關節鏡跟腱360°清理并跟骨成形術治療跟腱Haglund綜合征

王銘，李海濱，劉會欣，付洪睿，楊學橋，吳金紅，李俊芹，劉玲，劉海青，馮海鵬，劉紅

(河北省青縣人民醫院，河北 青縣　062650)

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關節鏡跟腱360°清理并跟骨成形術治療跟腱Haglund綜合征

王銘，李海濱，劉會欣，付洪睿，楊學橋，吳金紅，李俊芹，劉玲，劉海青，馮海鵬，劉紅

(河北省青縣人民醫院，河北 青縣062650)

摘要：目的研究關節鏡跟腱360°清理并跟骨成形術治療跟腱Haglund綜合征的臨床療效。方法2013年12月至2015年3月24 例跟腱Haglund綜合征患者采用關節鏡跟腱360°清理并跟骨成形術治療。男17 例，女7 例；年齡18～59 歲，平均42.5 歲。術前攝全足負重側位X線片及跟腱MRI，根據跟腱Haglund綜合征MRI分級，Ⅰ級5 例，Ⅱ級10 例，Ⅲ級4 例，Ⅳ級5 例。術前、術后進行美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評分。結果24 例均獲隨訪，隨訪時間5～16個月，平均9.3個月。術前AOFAS踝-后足功能評分平均50分，術后末次隨訪時平均88.2分，與術前相比AOFAS踝-后足功能評分明顯提高。優18 例，良4 例，可2 例，優良率為91.7%。結論關節鏡跟腱360°清理并跟骨成形術治療跟腱Haglund綜合征可獲得良好的臨床療效。

關鍵詞：關節鏡；360°；個體化；成形術；跟腱；Haglund綜合征

跟腱Haglund綜合征，最早由瑞典醫生Patrick Haglund在1928年提出，其病理特點包括跟骨后滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱腱病和異常凸出的跟骨后上結節[1]。其傳統手術方式是切開手術，并發癥較多，臨床滿意度50%～76%[2-3]。隨著關節鏡技術的飛速發展，其越來越多的被應用到關節外疾病的治療中。我科于2013年12月至2015年3月，應用關節鏡跟腱360°清理并跟骨成形術治療跟腱Haglund綜合征24 例，臨床療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組24 例均除外類風濕關節炎、痛風、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡等疾病，經正規保守治療6個月以上無效。男17 例，女7 例；年齡18～59 歲，平均42.5 歲。病程0.5～3年，平均1.6年。體重62～91 kg，平均74.2 kg。患者跟骨后上結節處局部腫脹，皮溫不高，跟腱止點處淺壓痛，跟腱止點上2～3 cm處深壓痛，跟腱兩側擠壓痛，踝關節背伸受限，下蹲困難。所有患者術前均有撞擊試驗陽性(踝關節極度背伸位，跟骨后上結節與跟腱碰撞，進一步壓迫炎性滑囊引起的疼痛)。局封試驗陽性18 例(將1%利多卡因2～5 mL注射至跟骨后滑囊內，如疼痛消失或減輕為陽性)，陰性6 例。全足負重側位X線片：均有跟骨后上結節異常凸起，其中6 例跟腱鈣化；均有跟骨后上結節高于Parallel pitch線(斜平行線)。跟腱MRI顯示：跟骨后滑囊及皮下淺層滑囊炎性水腫，異常凸起的跟骨后上結節和炎性滑囊壓迫、刺激跟腱，其中8 例跟腱內變性，5 例跟骨后上結節骨髓內高信號。根據跟腱Haglund綜合征MRI分級，Ⅰ級5 例，Ⅱ級10 例，Ⅲ級4 例，Ⅳ級5 例。1.2手術方法術前體表標記跟腱外形、跟腱痛點及手術入路。腰麻，俯臥位，抬高患肢凈血，止血帶加壓至30 mm Hg。患足置于床邊，踝前墊高。在跟腱外側、跟骨上方水平作穿刺口，鈍性分離，鈍頭套管進入跟骨后間隙，以30°的傾斜角插入直徑2.7 mm或4 mm關節鏡。關節鏡輔助下跟腱內側同一水平略偏前作穿刺口，置入操作器械。用刨削刀清理跟腱周圍脂肪、炎性滑膜，以獲得手術視野，剝離跟骨表面的纖維及骨膜。根據術前體表痛點標記，刺入注射器針頭至骨質，用磨頭將注射器針頭標記點作重點打磨及成形，其余部分有限成形至平坦，清理跟腱止點腹側的炎性滑膜及退變跟腱。跟腱內、外側入路交替進行觀察和操作，直至跟骨后上結節成形滿意，撞擊試驗和后足內翻撞擊試驗均陰性。隨后轉入皮下-跟腱背側間隙，刨削刀、射頻清理炎性滑膜和退變的跟腱。根據術前MRI顯示的跟腱變性部位，用8號注射器針頭經皮呈網狀刺透跟腱2～3處。根據術前MRI顯示跟骨后上結節骨髓內高信號的患者，用克氏針經皮髓內鉆孔減壓2～3處。射頻止血，沖洗，吸凈骨屑及纖維組織，跟腱止點腹側填塞醫用膠原蛋白海綿，縫合鏡孔，跟腱兩側墊紗布卷、棉花夾板加壓包扎，松止血帶。

1.3術后處理麻醉消退后即進行“趾泵”、股四頭肌等長收縮，預防下肢深靜脈栓塞。術后第1天，直抬腿練習、無痛狀態下“踝泵”練習。術后常規鎮痛、改善微循環等藥物應用。更換敷料后彈力繃帶加壓包扎。術后患肢非負重下地；術后1周，足跟墊高，部分負重下地；術后2周，全負重行走，并逐漸降低足跟墊高度；術后6周，開始日常生活和運動。

2結果

所有患者切口均一期愈合，無皮膚壞死、感染、切口周圍麻木、腓骨肌腱及跟腱損傷、小隱靜脈損傷和靜脈血栓等并發癥。本組24 例均獲隨訪，隨訪時間5～16個月，平均9.3個月。術前按照美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評分平均50分，末次隨訪時平均88.2分，其中優18 例，良4 例，可2 例，優良率為91.7%。踝關節背伸功能明顯改善，恢復日常工作和生活。典型病例影像學資料見圖1～11。

3討論

跟腱Haglund綜合征，病理特點包括跟骨后滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱腱病和異常凸出的跟骨后上結節。故應全方位、立體式的考慮跟腱Haglund綜合征的治療方案，才能達到較好的臨床效果。跟腱淺層滑囊炎在以往的手術治療中，往往被忽視而遺留足跟部疼痛，影響治療效果及患者滿意度。我科應用關節鏡技術對跟腱進行360°全范圍的處理，包括：跟腱腹側、跟腱內外側及跟腱背側，達到徹底去除所有致痛因素效果。

圖1　術前體表標記

圖2　術前X線片示跟骨后上結節異常凸起

圖7　顯微鏡下示慢性炎癥，間質水腫伴多核巨細胞反應(HE，×10)

圖8　關節鏡下示跟骨后上結節異常凸起

跟腱在跟骨后上結節的止點結構為滑車型，其附屬結構主要包括腱下的透明軟骨面。井上基浩[4]通過血管造影證實末端區主要結構的血供較差，其營養供應主要依靠周圍組織的彌散作用。末端區的這些結構特點是其在過度負荷下容易發生缺氧和營養不良，產生無菌性炎癥，甚至導致組織壞死的重要原因。

圖9　關節鏡下磨削個體化成形跟骨后上結節

圖10　關節鏡下示跟腱止點腹側間隙

圖11　關節鏡下示皮下-跟腱背側間隙

跟腱Haglund綜合征的X線測量指標包括：跟骨后角(posterior fixation angle，PFA)即跟骨外后上斜面與跟骨下表面之間的夾角(正常范圍為44°～69°，大于等于75°為異常)，Chauveaux-Liet角(Chauveaux-Liet angle，CLA)即跟骨傾斜角α減去跟骨外后上斜面與地面垂線的夾角β(正常值小于10°，大于等于10°為異常)，Parallel pitch線(斜平行線，通過距下關節后緣與跟骨下表面連線的平行線)，其中PFA角是最常用的X線指標，但該角度未考慮到跟骨傾斜也會引起撞擊。本組病例的CLA角符合率達85.3%，Parallel pitch線符合率達100%，較其他測量指標符合率明顯升高。另外，X線測量只考慮了跟骨的因素，而跟腱的因素則需要MRI體現。MRI可清晰顯示跟骨后上結節的凸起程度，跟腱的壓迫程度，跟腱深淺層滑囊腫脹及跟腱內變性和跟骨骨髓水腫的情況。根據跟腱Hugland綜合征的MRI分級進行病情及預后評估[5]。

手術要點：a)俯臥位，踝前墊高，以利術中踝關節全范圍活動。b)雙腔入路手術。首先跟腱外側入路，僅切開皮膚，應用“皮膚劃痕技術”鈍性分離制造跟骨后“安全腔隙”，進鏡觀察。由于足跟后部，跟腱向內、外側擴展，跟腱內側比外側厚且大。跟骨后上結節偏外側更加隆起，故內側入路與外側入路在同一水平高度，需略偏前，這樣可以使操作器械繞過跟腱內緣，更好、更充分的磨削跟骨后上結節。c)由于跟腱在跟骨后上結節的止點結構為滑車型，若去除骨量過大，則嚴重破壞了“跟骨-跟腱止點復合體”的解剖結構和生物力學特性，使足跖屈力量明顯下降。劉宇鵬等[6]認為，切除足夠大的骨塊是手術成功的關鍵，但怎么計劃截骨的大小目前尚無定論。我們認為，術前根據痛點皮膚標記，術中注射器經皮穿刺定位病變的跟骨后上結節，對跟骨后上結節“責任區”進行重點的成形打磨，其他部位有限打磨，直到形成光滑的過渡面，與跟腱夾角呈鈍角，盡可能多的保留跟骨后上結節的滑車形態。一般去除跟骨后上結節跟腱前骨質的厚度約為5～6 mm，術中內外側入路觀察、反復作撞擊試驗和后足內翻撞擊試驗，確認均為陰性后，提示成形滿意。我們將此項技術稱為“跟骨后上結節個體化成形術”。d)跟腱內外側入路交替進鏡、操作，注意磨削放置關節鏡部位的跟骨兩側骨質，修整成光滑的斜坡狀，不留死角。足跖屈位，放松跟腱，顯露“跟腱止點腹側間隙”，徹底去除炎性滑膜和退變跟腱，進行部分去血管化和去神經化處理，以達到充分清理和減壓[7]。e)利用跟腱兩側的原始穿刺口，將關節鏡轉入“皮下-跟腱背側間隙”，用刨削刀和射頻清理跟腱淺層炎性滑囊及病變跟腱。該操作間隙狹小，需有一定關節鏡手術經驗的醫師方可完成。f)對于跟骨后上結節骨髓內高信號的患者，考慮為跟骨骨髓水腫，應用直徑2.0～2.5 mm克氏針經皮鉆孔減壓2～3處，作用是降低骨髓內壓力，使血液重新分布，可盡快緩解疼痛癥狀。g)合并跟腱鈣化的患者，可根據術前影像學資料，在冠狀面切開跟腱止點取出鈣化組織，剝離跟腱止點50%以內，是安全的。本組患者均行關節鏡下手術，無跟腱撕脫的情況。如果剝離跟腱止點超過50%，則需轉開放手術行跟腱止點重建術。

總之，關節鏡跟腱360°清理并跟骨成形術治療跟腱Haglund綜合征，具有微創，鏡下直視、全范圍去除病灶，操作精確，出血少，恢復快，切口美觀等優勢，患者易于接受，治療效果滿意。但本組病例樣本量較小，隨訪時間相對較短，對確切臨床效果觀察有一定局限性，需繼續增大樣本量和做好中長期的隨訪工作才能獲得更有說服力的結論。

參考文獻：

[1]DpodM WM.Haglund′s deformity：review[J].Br J Podia，2002，5(1)：19-24.[1]

[2]Schneider W，Niehus W，Knahr K.Haglund′s syndrome：Disappointing results following surgery-a clinical and radiographic analysis[J].Foot Ankle Int，2000，21(1)：26-30.[1]

[3]McGarvey W，Sparks M，Baxter D.Causes of heel pain：the rational approach to dignosis，management，and salvage of complications[J].Foot Ankle Clin，1998，3(1)：175-187.[1]

[4]井上基浩.電針刺激大鼠跟腱血液的影響[J].國外醫學：中醫中藥分冊，2004，26(6)：359-360.[1]

[5]王銘，楊學橋，潘洪閣，等.X線與MRI在跟腱末端病治療中的意義[J].實用骨科雜志，2014，20(5)：474-476.[1]

[6]劉宇鵬，趙德偉，王衛明，等.Haglund綜合征的手術治療[J].中國醫藥指南，2011，9(16)：27-29.[1]

[7]王銘，李海濱，劉會欣，等.內鏡下跟骨后上結節成形減壓術治療頑固性Haglund綜合征[J].實用骨科雜志，2015，21(7)：604-606；669.

文章編號：1008-5572(2016)06-0558-04

中圖分類號：R686.7

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-10-10

作者簡介：王銘(1981- )，男，主治醫師，河北省青縣人民醫院骨三科，062650。