不同入路內鏡治療腰椎椎間盤突出癥的臨床對比研究

王小偉，李勇光

(湖北省第三人民醫院骨科，湖北 武漢　430033)

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不同入路內鏡治療腰椎椎間盤突出癥的臨床對比研究

王小偉，李勇光

(湖北省第三人民醫院骨科，湖北 武漢430033)

摘要：目的探討經椎板間和經椎間孔入路內鏡治療腰椎椎間盤突出癥的臨床效果，以期提高臨床診治水平。方法選取2010年1月至2013年4月130 例腰椎椎間盤突出癥患者為研究對象，分成兩組。對照組65 例，男46 例，女19 例；年齡21～57 歲，平均(38.3±4.5) 歲；采用經椎板間入路內鏡下髓核摘除術。觀察組65 例，男44 例，女21 例；年齡22～59 歲，平均(38.6±4.7) 歲；采用椎間孔入路內鏡下髓核摘除術。比較兩組治療后的臨床效果。結果對照組優良率72.3%，總有效率87.69%；觀察組優良率70.77%，總有效率89.23%。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。另外兩組在術前、術后麻醉清醒時、術后3個月進行視覺模擬評分和C反應蛋白、血漿血管緊張素Ⅱ、血漿腎素活性、血漿醛固酮等應激指標上比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論經椎板間和經椎間孔入路內鏡治療腰椎椎間盤突出癥臨床效果均滿意，關鍵是要結合患者臨床情況、影像學特點選擇合適的手術入路。

關鍵詞：經椎間孔；經椎板間；腰椎椎間盤突出癥；臨床效果

腰椎椎間盤突出癥是臨床上的常見疾病，傳統治療方法為髓核摘除術。隨著微創技術的逐步發展，椎間盤內鏡技術能大幅度減少手術創傷，對椎管侵襲性低，且術后椎管瘢痕形成少，術后的臨床效果和開放的椎間盤髓核摘除術相近，故其在臨床上使用逐漸增多。經椎間孔入路內鏡微創操作是治療腰椎椎間盤突出癥的新技術，但在下腰椎，特別是在L5S1節段，因髂嵴、橫突和小關節突等阻擋，椎間孔入路很難到達，且內鏡系統缺乏鏡下祛除骨關節結構的操作器械，受椎間孔大小和神經根限制[1]。目前流行經椎板間入路，但在臨床上對此兩種入路的效果尚缺乏臨床研究。本次研究就針對以上情況，分別運用經椎板間和經椎間孔入路內鏡治療腰椎椎間盤突出癥，總結其在臨床效果上的優勢和缺陷。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010年1月至2013年4月130 例腰椎椎間盤突出癥患者為研究對象，分成兩組。對照組65 例，男46 例，女19 例；年齡21～57 歲，平均(38.3±4.5) 歲；病程9～24個月，平均(12.2±1.1)個月；突出節段：L3～4節段9例，L4～5節段14例，L5S1節段42例。觀察組65例，男44 例，女21 例；年齡22～59 歲，平均(38.6±4.7) 歲；病程10～25個月，平均(12.5±1.3)個月；突出節段：L3～4節段10 例，L4～5節段12 例，L5S1節段43 例。兩組患者在性別、年齡、突出節段上比較無明顯差異性，P>0.05，具有可比性。納入病例均符合以下標準[2]：a)存在單側下肢放射痛及麻木感；b)保守治療8周以上無效；c)保守治療不足8周但有明顯的臨床癥狀、神經損傷體征等；d)影像學檢查如MRI、X線片、椎間盤造影等均顯示椎間盤突出；e)均排除中央型椎管狹窄，椎體不穩，嚴重脊柱退行性變，穿刺部位容易出血或感染風險性大的患者。

1.2方法術前均通過X線片測量髂嵴高度、椎板間隙高度和椎板間隙大小，完善相關檢查后進行手術，手術均在局部麻醉下進行。

對照組予經椎板間入路，患者取俯臥位，C型臂機透視下確定手術間隙，選擇突出的椎間盤用1%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺點朝向相應椎板間隙外上象限，直至小關節突，到達黃韌帶后有突破感。詢問患者是否有下肢放射痛，確定無放射痛后沿導針切開皮膚8 mm，沿導針置入擴張管和工作套管，透視確定間隙和深度后向椎間盤內注入1 mL亞甲藍進行髓核染色。然后連接經皮內鏡，通過監視器將微型髓腔鉗取出藍色的突出組織，徹底松解神經根，用生理鹽水反復沖洗后拔出器械并縫合。

觀察組采用經椎間孔入路。穿刺點選擇相應椎體棘突旁，依據髂嵴高低和突出物位置選擇穿刺點。若突出物在椎間孔內或稍外側則穿刺點在中線一些，而突出物靠近中央則穿刺點選擇遠離中線甚至平行穿刺，且向穿刺針斜向尾側15°～20°直接到達操作區域，然后操作同對照組。兩組患者術后3、6個月隨訪，以6個月隨訪結果評價臨床療效。

1.3療效觀察和評定對所有患者在術前、術后麻醉清醒、術后3個月進行視覺模擬評分，采用10 cm直線，0代表無痛，10代表最劇烈疼痛，根據患者感受疼痛程度進行標記后再統計。結合MacNab標準[3]進行末次隨訪(6個月)臨床效果評定：優為臨床癥狀消失，腰部無痛，活動不受限；良為臨床癥狀消失，偶有腰痛，但不影響日常生活工作；可為腰部功能有所改善，但有間歇性疼痛，影響日常生活工作；差為疼痛和功能無任何改善。在治療前、術后1 d分別檢測患者的應激指標C反應蛋白、血漿血管緊張素Ⅱ、血漿腎素活性、血漿醛固酮等指標的變化情況。

1.4統計學處理采用SPSS 13.0軟件進行分析，將調查統計的內容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗進行單因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組視覺模擬評分比較對兩組視覺模擬評分進行比較，兩組在術前、術后麻醉清醒時、術后3個月視覺模擬評分積分上比較，P>0.05為差異無統計學意義(見表1)。

表1　兩組視覺模擬評分比較±s，分)

2.2兩組在應激指標比較對兩組應激指標進行比較，兩組在術前和術后清醒時在C反應蛋白、血漿血管緊張素Ⅱ、血漿腎素活性、血漿醛固酮上比較，P>0.05為差異無統計學意義；而兩組之間術前和術后比較，P<0.05為差異有統計學意義(見表2)。

表2　兩組應激指標比較

2.3兩組治療后臨床效果比較對兩組臨床效果進行比較，對照組優良率72.3%，總有效率87.69%；觀察組優良率70.77%，總有效率89.23%。兩組比較，P>0.05為差異無統計學意義(見表3)。

表3　兩組治療后臨床效果比較

3討論

腰椎椎間盤突出癥內鏡治療中目前最常使用的是經椎間孔入路，該方式適合于絕大多數椎間盤突出類型。報道稱，腰椎間盤突出在選擇椎間盤突出類型上以張力型常見，因為內鏡下切開黃韌帶進入硬膜囊外腔而非咬除黃韌帶，能有效地減少術后的腰背部疼痛、局部組織黏連和瘢痕形成等情況[4]。而在本研究中對椎間盤突出未進行分型，但從治療情況看，主要是以下肢麻木感明顯、直腿抬高試驗陽性等為主，稱為壓力型。而下肢疼痛明顯，輕度的直腿抬高試驗陽性，且在病理上以急性壓迫為主，則為張力性癥狀。所以在治療前要對患者的臨床癥狀仔細詢問，確保內鏡治療的適應證。有報道[5]稱對于髓核脫出明顯者內鏡治療往往無效。

內鏡治療椎間盤突出的優勢是很明顯的，主要體現在可對椎間盤直接進行減壓，克服了后外側入路間接減壓療效不確切的缺陷[6]；手術局部麻醉，避免了麻醉狀態下神經根損害，手術時間短，出血少，一般僅在5 mL左右，切口短，術后恢復時間短；內鏡治療是高清晰和在放大的內鏡直視下治療，術后并發癥較低；術后不影響脊柱穩定性，克服了開放手術脊椎附件切除造成的脊柱失穩和滑脫[7]。但經椎間孔入路對于髂嵴較高，患者伴有骶椎腰化、橫突肥大等患者往往穿刺會失敗，這原因主要是解剖學上的差異造成的，很難在直視下對突出椎間盤間隙觀察。而經椎板間入路則可明顯減少這一并發癥。有報道[8]稱，對于髂嵴較高的患者進行經椎間孔入路后患者的透視次數一般在15次，遠遠高于常規的經椎板間切除的8次左右。所以，選擇合適的入路可減少手術時間，能更好的暴露病變區域。

結果顯示，經椎板間和經椎間孔入路內鏡治療腰椎椎間盤突出癥在優良率和總臨床有效率上均較滿意，且在視覺模擬評分上比較差異也無統計學意義，這說明了兩者對椎間盤突出均有良好的效果。而C反應蛋白、血漿血管緊張素Ⅱ、血漿腎素活性、血漿醛固酮上作為臨床上常見的應激反應指標，是以交感神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質功能增強為主要特點的全身神經-體液反應[9]。結果看出，雖然在治療前后均有變化，但變化值均較小，略比正常范圍高，這再次說明了內鏡技術在治療腰椎椎間盤突出癥上的臨床效果是顯著有效的，安全性高，對患者的刺激性低，且患者一般在術后就可下地行走，明顯提高了術后生活質量。

需說明的是，內鏡治療椎間盤突出癥對操作者的操作經驗要求較高，且要具有扎實的解剖學知識，要嚴格掌握手術適應證，對腰骶神經結構要顯露清楚，否則很容易損傷神經根，造成醫源性損傷，加重患者病情[10]。

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文章編號：1008-5572(2016)06-0532-03

基金項目：湖北省自然科學基金計劃(ZRY1558)

中圖分類號：R681.5+3

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-10-10

作者簡介：王小偉(1976- )，男，主治醫師，湖北省第三人民醫院骨科，430033。