一期后路全脊椎切除治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤

張志才，邵增務(wù)，楊述華，吳強(qiáng)，劉建湘

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北 武漢　430022)

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一期后路全脊椎切除治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤

張志才，邵增務(wù)*，楊述華，吳強(qiáng)，劉建湘

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北 武漢430022)

摘要：目的探討一期后路全脊椎切除治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床療效。方法2004年6月至2014年12月，我院行一期后路全脊椎切除治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者24 例，男15 例，女9 例；年齡41～72 歲，平均65.2 歲；累及胸椎10 例，腰椎14 例，均為單節(jié)段病灶。術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級(jí)：B級(jí)2 例，C級(jí)6 例，D級(jí)10 例，E級(jí)6 例。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和臨床治療效果等。結(jié)果手術(shù)時(shí)間平均3.5～5.4 h，平均4.2 h；術(shù)中出血量2 000～4 500 mL，平均3 200 mL。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)均獲得改善或保持原有水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后隨訪6～96個(gè)月，平均62.8個(gè)月，隨訪期間死亡8 例，平均生存時(shí)間為45.3個(gè)月(11～72個(gè)月)；其他16 例患者存活，隨訪中無(wú)內(nèi)固定失效。結(jié)論一期后路全脊椎切除治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤具有手術(shù)時(shí)間短、出血比較少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但需嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，且對(duì)術(shù)者要求較高。

關(guān)鍵詞：全脊椎切除；脊柱；轉(zhuǎn)移性腫瘤；后路

脊柱是腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)部位，由于原發(fā)腫瘤來(lái)源的多樣性、脊柱結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、生存期預(yù)測(cè)困難等原因，對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療需要考慮多方面因素。本院自2004年6月至2014年12月采用一期后路全脊椎切除治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤24 例，現(xiàn)回顧性報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例24 例，男15 例，女9 例；年齡41～72 歲，平均65.2 歲。原發(fā)腫瘤病理類型：肺癌8 例，乳腺癌4 例，前列腺癌2 例，甲狀腺癌4 例，胃癌2 例，腎癌2 例，宮頸癌2 例。患者均存在胸腰椎局部疼痛，F(xiàn)rankel神經(jīng)功能分級(jí)，B級(jí)2 例，C級(jí)6 例，D級(jí)10 例，E級(jí)6 例。根據(jù)Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)[1]，本組患者綜合評(píng)分10分6 例，11分11 例，12分7 例，預(yù)期壽命超過(guò)半年。

1.2影像學(xué)檢查本組所有病例均行X線、CT、MRI和全身骨骼ECT檢查。所有病例均為單一轉(zhuǎn)移灶，累及胸椎10 例，腰椎14 例，4 例出現(xiàn)不同程度的病理性骨折。MRI顯示腫瘤呈溶骨性破壞，累及椎體及椎板附件，增強(qiáng)掃描腫瘤有不同程度強(qiáng)化。采用Tomita提出的脊柱腫瘤外科分期系統(tǒng)[2]，根據(jù)CT及MRI橫斷面掃描，本組病例Ⅲ型13 例，Ⅳ型8 例，Ⅴ型3 例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，患者術(shù)前及術(shù)后的神經(jīng)功能分級(jí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)的配對(duì)秩和檢驗(yàn)，術(shù)前神經(jīng)功能分級(jí)不同的患者術(shù)后療效之間的比較按非參數(shù)檢驗(yàn)的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4手術(shù)方法采用俯臥位，均采用后正中入路，逐層切開(kāi)，充分顯露受累節(jié)段及上下2個(gè)節(jié)段，在病椎上下各2個(gè)椎體置入椎弓根螺釘固定；在腫瘤組織外小心分離，用特制不銹鋼線鋸先將雙側(cè)椎弓根截?cái)啵麎K去除椎板附件，并用骨蠟封閉椎弓根；對(duì)于胸椎腫瘤需要切除部分肋骨，然后結(jié)扎節(jié)段動(dòng)脈，游離硬脊膜，手指鈍性分離椎體周圍組織；用特制擋板保護(hù)前方血管和后方脊髓，線鋸鋸斷部分病椎上下相鄰椎間盤，單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定防止脊柱不穩(wěn)，骨刀切斷病椎與脊柱的聯(lián)系；自后外側(cè)將椎體作為另一個(gè)整塊取出。前路使用自體肋骨或異體骨移植的鈦網(wǎng)重建脊柱前柱穩(wěn)定性，后路安裝椎弓根釘棒系統(tǒng)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素及激素治療，臥床2周后佩戴胸腰骶支具逐步下床活動(dòng)，同時(shí)床上訓(xùn)練腰背肌及四肢肌肉。術(shù)后行放化療等對(duì)癥支持治療。

2結(jié)果

24 例患者圍手術(shù)期無(wú)死亡。手術(shù)時(shí)間平均3.5～5.4 h，平均4.2 h；術(shù)中出血量2 000～4 500 mL，平均3 200 mL。術(shù)后影像學(xué)檢查見(jiàn)內(nèi)固定可靠，脊柱序列良好。術(shù)后局部疼痛及神經(jīng)功能癥狀均獲得改善或保持原有水平，神經(jīng)功能分級(jí)改善情況見(jiàn)表1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中3 例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性脊髓功能障礙加重，經(jīng)過(guò)甲強(qiáng)龍沖擊、甘露醇脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、針灸等綜合治療后神經(jīng)功能恢復(fù)。術(shù)后隨訪6～96個(gè)月，平均62.8個(gè)月，隨訪期間死亡8 例，平均生存時(shí)間為45.3個(gè)月(11～72個(gè)月)；其他16 例患者存活，隨訪中無(wú)內(nèi)固定失效，并在進(jìn)一步隨訪中。典型病例為一41 歲女性患者，宮頸癌術(shù)后3年因腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤入院治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

表1　患者術(shù)前、術(shù)后Frankel分級(jí)情況(例)

3討論

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤在成人占所有脊柱腫瘤的70%，主要來(lái)源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌等，隨著惡性腫瘤發(fā)病率的增高，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生率也逐漸增多[3]。隨著手術(shù)治療方面的進(jìn)展，手術(shù)治療已成為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法之一。全面評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的全身狀況，采用有效的外科干預(yù)措施，聯(lián)合腫瘤的綜合治療方法，以提高患者生活質(zhì)量。

圖1　術(shù)前MRI示L4椎體信號(hào)異常，椎體形態(tài)變扁，向后方稍壓迫脊髓

圖2　術(shù)前CT示L4椎體骨質(zhì)破壞，椎體周圍軟組織腫脹

圖3　術(shù)中切除的完整椎體大體觀

圖4　術(shù)后腰椎X線片示內(nèi)固定位置良好

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)目的主要是緩解疼痛、保存或改善神經(jīng)功能、重建脊柱穩(wěn)定性，以提高生存質(zhì)量乃至延長(zhǎng)生存時(shí)間[4-5]。對(duì)有神經(jīng)功能損傷的患者進(jìn)行手術(shù)減壓能明顯改善患者術(shù)后神經(jīng)功能，且術(shù)前神經(jīng)功能損傷輕的患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的更好。由于轉(zhuǎn)移性腫瘤的任何治療都難以改變疾病的最終結(jié)果，其手術(shù)治療一定需要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。既要考慮患者全身狀況、腫瘤轉(zhuǎn)移范圍，還要考慮患者自身的期望及經(jīng)濟(jì)狀況。對(duì)于同時(shí)累及椎體附件的胸腰椎腫瘤，后路全脊椎切除術(shù)是目前應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式，可獲得較好的腫瘤控制。雖然該手術(shù)方式的腫瘤局部控制率明顯高于分塊切除，但對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤其具有嚴(yán)格的適應(yīng)證[6-9]：a)原發(fā)病灶已得到有效控制；b)轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)病灶；c)預(yù)期壽命在半年以上，應(yīng)用較為廣泛的是Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)，綜合評(píng)分在8分以上，預(yù)期壽命超過(guò)半年，可作為手術(shù)指證之一；d)脊柱不穩(wěn)引起進(jìn)行性神經(jīng)功能損害，或有潛在脊髓損失可能；e)頑固性疼痛非手術(shù)治療無(wú)效；f)腫瘤未或較少與腔靜脈、主動(dòng)脈黏連；g)一般狀況可以耐受手術(shù)治療，無(wú)原發(fā)腫瘤或化療導(dǎo)致的嚴(yán)重免疫功能損害。

圖5　術(shù)后2年復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置良好，鈦網(wǎng)內(nèi)骨質(zhì)融合良好

脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤行一期后路全脊椎切除術(shù)操作難度較大，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高。在椎弓根和椎體切除時(shí)可能損傷神經(jīng)或脊髓，所以在病椎節(jié)段選擇上也有一定的要求。Abe等學(xué)者[10-11]認(rèn)為單純后路行全脊椎切除適用于胸椎及上腰椎，該節(jié)段椎體相對(duì)容易分離和切除，而L3水平以下由于椎體較大，術(shù)中將椎體從后外側(cè)取出時(shí)容易損傷神經(jīng)。我們的經(jīng)驗(yàn)是在L4水平以上都可以采用該術(shù)式，L5水平因兩側(cè)髂嵴影響暴露困難，不適合該手術(shù)方式，可以考慮行一期前后路聯(lián)合手術(shù)方式。出血量大是脊柱腫瘤手術(shù)的一大難題，影響手術(shù)操作并給患者生命帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。本組病例均在術(shù)前行腫瘤血管造影并栓塞，可明顯減少術(shù)中出血，手術(shù)視野也較為清晰，且不影響術(shù)后神經(jīng)功能[12]，另外術(shù)中使用雙極電凝處理椎管內(nèi)靜脈叢也能幫助減少出血。對(duì)于胸椎腫瘤，術(shù)中需要切除病椎兩側(cè)肋骨及橫突，向前推移胸膜大血管等重要組織，避免損傷肺組織及大血管。術(shù)中切除病椎時(shí)需要小心保護(hù)脊髓和神經(jīng)，本組病例中切斷椎弓根時(shí)均應(yīng)用線鋸保護(hù)套，以特制的線鋸截骨不會(huì)對(duì)脊髓造成損傷。在分離椎體時(shí)，以手指和剝離子仔細(xì)分離椎前結(jié)構(gòu)，手指在椎體前方會(huì)師，并適當(dāng)上下分離后使用線鋸切割椎間盤，始終注意保護(hù)脊髓神經(jīng)。在切除椎體前必須安裝一側(cè)連接棒并適當(dāng)撐開(kāi)，在全脊椎切除過(guò)程中始終保持脊椎的穩(wěn)定狀態(tài)，防止脊椎滑脫。全脊椎切除術(shù)后，脊柱的三柱結(jié)構(gòu)均破壞，術(shù)后脊柱重建尤為重要。術(shù)中測(cè)量選擇合適長(zhǎng)度的鈦網(wǎng)，對(duì)于胸椎手術(shù)，本組病例鈦網(wǎng)內(nèi)填充自體肋骨，腰椎手術(shù)中鈦網(wǎng)內(nèi)填充異體骨，放置合適位置后適當(dāng)加壓固定連接棒。術(shù)后針對(duì)腫瘤病理類型進(jìn)行局部放療或化療等輔助治療也非常重要，可以防止殘留微小病灶復(fù)發(fā)，從而提高手術(shù)療效[13]。

對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療應(yīng)慎重選擇手術(shù)病例，綜合考慮患者意愿、經(jīng)濟(jì)狀況、全身情況等多方面因素，需與患者及其家屬充分溝通并達(dá)成一致。對(duì)具有適應(yīng)證的胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者行一期后路全脊椎切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血比較少、腫瘤細(xì)胞對(duì)周圍組織污染較少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)于胸椎腫瘤患者，避免了開(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。該手術(shù)方式可獲得較為滿意的局部控制和功能恢復(fù)，但手術(shù)視野小，風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)術(shù)者要求較高。

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One Stage Enbloc Spondylectomy for Thoracolumbar Spinal Metastatic Tumor Treatment Via Posterior Approach

Zhang Zhicai，Shao Zengwu，Yang Shuhua，etal

(Department of Orthopedics，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical outcome of one stage en bloc spondylectomy for thoracolumbar spinal metastatic tumor treatment via posterior approach.MethodsFrom June 2004 to December 2014，24 patients with thoracolumbar spinal metastatic tumor underwent one stage en bloc spondylectomy via posterior approach.There were 15 males and 9 females，aged 41～72 years，with mean age of 65.2 years.10 cases of thoracic tumor and 14 cases of lumbar tumor were included，and all of them had single segment lesions.According to Frankel grade，there were 2 cases of B grade，6 cases of C grade，10 cases of D grade and 6 cases of E grade.The surgical time，amount of intraoperative blood loss，F(xiàn)rankel grade of each patient were recorded.ResultsThe average operation time was 4.2 hours (range，3.5～5.4 hours)，the average blood loss was 3200 mL (range，2 000～4 500 mL).The neurofuction of the patients had improved or kept level before in Frankel grade after operation(P<0.05).The cases were followed up from 6 to 96 months (average，62.8 months).There were 8 cases died during the follow-up，and the average live time was 45.3 months (range，11～72 months).The other 16 cases were survival and no internal fixation failure.ConclusionOne stage en bloc spondylectomy for thoracolumbar spinal metastatic tumor treatment via posterior approach is reliable，and has good qualities such as short operation time，small blood loss and short length of stay.But the operation indication should be controlled strictly，and it needs a good technique team.

Key words：total spondylectomy；spine；metastatic tumor；posterior approach

文章編號(hào)：1008-5572(2016)06-0493-04

中圖分類號(hào)：R783.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2015-10-30

作者簡(jiǎn)介：張志才(1983- )，男，主治醫(yī)師，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，430022。

*本文通訊作者：邵增務(wù)