微型接骨板跨關節內固定治療跖跗關節損傷

吳俊，杜曉健

(河北省唐山市第二醫院足踝外科，河北 唐山　063000)

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微型接骨板跨關節內固定治療跖跗關節損傷

吳俊，杜曉健

(河北省唐山市第二醫院足踝外科，河北 唐山063000)

摘要：目的總結微型接骨板跨關節橋式支撐內固定治療跖跗關節損傷的臨床效果。方法2013年6月至2014年6月采用切開復位微型接骨板系統跨關節內固定治療48 例跖跗關節損傷的病例資料，通過隨訪，觀察和記錄損傷愈合時間及相關并發癥，并利用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足評分標準比較術前與末次隨訪時的得分。結果該組病例術后隨訪12～24個月，平均(16.46±3.55)個月；所有患者切口均一期愈合；術后X線片顯示骨折脫位愈合時間16～20周，平均(17.21±1.79)周；末次隨訪時AOFAS評分由術前平均(46.90±8.05)分改善至(87.25±6.60)分，差異有統計學意義(P<0.05)；所有患者骨折均骨性愈合，無骨不連、骨壞死、畸形愈合、創傷性關節炎發生，無內固定材料折斷，無疼痛、畸形、行走受限。結論微型接骨板跨關節橋式支撐內固定治療跖跗關節骨折脫位療效肯定，值得臨床推廣。

關鍵詞：跖跗關節損傷；接骨板；跨關節；固定

隨著交通事故的增多和診斷技術的提高，跖跗關節損傷在臨床上逐漸增多，也日益受到足踝外科醫生的重視。跖跗關節通過跗骨末端和跖骨及其間的韌帶支撐結構共同構成復雜的骨間關系來維持中足、前足的穩定[1]。跖跗關節是足弓的重要組成部分，對人體的負重、運動和平衡至關重要。目前普遍認為，跖跗關節的解剖復位和穩定固定才能產生最好的預期結果[2-3]。2013年6月至2014年6月，筆者采用切開復位微型接骨板系統跨關節內固定治療跖跗關節損傷患者48 例，效果滿意，現分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共48 例，男37 例，女11 例；年齡16～65 歲，平均(37.19±13.30) 歲。致傷原因：交通事故傷21 例，墜落傷8 例，壓砸傷10 例，運動傷(含扭傷)9 例，均為閉合性損傷。術前均行患足正側斜位X線片和三維CT檢查。按照Myerson[4]分型，A型4 例，B1型10 例，B2型11 例，C1型12 例，C2型11 例。受傷至手術時間為2～20 d，平均時間(7.15±4.53) d。

1.2手術方法手術在蛛網膜下腔阻滯麻醉下進行，取仰臥位，患側大腿近端上氣囊止血帶。根據損傷的不同類型選擇相應的手術切口，第1～3跖跗關節損傷取中足內側和中間縱切口，第4、5跖跗關節取外側切口。仔細分離皮下組織，暴露跖跗關節，清除血凝塊、嵌入的軟組織、機化組織和細小骨折碎片。通常由內至外依次復位和固定，撬撥塌陷關節面，如果骨質丟失過多，可取自體骨植骨，復位跖跗關節，使用克氏針臨時固定。選擇形狀、大小合適微型接骨板及配套螺釘依次跨關節固定相應跖跗關節。累及Lisfranc韌帶損傷者，選用4.0 mm拉力螺釘自第1楔骨沿韌帶走向固定到第2跖骨基底。當第1～3跖跗關節固定穩定后，第4、5跖跗關節一般也相應復位，可選用克氏針固定，但是對于第4、5跖骨基底和骰骨骨折以及關節面有損傷者，采用微型接骨板固定。對于嚴重粉碎性骨折及脫位，克氏針可以作為接骨板的輔助固定。術中注意探查跗骨有無骨折脫位，若有損傷，給予相應的處理。

1.3術后處理術后常規抗感染和消腫治療，簡單的B1型損傷和外側柱脫位可不用石膏固定，其他類型給予中立位短腿石膏下托固定3～4周，抬高患肢。去除短腿石膏下托后，開始扶雙拐逐漸下地活動。定期復查X線片，根據骨折脫位愈合情況指導功能鍛煉和內固定具體取出時間。

2結果

該組病例術后均獲得隨訪12～24個月，平均(16.46±3.55)個月；所有患者切口均一期愈合；術后X線片顯示骨折脫位愈合時間16～20周，平均(17.21±1.79)周；末次隨訪時的AOFAS評分由術前的平均(46.90±8.05)分改善至(87.25±6.60)分，差異有統計學意義(P<0.05)；所有患者骨折均骨性愈合，無骨不連、骨壞死、畸形愈合、創傷性關節炎發生，無內固定材料折斷，無疼痛、畸形、行走受限。第4、5跖跗關節及其他外露克氏針于術后4～6周拔除，微型接骨板于術后4～6個月取出。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1　術前正斜位X線片示右足第1～4跖跗關節　脫位，第1楔骨及第3、4跖骨基底骨折

圖2　術后正斜位X線片示跖跗關節　復位滿意，骨折固定良好

圖3　術后5個月取出內固定后X線片示跖跗關節位置良好，未見骨折線

3討論

跖跗關節與跖骨、楔骨及骰骨相關節，由韌帶及關節囊固定，是足弓的重要組成部分，對于正常足弓的穩定和動態行走至關重要。第1楔骨與第1跖骨相關節構成內側柱，第2、3楔骨與第2、3跖骨構成中間柱，骰骨與第4、5跖骨構成外側柱。整個跖跗關節的活動特點是內側柱由堅強的韌帶固定活動度小，外側柱活動度較大，這種特點對于運動和平衡相當重要，也是手術內固定時必須考慮的因素。

跖跗關節損傷發病率低、解剖結構復雜，往往在初診時漏診[6]，漏診率達20%[7]。跖跗關節損傷后功能的恢復取決于治療時機和治療方法，通過早期手術，解剖復位，堅強固定方能取得最佳預期效果。非手術治療主要適用于穩定型的跖跗關節損傷、負重位X線片移位小于2 mm以及拒絕手術者。Miswan等[8]研究指出所有有移位的或不穩定的跖跗關節損傷均需手術固定。本次研究采用切開復位微型接骨板跨關節內固定的治療方法，從統計分析結果可見，術前與末次隨訪時AOFAS評分差異有統計學意義(P<0.05)，該組患者均骨性愈合，無畸形愈合、骨不連發生，無切口感染等軟組織問題，無疼痛、行走受限及創傷性關節炎等并發癥發生。

傳統的內固定治療效果存在一定的缺陷，克氏針固定簡單方便但穩定性差，且容易引起感染，給患者生活和護理也帶來不便。普通螺釘拉力作用不足，拉力螺釘具備較強的拉力作用，但對關節面產生了醫源性損傷，增加創傷性關節炎的發生風險，且螺釘穿過關節，在負重和行走時容易折斷，取出困難，另外，螺釘對于固定跖骨基底、楔骨和骰骨的粉碎性骨折無能為力。微型鋼板可以克服以上缺點，能夠提供較強的加壓固定效果，達到堅強固定的目的；可以跨越關節固定，避免對關節面二次損傷，有利于保護關節面，減少創傷性關節炎的發生；具備橋式支撐作用，對于粉碎性骨折、骨折丟失較多者便于植骨，盡可能地恢復了骨的長度。

在手術的具體操作上，盡量減少對軟組織的剝離，保護好周圍血管、神經及肌腱。通常先復位固定內側柱，再依次復位固定中間柱和外側柱。內側柱、中間柱采用微型接骨板跨關節堅強固定，外側柱在不累及跖骨基底和骰骨骨折以及關節面破壞的情況下通常采用克氏針彈性固定。對于嚴重的跖跗關節骨折脫位，克氏針可以作為接骨板的輔助固定。手術的關鍵是解剖力線的恢復和堅強的固定。手術復位標準應達到第1、2跖骨間的距離小于等于2 mm，內側和中間楔骨間的距離小于等于2 mm，距骨跖骨角小于15°，跖骨無背側面移位。術中需透視或拍攝患足的正側斜位X線片，檢查復位情況和內固定穩定情況。

參考文獻：

[1]郭洪亮，韓亞軍，伊力哈木·托合提.Lisfranc損傷術后創傷性關節炎的臨床研究[J].中國醫學創新雜志，2014，11(24)：34-37.[1]

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[3]Myerson MS，Cerrato R.Current management of tarsometatarsal injuries in the athlete[J].Instr Course Lect，2009(58)：583-594.[1]

[4]Myerson MS，Fisher RT，Burgess AR，etal.Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints：End results correlated with pathology and treatment[J].Foot Ankle，1986，6(5)：225-242.[1]

[5]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，etal.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，andlesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.[1]

[6]Tarczynska M，Gaweda K，Dajewski Z，etal.Comparison of treatment results of acute and late injuries of the Lisfranc joint [J].Acta Ortop Bras，2013，21(6)：344-346.[1]

[7]Watson TS，Shurnas PS，Denker J.Treatment of Lisfranc joint injury：current concepts[J].Am Acad Orthop Surg，2010，18(12)：718-728.[1]

[8]Miswan MF，Singh VA，Yasin NF，etal.Outcome of surgically treated lisfranc injury：a review of 34 cases[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2011，17(6)：504-508.

文章編號：1008-5572(2016)06-0565-03

中圖分類號：R684

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-10-22

作者簡介：吳俊(1973- )，男，主治醫師，河北省唐山市第二醫院足踝外科，063000。