重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物治療急性心肌梗死的療效觀察

武振林

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重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物治療急性心肌梗死的療效觀察

武振林

山西醫科大學(太原 030001)，E-mail：344835140@qq.com

摘要：目的研究重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物治療急性心肌梗死的療效及安全性。方法選取我院收治的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人160例，隨機分為A組和B組，根據間接溶通指標比較兩組病人再通率及并發癥發生率。結果A組早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率(83.6% vs 68.0%，χ2=6.67，P=0.01)，B組早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率(69.8% vs 44.4%，χ2=14.8，P=0.00)，差異有統計學意義(P<0.05)。A組早期溶栓再通率高于B組，差異有統計學意義(83.64% vs 69.81%，χ2=5.36，P=0.02)；A組晚期溶栓再通率高于B組，差異有統計學意義(68.0% vs 44.4%，χ2=11.28，P=0.000 7)；A組總通率高于B組，差異有統計學意義(78.8% vs 61.3%，χ2=7.29，P=0.006)。住院期間，A組與B組比較，再發心絞痛發生率(13.8% vs 26.3%，χ2=4.88，P=0.03)、心肌梗死發生率(10.0% vs 21.3%，χ2=4.80，P=0.03)差異有統計學意義(P<0.05)；死亡發生率(1.3% vs 3.8%，χ2=1.28，P=0.21)、缺血性腦卒中發生率(1.3% vs 1.3%，χ2=0，P=1.00)差異無統計學意義(P>0.05)。出院后隨訪3個月，A組與B組比較，缺血腦卒中發生率(1.3% vs 2.5%，χ2=0.42，P=0.32)差異無統計學意義(P>0.05)；死亡發生率(2.5% vs 10.0%，χ2=4.80，P=0.04)、再發心絞痛發生率(17.5% vs 32.5%，χ2=6.00，P=0.02)、心肌梗死發生率(12.5% vs 23.8%，χ2=4.26，P=0.04)差異有統計學意義(P<0.05)。結論重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物治療STEMI的冠脈再通率高于尿激酶，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物治療STEMI出血、心力衰竭等并發癥的發生率低于尿激酶，臨床應用有效且安全性較高。

關鍵詞：急性心肌梗死；重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物；尿激酶；安全性

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是常見的心血管內科疾病，發生原因是：冠狀動脈粥樣硬化，血管內形成血栓，導致血管閉塞，冠狀動脈血供急劇中斷或減少，使梗死相關動脈(infarct-realted artery，IRA)供血區持久缺血，最終導致心肌壞死。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠脈阻塞半小時左右，由于供血不足，1 h～2 h內部分心肌出現壞死，心電圖表現為ST段抬高。大量學者研究認為AMI發病病理機制[1-2]：AMI病人不穩定的粥樣斑塊破潰后，血管損傷，暴露血管內膜下的膠原纖維，激活凝血系統，引起血小板聚集、黏附，最終導致血栓形成，使血管阻塞，冠狀動脈供血不足，導致心肌缺血。由AMI的病理機制可知，盡早開通閉塞的血管，改善血管阻塞和供血不足或減少，縮小梗死范圍，改善心肌缺血缺氧，從而降低AMI病人死亡率。AMI病理機制的發展，說明了冠脈再通的重要性。目前臨床上使用的尿激酶，對纖溶系統影響大，容易發生出血等并發癥，且血管再通的效果并不理想，因此需要研究更安全更有效的溶栓藥物。本研究通過對比分析重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(瑞通立)與尿激酶治療AMI的治療效果，研究其療效及安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2014年6月—2015年12月我院收治的STEMI病人160例，隨機分為A組和B組，A組80例病人采用瑞通立進行溶栓治療，B組80例病人采用尿激酶進行溶栓治療。所有病人均符合中國心臟病協會和美國心臟病協會或者美國心臟病學會(AHA/ACC)STAMT的診斷標準[3-4]。A組男65例，女15例，年齡23歲～77歲(57.43歲±9.78歲)；B組男67例，女13例，年齡24歲～77歲(56.62歲±8.66歲)。兩組病人性別、體重、高危因素、Killp分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會同意。

1.2方法兩組病人入院后，于溶栓治療前立即給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg嚼服，阿司匹林連續嚼服5 d～7 d后劑量改為100 mg，每天1次，連續服用1個月后，以75 mg/d口服。氯吡格雷口服300 mg，第2天開始，每天1次，每日75 mg，連續服用1個月。溶栓前，A組應用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物18 mg溶于生理鹽水10 mL中，靜脈緩慢注射時間不少于3 min，30 min后，根據病人溶栓情況，靜脈緩慢注射18 mg重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物+生理鹽水10 mL。B組給予尿激酶15×105U+100 mL生理鹽水，30 min內緩慢靜脈注射。溶栓后12 h，按照60 U/kg靜脈注射低分子肝素鈣，每12 h一次，持續5 d～7 d。兩組病人均常規記錄18導聯心電圖，吸氧、血壓監護、鎮靜、止痛、血尿常規、心肌酶譜等，并根據病人病情需要給予硝酸酯類、β受體阻斷劑、他汀類降脂藥、血管緊張素抑制劑等。

1.3觀察指標比較兩組病人早期溶栓和晚期溶栓再通率；住院期間和出院后隨訪3個月主要不良心血管事件(MACE)包括死亡、再發心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中的發生率。

2結果

2.1早期溶栓和晚期溶栓的再通率A組早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率(83.6% vs 68.0%，χ2=6.67，P=0.01)，B組早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率(69.8% vs 44.4%，χ2=14.8，P=0.00)，差異有統計學意義。A組早期溶栓再通率高于B組，差異有統計學意義(83.6% vs 69.8%，χ2=5.36，P=0.02)；A組晚期溶栓再通率高于B組，差異有統計學意義(68.0% vs 44.4%，χ2=11.28，P=0.000 7)；A組總通率高于B組，差異有統計學意義(78.8% vs 61.3%，χ2=7.29，P=0.006)。詳見表1。

表1　兩組早期溶栓和晚期溶栓的再通率比較

2.2MACE事件發生率住院期間，A組與B組比較，再發心絞痛發生率(13.8% vs 26.3%，χ2=4.88，P=0.03)、心肌梗死發生率(10.0% vs 21.3%，χ2=4.80，P=0.03)差異有統計學意義(P<0.05)；死亡發生率(1.3% vs 3.8%，χ2=1.28，P=0.21)、缺血性腦卒中發生率(1.3% vs 1.3%，χ2=0，P=1.00)差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

出院后隨訪3個月，A組缺血性腦卒中發生率與B組比較差異無統計學意義(1.3% vs 2.5%，χ2=0.42，P=0.32)。A組與B組比較，死亡發生率(2.5% vs 10.0%，χ2=4.80，P=0.04)、再發心絞痛發生率(17.5% vs 32.5%，χ2=6.00，P=0.02)、心肌梗死發生率(12.5% vs 23.8%，χ2=4.26，P=0.04)差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表2　兩組住院期間MACE事件發生率比較　例(%)

表3　兩組隨訪3個月MACE事件發生率比較 　例(%)

3討論

尿激酶是一種不具有纖維蛋白選擇性的第一代溶栓藥物，作用機制為直接產生酶作用使纖溶酶原精氨酸-纈氨酸裂解轉換為纖溶酶，溶栓活性強，但是無選擇性，激活全身纖溶活性，溶栓后容易發生出血等并發癥。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物是基因工程改造二代溶栓藥組織型纖溶酶原激活劑得到的，改造后的衍生物為缺失型突變體，保留二代溶栓藥強效溶栓效果，同時缺失了E區、K1區、F區3個區。二代溶栓藥組織型纖溶酶原激活劑上的3個區，使其容易與肝臟受體結合，血漿清除加快，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物缺失這3個區，其血漿半衰期明顯延長。同時，缺失K1保留K2區使得重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物與血栓親和力降低，在一處血栓發揮作用后，可以在另外一處血栓發揮作用，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物的兩個特點，使其溶栓效果和速度加快。溶栓藥結構不同，臨床溶栓療效有差異。急性ST段抬高型心肌梗死在冠脈阻塞半小時左右，由于供血不足，1 h～2 h內部分心肌出現壞死，心肌組織出現充血及水腫，壞死心肌纖維進一步溶解被肉芽組織代替壞死累計心室壁全層。研究顯示：溶栓治療越早，梗死相關動脈再通效果越好。GISSI-1實驗顯示[6-7]：3 h內、3 h～6 h、6 h～9 h、9 h～12 h死亡危險度分別為0.74、0.80、0.87、1.19，標明越早溶栓，死亡率降低程度越高。國外FTT實驗[5]進一步證實溶栓越早IRA再通效果越好這一結果，FTT實驗顯示：溶栓延遲1 h，少挽救(1.6±0.6)條生命，且實驗標明，2 h內溶栓病人死亡率低于2 h后溶栓病人。本研究結果顯示：A組早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率(83.4% vs 68.0%，χ2=6.67，P=0.01)，B組早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率(69.8% vs 44.4%，χ2=14.8，P=0.00)，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組結果均標明，早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率。與我國“八五”國家課題研究中早期及晚期溶栓再通率結果一致[4]。本研究顯示：A組早期溶栓再通率高于B組，差異有統計學意義(83.6% vs 69.8%，χ2=5.36，P=0.02)；A組晚期溶栓再通率高于B組，差異有統計學意義(68.0% vs 44.4%，χ2=11.28，P=0.000 7)；A組總通率高于B組，差異有統計學意義(78.8% vs 61.3%，χ2=7.29，P=0.006)。進一步說明，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物的溶栓再通效果由于尿激酶。與李淑娟等[2]研究結果一致。

溶栓后會出現血管再閉塞、出血、心力衰竭、心包積液、嚴重心律失常等并發癥，溶栓后，纖溶系統被激活，尿激酶屬于非選擇性的纖溶酶原激活劑，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物屬于選擇性纖溶酶原激活劑，不會引起全身纖溶系統激活，因此，出血的發生率較低。本研究中，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物出血發生率低于尿激酶組(15.0% vs 28.8%，χ2=5.53，P=0.03)。在出血并發癥中，A組鼻腔黏膜出血發生率低于B組(0% vs 5%，χ2=5.13，P=0.03)，差異有統計學意義，其余牙齦出血、消化道出血、腦出血、穿刺部位出血等出血并發癥的發生率與尿激酶組比較，差異無統計學意義。A組腦出血發生率與B組雖然無統計學意義，但是低于B組，腦出血是比較嚴重的出血并發癥，有可能導致病人失去生命，是評價溶栓要去安全性的重要指標之一，本研究中腦出血的發生率差異無統計學意義，可能與樣本數量較少有關。

參考文獻：

[1]史云桃，蔣廷波.急性ST段抬高心肌梗死病人合并心力衰竭的危險因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(2)：151-154.

[2]李淑娟，謝秀峰，陳鳳.英重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物靜脈溶栓治療急性心肌梗死的療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12(8)：952-954.

[3]中華醫學會心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29(12)：922.

[4]中華醫學會心血管病學分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(8)：675-690.

[5]Fibrinolytic Therapy Trialists`(FTT)Collaborative Group.Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction：collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients[J].Lancet，1994，343：311-322.

[6]“八五”國家攻關課題研究組.急性心肌梗塞尿激酶臨床應用研究(1138例)[J].中華心血管病雜志，1996，24(3)：169.

[7]張金國，宋錦文.重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物治療下肢動脈栓塞的臨床效果觀察[J].中國中西醫結合外科雜志，2015，21(2)：168-170.

(本文編輯郭懷印)

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.030

文章編號：1672-1349(2016)11-1272-03

(收稿日期：2016-02-26)