慢性硬膜下血腫術后并發張力性內膜下積液1例并文獻復習

程世奇，張焱，祝新根

（南昌大學第二附屬醫院神經外科，南昌 330006）

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慢性硬膜下血腫術后并發張力性內膜下積液1例并文獻復習

程世奇，張焱，祝新根

（南昌大學第二附屬醫院神經外科，南昌 330006）

摘要報道1例慢性硬膜下血腫術后并發張力性內膜下積液，復習分析相關文獻，為術后并發張力性積液的早期診斷及治療提供臨床經驗。

關鍵詞慢性硬膜下血腫；內膜下積液；張力性；鉆孔引流術

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慢性硬膜下血腫是臨床常見病，患者以老年人為主。目前鉆孔沖洗引流是其主要的治療方法，術后并發張力性內膜下積液較少見。現報道慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發張力性內膜下積液1例，動態分析患者術后臨床表現及影像學檢查結果，并結合相關文獻復習，為術后早期診斷及治療張力性內膜下積液提供臨床經驗。

1　臨床資料

患者，男性，71歲。因“頭部鈍痛1周，右下肢乏力伴神志不清1 d”入院，外傷史不詳。入院查體：神志模糊，GCS計12分（E3V4M5）。右下肢肌力3級，余肢體肌力及肌張力正常。顱腦磁共振示：左側大腦半球硬膜下腔增寬，新月形DWI及T2WI低信號，寬約2.5 cm。左側腦室受壓變窄。中線結構右移約1.7 cm（圖1）。

急診全麻下行鉆孔引流術，術中引流出醬油樣陳舊性血性液體約110 mL，以生理鹽水沖洗至清亮，硬膜下置引流管1根。術后患者神志轉清，右下肢肌力恢復正常。術后第1天CT示：左側顱板下見弧形低密度影及少許積氣，腦室系統及中線回復（圖2）。術后每日補液約2 000 mL。術后第8天，患者出現神志模糊，小便失禁，復查顱腦CT示：左側額顳頂部積液明顯增加，中線移位明顯（圖3）。急診手術中見積液外完整包膜形成，張力高，切開包膜，積液呈淡黃色，釋放液體約60 mL。術后給予補液2 000 mL/d，阿托伐他汀20 mg/d。治愈出院。

圖1　術前MRI

圖2　術后第1天CT

術后隨訪3個月，患者恢復良好，復查顱腦CT示血腫完全消失（圖4、5）。

圖3　術后第8天CT　

圖4　二次術后第1天CT

圖5　二次術后3個月CT

2　討論

慢性硬膜下血腫好發于老年人，占硬膜下血腫的25%［1］。鉆孔引流術為目前公認的治療慢性硬膜下血腫的首選方式［2］。術后常見并發癥為血腫復發，顱內積氣，張力性氣顱，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷及繼發性癲癇等［3］。老年患者由于腦組織被血腫長時間壓迫，且多合并腦萎縮，腦組織復位能力較差，術中注入大量生理鹽水后與血腫腔殘留血液混合，易導致血腫腔內滲透壓升高，造成硬膜下積液［4］，大多數患者無需特殊處理，積液可自行吸收。

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后張力性內膜下積液病例國內外罕有報道［5］。張力性內膜下積液發生機制尚不明確，筆者結合本病例查閱相關文獻，推測其機制如下：患者在外傷時常合并腦組織移位，且張力性內膜下積液多見于老年人，老年患者腦組織萎縮，受傷時皮質小血管或蛛網膜受牽拉損傷，導致血管及蛛網膜通透性增高；或外傷引起蛛網膜顆粒及靜脈損傷導致腦脊液回收障礙，造成腦脊液生理平衡失調，加之血腫壓迫造成局部腦缺氧，最終導致腦脊液循環障礙［6］。本例術中見內膜下積液為淡黃色，腦表面黃染，考慮為含鐵血黃素沉積導致內膜下腔滲透壓高于周圍組織，液體進入血腫內膜與蛛網膜之間；也可能術中操作不當，導致某處蛛網膜與內膜之間形成單向活瓣，腦脊液滲入血腫腔而無法排出，最終形成張力性內膜下積液。此類并發癥易誤診為硬膜下積液，譚書德等［7］報道慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后血腫內膜下積液CT誤診8例。結合本病例與文獻分析，筆者總結該并發癥顱腦CT均有其特征性表現，即積液與血腫之間可見明顯的弧線型血腫內膜分隔影，積液密度稍高于腦脊液，有助于與硬膜下積液鑒別。

慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術后出現張力性內膜下積液時，意識水平下降，頭顱CT提示積液占位效應明顯并腦疝形成，保守治療癥狀無法緩解，需要及時手術切開內膜并釋放積液，解除其占位效應。為減少此類并發癥的發生，術中釋放血腫內液體時應盡量緩慢，防止內膜與蛛網膜之間剝離，并應仔細操作，避免內膜與蛛網膜損傷。術后常規每日補液2 000 mL以上，以幫助腦組織復位。根據近年來有學者［7］認為局部炎性反應是慢性硬膜下血腫及其包膜形成的關鍵因素，建議術后在補液的同時口服阿托伐他汀20 mg/d，以抑制局部炎性反應，縮短病程，改善預后。

參考文獻：

［1］王忠誠.神經外科學［M］.湖北：湖北科學技術出版社，2005：442-444.

［2］楊彬，劉洪良，劉振林.慢性硬膜下血腫術后復發的相關因素分析［J］.腦與神經疾病雜志，2012，20（3）：203-205.

［3］李勐，廖勇士，王波，等.鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫術后常見的并發癥及其防治［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19（5）：821-822.

［4］PENCALET P.Complications of chronic subdural hematoma in the adult［J］.Neurochirugie，2001，47（5）：491-494.

［5］李江，胡國平，徐蔣榮，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后血腫內膜下積液快速形成二例［J］.中華神經外科雜志，2007，23（7）：560.

［6］WANG D，LI T，TIAN Y，et al.Effects of atorvastatin on chronic sub?dural hematoma：a preliminary report from three medical centers ［J］.J Neurol Sci，2014，336（1?2）：237-242.

［7］譚書德，李恩春，代志昌.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后血腫內膜下積液CT誤診8例［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21（8）：877-878.

（編輯王又冬）

網絡出版時間：

中圖分類號R742.7

文獻標志碼A

文章編號0258-4646（2016）07-0659-02

DOI：10.12007/j.issn.0258?4646.2016.07.019

作者簡介：程世奇（1991-），男，醫師，碩士研究生.

通信作者：張焱，E-mail：doctocrzhangyan@163.com

收稿日期：2015-06-29

TensiveSubintimalEffusionafterDrillingandDrainageOperationinChronicSubduralHematoma Patients：OneCaseReportandLiteratureReview