椎間孔鏡下脊柱內固定系統治療中央型腰椎間盤突出癥的效果評價研究

孫利明智新力趙志遠霍 霽康獻剛

?

椎間孔鏡下脊柱內固定系統治療中央型腰椎間盤突出癥的效果評價研究

孫利明①智新力①趙志遠①霍 霽①康獻剛①

［摘要］目的：探討椎間孔鏡下脊柱內固定系統（TESSYS）在中央型腰椎間盤突出癥（LDH）治療中的應用，并評價其治療效果。方法：選擇應用椎間孔鏡TESSYS治療的CLDH并術后獲得1年以上隨訪的64例患者，采用視覺疼痛模擬評分（VAS）對患者腿痛進行評分；采用JOA評分進行臨床療效評估；采用MacNab評分系統進行療效評價。結果：經手術隨訪，有60例患者（占93.75%）術后1年未出現復發情況，術后3個月及術后1年VAS評分明顯下降，術后1年JOA評分較術前明顯提高，優良率為85.94%。結論：椎間孔鏡TESSYS技術治療中央型LDH安全有效，且優良率較高。

［關鍵詞］椎間孔鏡下脊柱內固定系統；中央型腰椎間盤突出癥；經皮椎間孔鏡髓核摘除術

孫利明，男，（1983- ），碩士，主治醫師。邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院骨一科，研究方向：脊柱關節外科。

［First-author’s address］ The First Section in Department of Orthopedic， The Second Affiliated Hospital of Xingtai Medical College， Xingtai， Hebei 054000， China.

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）是腰椎間盤發生退變導致纖維環破裂后，引起髓核向后方突出或突至椎板內，使相鄰組織受壓迫而出現的一系列癥狀，是臨床引起腰腿疼痛最常見的原因［1］。根據突出部位，可將該病分為中央型突出、后外側突出以及椎間孔型突出。中央型腰椎間盤突出癥（central lumbar disc herniation，CLDH）是指位于椎管前方中央處的椎間盤組織發生突出或脫出，其發病率為5.4%～33.4%。CLDH的臨床表現多樣，部分患者可出現馬尾神經癥狀，對CLDH的治療可分為保守治療和手術治療，經正規保守治療無效的患者，常需進行手術。傳統的開放手術對患者創傷大、術中出血多，術后恢復時間長，有伴發腰椎不穩的風險，隨著醫療設備的不斷進步，脊柱微創技術逐漸被引用于治療CLDH［2-3］。椎間孔鏡下脊柱內固定系統（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）是內窺鏡經椎間孔入椎管內進行神經根松解及減壓技術結合傳統的后外側途徑腰椎間盤治療及脊柱內窺鏡技術，為解決CLDH提供了一條新的治療方案，在臨床逐步得到推廣［4］。本研究采用TESSYS技術治療CLDH取得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院2013年1月至2015年1月收治的64例應用椎間孔鏡TESSYS治療并在術后獲得1年以上隨訪的CLDH患者，其中男性31例，女性33例；年齡18～84歲，平均年齡（41.6±11.7）歲；病變階段包括L3-43例，L4-547例，L5-S114例。病程1個月至2.5年，平均病程（0.9±0.6）年；隨訪時間12～24個月，平均隨訪時間（15.4±3.4）個月。所有患者術前均存在明顯神經根性癥狀，包括下肢及腰骶疼痛、麻木及乏力等。術前評估風險并告知患者，征求患者同意并簽署知情同意書后再行手術。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①術前行常規腰椎正側位X射線、腰椎過伸過屈位X射線、腰椎CT及MRI檢查并結合臨床表現，確診為CLDH；②經正規保守治療無效或反復發作；③有腰骶神經根受壓的臨床表現，如肌力下降、反射及感覺異常等；④既往無腰椎手術史的患者。

（2）排除標準：①CLDH伴腰椎不穩、滑脫者；②存在脊柱畸形或腫瘤者；③存在精神、神經性疾病或凝血功能障礙的患者。凡符合排除標準1條及以上的患者，予以排除。

10月15日下午，正在廢品站的徐云天突然接到吳麗藻的電話：“剛才徐河帶人打開我的電腦，調看了咱倆的聊天記錄。聽他口氣，好像猜出你是誰。現在他正帶人往你那去，說要好好收拾你！”原來，從8月初，徐河幾次提出去領結婚證。吳麗藻被網戀攪得舉棋不定，每次都找理由婉拒，徐河不禁起疑。當天徐河突然返家，見吳麗藻慌忙關閉QQ，他惱羞成怒地對她一頓暴打，然后逼她重新上網，很快查出她與“英雄”的聊天記錄，隨后徐河臉色鐵青直奔廢品站。

1.3 儀器設備與材料

采用TESSYS椎間孔鏡系統（德國Joimax公司），其中包括內窺鏡、攝像、特殊器械套和18號、22號穿刺針等；套管（德國Joimax公司）。

1.4 手術方法

1.4.1 術前準備

對患者進行體格檢查及病史采集，對患者所行腰椎X射線、腰椎CT及腰椎MRI結果進行分析，觀察脊柱形態，明確腰椎間盤突出部位及類型，分析患病部位是否存在椎管狹窄、鈣化、感染以及腫瘤等情況。

1.4.2 椎間孔鏡TESSYS技術髓核摘除術

（1）采用C-型臂X射線機正位標出患者腰椎棘突，側位明確目標椎間隙方向以確定穿刺點。根據不同患者的體型、肥胖程度以及病變椎間盤所在節段確定旁開中線距離，在X射線側位透視下作出關節突上緣連線，穿刺針不能低于此線，以免入腹腔造成臟器或血管損傷。常規消毒鋪單，在穿刺點以1%的利多卡因行局部麻醉。在C-型臂X射線機透視下以18號穿刺針從穿刺位點進針，抵下位椎體上關節突的前下緣，推入0.5%利多卡因2 ml對關節突周圍組織行局麻。在18號穿刺針中置入22號穿刺針至病變的椎間盤內，并注入造影劑行椎間盤造影，觀察透視部位正確后插入導絲，取出穿刺針，以穿刺點為中點切開約8 mm切口。沿導絲分別插入導桿和套管，利用導桿和套管直徑可逐漸擴大的功能擴張周圍的軟組織，取出直徑套管并放置第一級環鋸，在C-型臂X射線機透視下切除關節突關節外緣部分骨質，取出環鋸，再放入第二級環鋸、第三級環鋸以擴大椎間孔，即椎間孔擴大成形術，椎間孔鏡術后病變腰椎內固定如圖1所示。

圖1 椎間孔鏡術后病變腰椎內固定影像圖

（2）取出環鋸后沿導桿放入工作套管，將光源和攝像機連接到椎間孔鏡，先打開光源調節白平衡，達到最佳彩色效果后，將椎間孔鏡置入工作套管，調節水流量和壓力，鏡下便可看到椎間盤及手術遺留碎片，采用不同型號的髓核鉗將鏡下染色發生退變的髓核組織取出，松解并探查神經根，當看到清晰的硬膜囊并發出心跳樣搏動時，表明減壓徹底，可終止手術，再用Ellman雙頻射頻電極對出血點電凝止血并對撕裂口行皺縮成形術。

1.4.3 術后處理

術后臥床休息24 h后在腰圍保護下可下地活動，做屈髖、抬腿等運動預防粘連，術后12 d拆線，腰圍佩戴2～4周，3個月內避免重體力勞動和劇烈運動，術后3個月、1年復查評估情況。

1.5 觀察指標

觀察患者術前、術后3個月及術后1年的臨床療效，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對患者腿痛進行評分；采用JOA評分進行臨床療效評估；對術后最后一次隨訪采用MacNab［5］評分系統進行療效評價：①疼痛完全消失，活動完全不受限制為優；②偶爾存在腰腿疼痛，但不影響日常工作及活動為良；③較術前功能得到部分恢復，仍間斷發作腰腿疼痛，并影響日常工作及活動為可；④癥狀無改善或加重，需要進一步手術治療為差。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料符合正態分布，用均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及隨訪情況

64例行椎間孔鏡TESSYS技術治療CLDH的患者中，術后下肢痛癥狀均有緩解，1例患者因L5-S1突出，術中入路被阻擋而改行MED手術，4例患者（占6.25%）1年內出現復發，行第二次手術治療，其余60例患者（占93.75%）術后1年未出現復發情況；所有患者均得到1年以上隨訪。

2.2 術后3個月及術后1年與術前VAS評分比較

64例患者術前VAS評分（7.32±0.96）分，術后3月VAS評分（2.74±0.74）分，術后3個月VAS評分較術前明顯下降，差異具有顯著統計學意義（t=46.26，P ＜0.01），術后1年VAS評分（2.33±0.61）分，較術后3個月VAS評分明顯下降，與術前比較差異具有統計學意義（t=4.84，P＜0.05），見表1。

表1 患者術前與術后3個月及術后1年VAS評分比較(±s)

表1 患者術前與術后3個月及術后1年VAS評分比較(±s)

?

2.3 術后1年與術前JOA評分比較

64例患者術前JOA評分（13.17±1.42）分，術后1年JOA評分（20.86±1.84）分，術后1年JOA評分明顯高于術前，與術前比較其差異有顯著統計學意義（t=37.43，P＜0.01），見表2。

表2 患者術后1年與術前JOA評分比較(±s)

表2 患者術后1年與術前JOA評分比較(±s)

?

2.4 術后末次隨訪臨床療效

根據MacNab評分標準，末次隨訪64例患者中，評分優為13例（占20.3%），良為42例（占65.6%），可為5例（占7.8%），差為4例（占6.2%）；整體優良為55例，優良率為85.94%。

3 討論

椎間孔鏡技術是Yeung［6］等在1998年由經皮內鏡椎間盤切除術改良而研究出的脊柱內窺鏡系統（yeung endoscopy spine system，YESS）。隨著科技的不斷進步，脊柱內鏡和手術器械的不斷創新，如今椎間孔鏡技術允許操作者在內窺鏡直視下進行操作，對腰椎間盤的病變組織進行直接手術摘除，并做到經皮的腰椎融合，是目前最具潛力及最微創的脊柱內窺鏡技術。

Hoogland等［7］針對YESS技術的不足，創新設計出另一套微創技術-TESSYS技術，在手術時，采用局部麻醉，對患者損傷小，麻醉干擾少；術中不破壞病變腰椎后方組織、無需剝離及牽拉神經根，對神經根影響減至最小，可逐級切除下位椎的部分上關節突前下緣骨質結構；在椎管內置入工作套管，可從連有內窺鏡的外顯屏直視下進行操作，使操作更安全快捷；術中持續灌注沖洗，減小感染，并可沖洗掉炎性介質，緩解患者術后疼痛；術中全程采用C-型臂X射線機定位和造影，使手術安全更具保障［8-9］。

LDH是臨床引起腰腿痛的常見原因之一，傳統手術需要切斷或剝離腰椎后方的椎旁肌和部分黃韌帶，對神經根牽拉等，損傷較大，術后出現瘢痕粘連，對患者預后產生不良影響［10-11］。而TESSYS技術具有治療該病適應癥廣，對組織創傷小，且安全有效［12］。

本研究采用椎間孔鏡TESSYS技術治療中央型LDH，術中全程使用C-型臂X射線機透視定位，93.75%的患者術后1年未出現復發情況，術后3個月及術后1年VAS評分較術前明顯下降，術后1年JOA評分較術前明顯提高，64例患者整體優良55例，優良率為85.94%。Nellensteijin J等［13］及周躍等［14］應用該技術治療中央型腰椎間盤突出癥均報道有87%～89%的優良率，與本研究結果相似，表明椎間孔鏡TESSYS技術治療中央型腰椎間盤突出癥安全有效，但本操作對手術操作者要求較高，需要臨床醫師經驗豐富，且術中長期暴露于放射線下，可造成醫務人員的不同程度輻射影響［15］。

綜上所述，椎間孔鏡TESSYS技術適合應用于大多數腰椎間盤突出癥，具有創傷小、恢復快、下床早以及術后并發癥較少等優點。該術式不僅要求醫生熟悉腰背部側后路局部解剖知識、還要在術中精細操作，積累更多的手術經驗，才能做到人鏡合一。只有這樣才能充分發揮出椎間孔鏡TESSYS技術的優勢，并減少各類手術并發癥，如腦脊液漏、神經根損傷、椎管內積血和術后神經根炎等的發生。

參考文獻

［1］趙繼榮，朱寶，張彥軍，等.經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥5年國內文獻分析［J］.中國中醫骨傷科雜志，2015，23（10）：34-37.

［2］徐寶山，馬信龍，夏群，等.椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥效果分析［J］.天津醫藥，2014，42（5）：470-472.

［3］劉守正，江紅艷，張成量.經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效［J］.實用疼痛學雜志，2014，10（1）：10-14.

［4］江濤.微創與椎板開窗技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效比較［J］.實用臨床醫藥雜志，2014，18（3）：46-48.

［5］蘇晉，趙文志，陳秉智，等.椎板不同切除范圍對腰椎生物力學影響的有限元分析［J］.生物醫學工程學雜志，2012，6（3）：465-469.

［6］Yeung AT.The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy：state of art［J］.Mt Sinai JMed，2000，67（4）：327-332.

［7］Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］. Spine，2006，31（24）：890-897.

［8］Choi G，Lee SH，Lokhande P，et al.Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniations by foraminoplatic using rigid working channel endoscope［J］. Spine，2008，33（15）：508-515.

［9］張杰，張彥龍，李剛，等.腰椎間融合單側及雙側內固定術對腰椎間盤突出癥的療效對比探究［J］.中國醫學裝備，2014，11（5）：96-98.

［10］周英杰.腰椎融合與非融合在腰椎間盤突出癥手術治療中的合理選擇［J］.中醫正骨，2014，26（10）：3-6.

［11］Ahn Y.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy：technical tips to prevent complications［J］.Expert Rev Med Devices，2012，9（4）：361-366.

［12］隰建成，馬遠征，崔旭，等.椎間孔鏡治療脫出型腰椎間盤突出癥療效分析［J］.中國疼痛醫學雜志，2013，19（1）：35-38.

［13］Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature［J］.Eur Spine J，2010，19（2）：181-204.

［14］周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，2010，30（3）：225-231.

［15］Ahn Y，Kim CH，Lee JH，et al.Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.Spine，2013，8（7）：617-625.

①邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院骨一科 河北 邢臺 054000

［文章編號］1672-8270（2016）05-0113-03 ［中圖分類號］ R681.53

［文獻標識碼］A

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.05.035

作者簡介

收稿日期：2015-12-07

The evaluation of transforaminal endoscopic spine system in the treatment of central lumbar disc herniation

SUN Li-ming， ZHI Xin-li， ZHAO Zhi-yuan， et al

China Medical Equipment，2016，13（5）:113-115.

［Abstract］ Objective: To investigate the application and evaluation of transforaminal endoscopic spine system（TESSYS） in the treatment of central lumbar disc herniation（CLDH）. Methods: A total of 64 patients with CLDH treated with transforaminal endoscopic surgery system and followed up for a year were selected. The patients with leg pain were evaluated by visual analog pain scale（VAS）， and the clinical effects were evaluated by JOA scores and MacNab scores. Results: There were 60 patients（93.75%） who had no recurrence after the operation for 1 year. All patients’ postoperative VAS scores after 3 months or 1 year were decreased significantly. The postoperative JOA scores after 1 year were improved significantly. The excellent and good rate was 85.94%. Conclusion: The treatment of transforaminal endoscopic surgery system in central lumbar disc is safe and effective with higher excellent and good rate.

［Key words］Transforaminal endoscopic spine system； Central lumbar disc herniation； Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy