積比例達到或超過25%作為后踝骨折內(nèi)固定指征，也會因不同水平上面積比例存在較大差異而導致偏差。我們認為，以骨折立體結(jié)構為著眼點，根據(jù)CT三維重建分型可以明確內(nèi)踝延伸型后踝骨折的內(nèi)固定指征。

Haraquchi等[2]認為對于伴有兩個骨片的Ⅱ型后踝骨折(即內(nèi)踝延伸型后踝骨折)，僅固定其內(nèi)側(cè)骨片，使之成為Ⅰ型后踝骨折，只有在內(nèi)外踝骨折和內(nèi)側(cè)骨片已復位后，在確定關節(jié)面仍有外側(cè)骨片移位的情況下，才固定后踝骨折的外側(cè)骨片；對一個骨片的Ⅱ型后踝骨折均行內(nèi)固定。但作者認為術式選擇仍需進一步驗證。本研究認為，A型骨折中后踝骨塊上緣均達到或超過下脛腓聯(lián)合骨性上界水平，后踝骨塊大，部分病例甚至接近于內(nèi)外踝軸線，近似于經(jīng)關節(jié)面中后部的冠狀面骨折塊，對踝關節(jié)穩(wěn)定性影響大，必須解剖復位內(nèi)固定。內(nèi)固定材料可以選擇鋼板[5]，但考慮到空心釘方便快捷，經(jīng)濟適用，同樣有足夠的強度，我科基本以空心釘固定為主。B型后踝骨塊上緣低于下脛腓聯(lián)合骨性上界水平，骨折線遠離內(nèi)外踝軸線，對踝關節(jié)穩(wěn)定性影響小，而且隨外踝的復位固定，基本均已復位，有下脛腓聯(lián)合后韌帶的牽拉，可有效維持位置，不需要內(nèi)固定。

內(nèi)踝后丘骨折的固定與其特殊的解剖與功能密切相關。內(nèi)踝后丘是三角韌帶深層的起點，而三角韌帶深層是對抗距骨外旋應力的主要韌帶結(jié)構。如果內(nèi)后丘不能解剖復位并有效固定，勢必導致踝穴寬度異常，或三角韌帶深層松弛，跖屈位時距骨半脫位，發(fā)生踝部不穩(wěn)，關節(jié)應力異常，加速創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的進程。已有研究[6]認為內(nèi)踝后丘骨折必須予以解剖復位內(nèi)固定，螺釘固定，同時要注意內(nèi)丘深部是否有距骨撞擊導致的壓縮性骨折，必要時植骨內(nèi)固定。我們發(fā)現(xiàn)，有時內(nèi)踝后丘骨塊非常大，近似矢狀位，接近甚至超過丘間溝，累及部分內(nèi)踝前丘，需要支撐鋼板固定。

關于切口選擇，B型患者因一般不用固定后踝，故常規(guī)取外側(cè)切口固定外踝，后內(nèi)側(cè)切口固定內(nèi)踝后丘和前丘即可；A型后踝骨折無移位者，從前方經(jīng)皮導針法置入空心釘方便快捷，但要注意保護脛前血管神經(jīng)束，內(nèi)外側(cè)切口同B型骨折。A型后踝骨折移位者經(jīng)后外側(cè)同時處理外踝和后踝[7]，解剖上除腓腸神經(jīng)和小隱靜脈外無其他重要血管神經(jīng)束，操作安全，因直視后踝骨塊，有助于空心釘垂直骨折線置入，加壓確切。如夾有壓縮或游離骨塊者，必須由后內(nèi)側(cè)切口暴露后踝，掀開后踝骨塊以暴露壓縮部位時，需注意因創(chuàng)傷大，游離廣泛，必須保護脛后血管神經(jīng)束，免受損傷。

綜上所述，運用CT三維重建可以較好地對內(nèi)踝延伸型后踝骨折進行分型，并能有效指導術式的選擇，取得較好的臨床結(jié)果。本研究顯示內(nèi)踝延伸型后踝骨折患者，隨訪Baird-Jackson踝關節(jié)功能評分偏低，療效優(yōu)、良、可率總和僅占90.9%，考慮可能與本組患者年齡偏大、骨折創(chuàng)傷嚴重有關[8-9]，但本研究為回顧性研究，樣本量偏小，隨訪時間短，存在不足之處，有待深入研究。

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Classification and Treatment of the Posterior Malleolus Fractures Involving the Posterior Colliculus of the Medial Malleolus by 3D CT Images

Chen Jianbo，Zhang Xi，Xie Guohua，etal

(Deparment of Orthpaedics，Changzhou TCM Hostpital，Changzhou213003，China)

Abstract：ObjectiveTo study how to classify the posterior malleolus fractures which extend to the posterior colliculus of the medial malleolus by three-dimensional computed tomography reconstruction(3-D CT)and choose the corresponding surgical approaches according to the classification.MethodsFrom June 2009 to June 2014，44 patients with posterior malleolus fractures which extended to the posterior colliculus of the medial malleolus were treated in our hostial.On the basis of the 3D CT images.These fractures were categorized into type A and type B，with the subtypes of number1 and number 2.The classification depends on the relationship of the upper margin of between the posterior malleolar fragments and the tibiofibular syndesmosis osseous upper margin firstly，whether there were fracture lines between the posterior malleolus fragments and the osterior colliculus of the medial malleolus or not secondly.The surgical approaches included posteriormedial incisions combing with lateral or posteriolateral incisions.ResultsAccording to the Baird-Jackson Ankle Scoring System，the results were rated as excellent in four case，good in sixteen cases，moderate in twenty cases and poor in four case，with the good-excellent rate being 45.5%.Conclusion3D CT can help to classify the posterior malleolus fractures involving the posterior colliculus of the medial malleolus，select the best surgical approaches and achieve satisfactory clinical results.

Key words：ankle joint；posterior malleolar fracture；posterior colliculus；3D CT

文章編號：1008-5572(2016)06-0510-05

基金項目：常州市高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程(Changzhou high-level medical talents training project)(2016CZBJ047)

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-11-17

作者簡介：陳儉波(1973- )，男，副主任中醫(yī)師，常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，213003。