“立體微創”治療神經根型頸椎病

付本升　喬晉琳　崔洪鵬　張建軍　杜　薇　劉　倩　鐘毓賢　丁　宇

(海軍總醫院康復醫學科暨疼痛診療中心,北京,100048)

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臨床研究

“立體微創”治療神經根型頸椎病

付本升喬晉琳崔洪鵬張建軍杜薇劉倩鐘毓賢丁宇

(海軍總醫院康復醫學科暨疼痛診療中心,北京,100048)

摘要目的:提出針對神經根型頸椎病“立體微創”治療理念,并探討其臨床療效。方法:采用回顧性分析海軍總醫院疼痛診療中心89例神經根型頸椎病患者的臨床資料,其中應用頸椎前路射頻熱凝聯合臭氧消融椎間盤、椎旁阻滯以及針刀松解椎旁軟組織等“立體微創”治療患者45例,應用藥物保守治療患者44例。所有患者定期進行隨訪,分別于3個月、6個月及末次隨訪進行臨床療效評估,記錄視覺模擬評分(VAS)量表,比較不同時段的治療結果,并計算臨床治療有效率。結果:平均隨訪(12.7±5.8)個月,2組隨訪結果顯示術后VAS、SF-36分值均較術前有明顯改善(均P<0.05)。立體微創組末次隨訪治療優良率達97.8%,明顯優于藥物治療組(P<0.01)。結論:中西醫結合“立體微創”治療神經根型頸椎病療效肯定,創傷小、安全可靠,值得推廣。

關鍵詞神經根型頸椎病;外科手術,微創;針刀;臨床療效

隨著現代生活方式的改變,神經根型頸椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy,CSR)的發病率不斷提高。尤以CSR急性期上肢神經根型痛易帶給患者痛苦,影響工作和生活。CSR作為一個癥候群,病理改變復雜,單一的治療技術很難快速解決臨床癥狀。目前CSR治療方法繁多,保守治療如藥物、推拿、按摩、開放手術等,只能暫時緩解疼痛癥狀,甚至會加重頸椎病病情;開放手術存在過度治療、喪失節段生理功能、風險較高等缺陷。為此,筆者提出“立體微創”治療理念,即綜合應用中西醫結合脊柱微創治療技術,通過介入、針刀聯合其他疼痛治療手段,同時解決CSR椎管內外的病理改變,以最小的侵襲代價和生理干擾達到最佳臨床效果。針對頸椎退變節段具體操作:前路行射頻熱凝聯合臭氧消融椎間盤,后路行頸椎間孔區域神經根阻滯+椎小關節背側軟組織針刀松解;必要時可輔以針刀進一步松解頸背部軟組織攣縮與硬結,達到脊柱本身及椎旁軟組織病變兼治的目的。現將2年來臨床資料總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年6月至2015年5月我院疼痛診療中心收治的CSR 89例,其中男31例,女58例,年齡25～83歲,平均年齡(55.5±15.2)歲,隨訪時間3～12個月。患者表現均為頸肩部疼痛伴上肢的放射與手部的麻木、疼痛,病程1周至半年,相應責任節段為C4-7,其中單節段53例(C4-5節段9例、C5-6節段26例,C6-7節段18例);2個節段者31例(C4-5與C5-6節段8例、C5-6與C6-7節段23例);3個節段者5例。其中接受立體微創治療的人數45例,即立體微創組;拒絕任何微創治療接受非甾體抗炎藥物保守治療的患者44例,即藥物治療組。

1.2臨床表現和體征CSR的患者均有頸部過度勞損的病史,如長期低頭伏案工作或使用電腦。發作前有頸部著涼或上肢負重的誘因。癥狀先以肩背部的不適為主,繼而出現上肢的放射性疼痛,急性期疼痛劇烈,夜不能寐;緩解期可出現手指麻木,肩背部持續疼痛,有時加重有時減輕,頸肩部怕涼,病程長者可伴同側的肩關節周圍炎及或肱骨外上髁炎(21例)。頭部姿勢相對固定,觸及頸部夾肌緊張、僵硬,小關節外部有壓痛點,病變側的頸根部可觸及扳機點,按壓此處可出現肩背部或上肢的放射痛,嚴重者可放射至指端。急性期時椎間孔擠壓試驗及臂叢牽拉試驗檢查陽性率高,緩解期不易引出。椎間孔擠壓試驗陽性者18例,臂叢牽拉試驗陽性者27例,手指麻木感覺減弱者34例,以拇指、食指為主,無神經系統病理征。

1.3影像學檢查所有患者均常規行頸椎6體位X線片、CT及MRI掃描檢查。1)頸椎6體位X線片:顯示頸椎生理曲度消失或反屈。重點觀察椎間隙高度,椎體前后緣有無骨贅,鉤椎關節增生及椎間孔狹窄程度及有無椎體前后移位、頸椎失穩,初步除外炎性反應、腫瘤等病理改變。2)頸椎CT檢查:重點觀察椎間盤突出程度、突出物有無骨化,椎體前緣骨贅情況及間隙高度。同時將影像學表現與臨床癥狀相結合,判斷引起臨床癥狀的病理改變位置,確定治療的靶點與穿刺時的方向。3)頸椎MRI掃描:重點觀察不同程度椎間盤退變、椎間盤突出與神經根受壓情況,脊髓信號有否改變。結合X線片及CT檢查及臨床神經系統陽性體征,進一步綜合分析、判斷引起臨床癥狀的“責任”節段[1]。

1.4納入與排除標準納入標準:1)頸肩部疼痛或(和)伴一側上肢疼痛或(和)麻木;2)頸肩不疼痛伴頭昏、心暈,但排除高血壓及器質性心臟病等;3)CT、MRI呈現典型的椎間盤突出征象,且突出的髓核組織仍被纖維環或后縱韌帶所包繞,并未形成游離入椎管內。

排除標準:1)頸椎間盤突出伴突出物、后縱韌帶鈣化或骨化者;2)明顯的椎管狹窄,椎間隙狹窄、椎間隙在3 mm以下;3)頸椎不穩,有嚴重頸椎骨質增生、骨橋形成者;4)伴嚴重心腦血管疾病及神經功能障礙者。

1.5治療方法

1.5.1立體微創組治療方法1)制定治療計劃:根據臨床癥狀、體征及影像學資料,選擇“責任節段”,責任節段以C5-6為多。制定“立體微創”治療方案。患者入院后根據頸肩癥狀行頸部神經根管疼痛阻滯及椎管外痛點針刀松解。頸根部阻滯行后路椎旁阻滯,確定節段后,后正中線旁開2 cm進針,達小關節后針尖向外滑過小關節后出現放電感給藥,將曲安奈德等糖皮質激素注入神經根管向近端浸潤消炎;阻滯后行針刀松解癥狀側小關節周圍韌帶、關節囊等軟組織;繼而擇期行射頻熱凝聯合臭氧消融突出退變椎間盤。2)射頻臭氧治療:頸部定點:“C”形臂引導下定點,患者仰臥位,頸下肩部墊軟枕,頭部后伸,充分暴露頸部治療范圍,標記出頸部正中線與頸動脈鞘部位。選定治療節段:克氏針頸部固定,“C”形臂透視側位片確定治療節段并標記(見圖1)。3)術區皮膚消毒及局部麻醉:常規安爾碘術區皮膚消毒3遍,鋪無菌手術單。選配0.25%利多卡因5 mL,在已做好標記的穿刺點上,做局部皮膚及深層浸潤麻醉。4)手術治療:按照定點部位,刺入相應椎間盤,C型臂下透視調整達到治療靶點。椎間盤射頻熱凝治療為70 ℃、75 ℃、85 ℃各60 s,射頻熱凝治療時通常患者會出現與平時癥狀相吻合的疼痛感(圖2)。治療后椎間盤內注入臭氧,濃度為50 μg/mL,注入時阻力較大為纖維環未破裂,反復交換10次左右,阻力小時為纖維環破裂臭氧可彌撒入硬膜外,注入5 mL臭氧;術后頸托固定。5)治療療程:微創介入治療1次即可,術后3～5 d評估治療效果,殘留癥狀再應用神經根管阻滯及針刀松解治療,5～7 d治療1次,2次為1個療程。大部分患者1個療程后明顯見效,少部分患者需治療2個療程。1例無效行開放手術治療。

1.5.2藥物治療組治療方法采用鎮痛階梯I階段治療方法,給予非甾體鎮痛藥物,如草烏甲素片、洛索洛芬鈉片等。持續治療,并定期復查肝腎功。

1.6神經功能及臨床療效評定1)神經功能評定:疼痛視覺模擬VAS量表。2組患者術前、術后即刻、術后3個月、6個月及末次隨訪時段,分別予以評估,計算、記錄相應分值。2)療效評估:按Macnab評定標準及VAS評分系統進行療效評估,術后12個月隨訪時記錄分值。Macnab評定標準[2],優:癥狀消失,無運動功能受限,恢復正常的工作和活動;良:癥狀大部分消失,無需繼續治療,能做輕工作;可:癥狀改善,但需繼續治療;差:癥狀無改善。總有效率=(優+良+可)病例數/總病例數×100%。

圖1　術前克氏針定位

圖2　穿刺治療圖

1.7統計學方法應用SPSS 11.0統計軟件進行統計學處理,計算樣本所占百分比、分值平均數及標準差,神經功能評分比較采用配對設計資料均數t檢驗,以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1治療前后VAS評分比較立體微創和藥物治療后VAS均能維持在較滿意水平,但藥物治療組的長期效果較差,與藥物治療組相比,立體微創治療后6個月、12個月VAS評分均低于藥物治療組(P<0.01)。見表1。

表1　2組患者在各時間點頸肩疼痛VAS評分的比較

注:和治療前比較，*P<0.05,和立體微創組比較，△△P<0.01。

2.2治療臨床療效評定“立體微創”治療后12個月后總有效率達97.8%。藥物治療的總有效率達75.0%,明顯低于立體微創組。見表2。

表2　2組患者12個月的治療效果評估

注:和立體微創組比較**P<0.01。

3討論

CSR是由于頸椎間盤退變,繼發引起鉤椎關節、小關節及其關節囊和韌帶等組織的肥大增生,最終刺激或壓迫神經根而出現神經根繼發性炎性反應損害,同時伴有該神經支配的肌群痙攣與拉應力超負荷后損傷導致的肌肉粘連與結節[3]。常規的開放手術如突出髓核摘除術,摘除后相關疼痛癥狀并未隨之完全消失,因為壓迫后引起的炎性反應改變仍然存在,突出引起局部炎性反應的原因有2種學說:一為化學性神經根炎說,二為自身免疫學說[4]。無論何種學說引起的炎性反應均仍會刺激到局部竇椎神經和神經根,遺留相應臨床癥狀。可以看出神經根型頸椎病涉及多種解剖結構與組織:椎管內、椎管外,肌肉因素、骨質因素,炎性反應因素、物理因素等等,提示了治療的復雜性,并導致其臨床癥狀一般不為藥物或保守治療所緩解,或易出現較高復發率,而單一的治療方式也不能覆蓋多樣性的致病因素。故多種治療手段的配合是治療神經根型頸椎病的重要方式,從而提出了“立體微創”治療方式。

射頻及臭氧有縮小及回納突出椎間盤的作用,射頻產生的局部高溫也能降低神經的痛閾值、改善微循環,起到內熱療作用這也是術中癥狀減輕的原因之一[5],而臭氧是一強氧化劑,具有很強的消炎作用,從而減輕對神經根的刺激,達到緩解改善臨床癥狀的目的,臭氧還可直接作用于分布在椎間盤及鄰近組織的神經末梢而起到鎮痛作用[6]。另外,通過椎小關節后外側區域注射少量激素及麻藥,通過藥物的彌散作用達前方椎間孔區,起到了神經根阻滯的作用,可以消除神經根遠端炎性反應[7],同時操作也較為安全,避免了神經根管內直接給藥致脊髓損傷麻痹的風險。大量文獻已經證實以上治療方式的有效性。

本研究顯示:針刀松解椎小關節囊及周圍韌帶,有助于消除小關節部的水腫、減輕前方椎間孔區神

經根張力、改善病變節段的應力平衡,快速解除神經的刺激癥狀[8]。針刀椎管外軟組織減壓松解術時,主要針對項韌帶、頸部夾肌、小關節及肩背部軟組織病變,達骨面后稍提起,行縱行切割、橫行剝離,松解部分肌纖維,解除痙攣,減輕間盤壓力。從西醫角度,應用針刀治療有助于松解頸部病變部位及周圍的軟組織,改善和解除局部組織的粘連、攣縮、疤痕堵塞等病理變化,使血管神經等受壓得以解除,維持頸椎內外環境的平衡,使頸椎生物力學平衡得以重新建立,組織的正常新陳代謝活動得以順暢進行,促進炎性致痛物質的排出,進而消除各種頸椎病的臨床癥狀[9]。另外,針刀治療還起到局部穴位刺激的作用,使經絡疏通,氣血得暢;同時恢復重建、調節生物力學解剖平衡及生理代謝平衡[10]。

本研究結合以上多種治療方式,著眼立體觀念,將頸椎前路射頻熱凝聯合臭氧消融椎間盤、椎旁阻滯以及針刀松解術結合,從內而外地進行多靶點治療,取得較理想的療效,本研究顯示:立體微創治療后12個月后總有效率達97.8%,要顯著高于藥物治療。另外,立體微創對疼痛的長期控制也要明顯優于藥物治療。因此,通過“靶點”為治療引導方向、“立體微創”為中心的治療理念,可以有效地多方位地解決病變關鍵因素,同時解決了椎管內的突出致壓物與神經根周圍炎性反應,椎管外的卡壓與軟組織的痙攣與應力失衡,達到最小創傷最佳治療“性價比”,以較小的醫源性損傷換取最大的治療效果,拓寬了神經根型頸椎病的中西醫結合“立體微創”治療思路。

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(2016-02-04收稿責任編輯：王明)

Clinical Study of “Three-dimensional Minimally Invasive” Therapy in Treating Cervical Spondylotic Radiculopathy

Fu Bensheng,Qiao Jinlin,Cui Hongpeng,Zhang Jianjun,Du Wei,Liu Qian,Zhong Yuxian,Ding Yu

(DepartmentofRehabilitationMedicineandPainTreatmentCenter,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

AbstractObjective:To put forward the treatment concept of “three-dimensional minimally invasive (TDMI)” therapy aiming at cervical spondylotic radiculopathy(CSR),and meanwhile,to explore the related clinical efficacy.Methods:A retrospective study was conducted.The treating record of 89 patients with CRS in our hospital were analyzed.And 45 of them were treated with TDMI therapy.Combining with radiofrequency,oxygen-ozone and paravertebral block and needle knife techniques,we performed minimally invasive surgery against the different sites of the in-spinal and out-spinal pathology.The other 44 cases were treated with medicine.All patients were followed up regularly,and the clinical efficacy was evaluated in three months and six months after the surgery and the final time point.Scores of Visual Analogue Scale (VAS) and SF-36 were calculated and recorded.Those scores at different time points were analyzed and compared,and also,the clinical treatment efficacy was calculated.Results:The mean follow-up duration was (12.7±5.8)months.The scores of VAS and SF-36 improved in both group significantly after the treatment (P<0.05).The total effective rate was 97.8% of DIMI group at the final follow-up,significantly better than the medicine group (P<0.05).Conclusion:TDMI therapy is an effective minimally invasive and safe method in treating CSR,and worthy of promotion.

Key WordsCervical spondylotic radiculopathy; Surgery; Minimally invasive; Acupotome; Clinical efficacy

基金項目:北京市科學技術委員會資助課題——“首都臨床特色應用研究”專項(編號:Z131107002213058)

作者簡介:付本升(1972.06—),男,碩士,主治醫師,研究方向;脊柱微創外科,E-mail:fubensheng@sohu.com 通信作者:丁宇(1969.07—),男,博士,主任醫師,碩士研究生導師,研究方向:脊柱微創外科,E-mail:cosmos_dingyu@163.com

中圖分類號：R247.9

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.010