地佐辛與右美托咪定聯合舒芬太尼對膠質瘤患者術后喚醒及鎮痛的比較

彭露瑤，黃東

(中南大學湘雅三醫院 麻醉科，湖南 長沙 410013)

地佐辛與右美托咪定聯合舒芬太尼對膠質瘤患者術后喚醒及鎮痛的比較

彭露瑤，黃東Δ

(中南大學湘雅三醫院 麻醉科，湖南 長沙 410013)

目的 探討舒芬太尼分別聯合地佐辛與右美托咪定對膠質瘤手術患者術后喚醒及鎮痛的比較。方法 選取行膠質瘤手術的46例患者，隨機分成D組和Y組，每組23例。在術前結束30 min，D組給予舒芬太尼聯合地佐辛鎮痛，Y組給予舒芬太尼聯合右美托咪定鎮痛，觀察患者術后喚醒時間、血清致痛物水平，術后視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)及Ramsay鎮靜評分，患者鎮痛滿意率。結果 與D組比較，Y組術后喚醒時間較短(P<0.05)，術后24、48 h 5-羥色胺水平較高，P物質水平較低(P<0.05)，Y組術后24、48 h VAS評分較低(P<0.05)，12、24、48 h Ramsay鎮靜評分較低(P<0.05)。Y組鎮痛滿意程度顯著優于D組，2組比較差異有統計學意義(Z=-2.940，P=0.003<0.01)。D組不良反應總發生5(21.74%)例與Y組4(17.39%)例比較差異無統計學意義。結論 舒芬太尼聯合右美托咪定對膠質瘤術后有較好的鎮痛效果，明顯縮短術后喚醒時間及抑制血清致痛物水平，優于舒芬太尼聯合地佐辛用藥。

術后喚醒；鎮痛；舒芬太尼；地佐辛；右美托咪定

膠質瘤又稱神經膠質瘤，是發生于神經外胚層的腫瘤，占原發性中樞神經系統腫瘤約40%[1]。腦膠質瘤是中樞神經系統最常見的惡性腫瘤，年發病率約為6.4/1000000人[2]，具有高致殘率及死亡率。目前，腦膠質瘤的臨床治療仍以手術為主[3]，術后加以放療與化療手段。但惡性腫瘤手術創傷較大，且術后可給患者帶來劇烈的疼痛，因此積極的術后鎮痛不僅能消除或減輕患者的疼痛，還能促進患者康復及縮短住院時間[4]。在臨床上，選擇安全、有效的鎮痛藥物以及鎮痛方案，顯得尤為重要。本研究將舒芬太尼分別聯合地佐辛與右美托咪定對膠質瘤手術患者術后鎮痛，觀察其術后喚醒時間及鎮痛效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2015年10月在中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院神經外科收治的46例腦膠質瘤患者，均接受神經外科手術，根據隨機數字表法分成2組，每組23例。D組男12例，女11例，年齡35～69歲，平均年齡(61.6±7.3)歲，平均病程(1.3±0.2)年。發病部位：大腦半球15例，腦室系統5例，小腦3例；D組男14例，女9例，年齡33～70歲，平均年齡(60.9±7.1)歲，平均病程(1.4±0.2)年。發病部位：大腦半球16例，腦室系統3例，小腦4例。2組在性別、年齡、病程長短以及發病部位等一般資料比較差異無統計學意義。納入標準：符合《中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南(2012)》[5]手術指征；擇期進行神經外科手術；年齡<70歲，且能耐受手術；近1月內未服用任何鎮靜或止痛等相關藥物；經本院醫學倫理會審核通過，本人或家屬簽署知情同意書。排除標準：繼發其他惡性腫瘤或出現轉移者；合并全身系統性疾病，如血液性疾??；存在精神疾病或意識障礙者；對研究所涉及的藥物過敏或不能耐受；有吸毒史及阿片類藥物成癮史者；合并嚴重的心、肝、肺等重要臟器功能障礙者；依從性差，病歷資料不完整，無法配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患者均在全身麻醉的條件下，行腦膠質瘤外科手術，麻醉誘導及麻醉維持都相同。手術結束前30 min，連接靜脈鎮痛泵，鎮痛泵配制如下：D(地佐辛+舒芬太尼)組，舒芬太尼注射液(德國 EuroCept B.V.，批準文號：H20150126)1.6 μg/kg+地佐辛注射液(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：H20080329)10 mg+0.9%氯化鈉注射液200 mL；Y(右美托咪定+舒芬太尼)組，舒芬太尼注射液1.6 μg/kg +右美托咪定(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字：H20110097) 2.0 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液200 mL。鎮痛泵設定，背景輸注速度2 mL/h，單次按壓0.5 mL，鎖定時間15 min，總量200 mL，鎮痛時間48 h。

1.2.2 觀察指標

① 術后喚醒時間及致痛物：由專人密切觀察記錄2組患者術后喚醒的時間。于術前及術后24、48 h采集患者外周靜脈血，使用ELISA法測定血清中5-羥色胺及P物質等致痛物水平；

② 疼痛及鎮痛評分：觀察記錄2組患者術后6、12、24、48 h視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)及Ramsay鎮靜評分。VAS評分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛，分值越高疼痛越嚴重。Ramsay鎮靜評分：1分為煩躁；2分能安靜合作；3分嗜睡，但能聽從指令；4分睡眠，可喚醒；5分呼喚反應遲鈍；6分深睡，對刺激無反應；

③ 鎮痛滿意度：在鎮痛48 h后，記錄患者對術后鎮痛效果的滿意評分，分為優、良、一般、差4個等級。滿意率=(優例數+良例數)/總例數×100%；

④術后不良反應：觀察記錄2組患者出現的任何不良反應，并積極給予對癥治療。

2 結果

2.1 術后喚醒時間及致痛物 與術前比較，2組術后24、48 h 5-羥色胺及P物質水平升高(P<0.05)；與D組比較，Y組術后喚醒時間較短(P<0.05)，術后24、48 h 5-羥色胺水平較高，P物質水平較低(P<0.05)。見表1。

表1 術后喚醒時間及致痛物的比較

*P<0.05，與術前比較，compared with preoperation；△P<0.05，與D組比較，compared with D group

2.2 疼痛及鎮痛評分 與術后6 h比較，D組術后12、24、48 h VAS評分均降低(P<0.05)，D組術后24、48 h Ramsay鎮靜評分均降低(P<0.05)，Y組術后12、24、48 h VAS評分及Ramsay鎮靜評分均降低(P<0.05)；與D組比較，Y組術后24、48 h VAS評分較低(P<0.05)，12、24、48 h Ramsay鎮靜評分較低(P<0.05)。見表2。

表2 疼痛VAS評分及Ramsay鎮靜評分的比較分)

*P<0.05，與術后6 h比較，compared with postoperative 6h；△P<0.05，與D組比較，compared with D group

2.3 鎮痛滿意度 在術后48 h的鎮痛后，患者給予滿意度評價，Y組鎮痛滿意程度顯著優于D組，2組比較差異有統計學意義(Z=-2.940，P=0.003<0.01)。見表3。

表3 患者鎮痛滿意度的比較[n(%)]

2.4 術后不良反應 2組術后均出現了惡心、嗜睡以及呼吸抑制等不良反應，D組不良反應總發生5(21.74%)例與Y組4(17.39%)例比較差異無統計學意義，積極給予對癥處理后，癥狀均可消失。

3 討論

術后創傷極易引起外周及內臟傷害性感受器的激活，形成外周及中樞敏化，導致感受器閾值降低，從而機體對痛覺過敏。此外，組織損傷引起疼痛性介質產生、聚集作用于傷害感受器引起疼痛[6]。而術后疼痛是臨床常見問題之一，大大影響了患者的情緒及病情恢復。舒芬太尼系芬太尼N-4噻吩基衍生物，是一種人工合成的強效阿片類鎮痛藥[7]，臨床主要用于心血管、神經外科手術以及產科和術后鎮痛，但因舒芬太尼極易引起呼吸抑制、心動過緩等不良反應，故臨床常用靶控輸注給藥。

近年來，地佐辛作為一種新型阿片受體混合激動拮抗劑在國內外被廣泛應用，且鎮痛效果較好[8]。地佐辛作為混合阿片受體激動-拮抗劑，對κ受體完全激動，而對μ受體則是部分激動及部分拮抗，將不產生藥物依賴，且對δ受體無活性[9]，故極少產生煩躁不安、焦慮等不適感。目前，地佐辛的確切鎮痛效果及輕微的不良反應已被證實[10]。但單一及聯合用量及最佳方案的制定尚不明確，且尚無權威報道關于椎管內用藥的鎮痛效果及安全性。右美托咪定作為一種α2腎上腺受體激動劑，具有高選擇性，比可樂定高約8倍[11]，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮及交感等作用。右美托咪定鎮痛作用不呈劑量依賴性，在0.5 μg/kg時，可達到明顯的封頂效應[12]。右美托咪定作為新型鎮痛藥，其鎮痛作用機制尚未完全闡釋，主要有2種機制：①外周神經作用，抑制Aδ纖維及C纖維的作用而發揮鎮痛效；②脊髓水平鎮痛，激動脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體，使得細胞產生超極化，抑制疼痛信號的傳遞。

研究結果顯示，Y組較D組術后喚醒時間較短，術后24、48 h 5-羥色胺水平較高及P物質水平較低(P<0.05)，提示舒芬太尼聯合右美托咪定能明顯縮短膠質瘤術后喚醒時間，有效抑制P物質等致痛物水平，提高抗痛閾值，且D組患者蘇醒時間過長，可能與地佐辛給藥濃度有關。右美托咪定可通過去甲腎上腺素能通路突觸前膜去極化，抑制前膜P物質及其他傷害性肽類的釋放，進而終止疼痛的信號傳遞[13]。在疼痛和鎮靜評分比較上，與D組比較，Y組術后12、24、48 h Ramsay鎮靜評分較低，24、48 h VAS評分較低(P<0.05)，表明了舒芬太尼聯合右美托咪定有著較好的術后鎮痛效果，且能改善膠質瘤術后患者疼痛狀況?？赡芘c右美托咪定不僅作用于外周神經，還可作用于脊髓和脊髓上水平，阻滯疼痛信號的傳導，發揮強大的鎮痛效果有關。有研究報道[14]，在全麻手術中，舒芬太尼和右美托咪定具有良好的術后鎮痛效果，有效減輕了術后疼痛程度，且藥物使用劑量小。在患者鎮痛滿意度上，Y組顯著高于D組(P<0.01)，佐證了舒芬太尼聯合右美托咪定有較好的術后鎮痛效果。在術后不良反應的發生上，2組比較差異無統計學意義，有較好的安全性。但右美托咪定主要不良反應是心動過緩和血壓波動[15]，雖在研究中未出現，但應在臨床給藥時須密切監測心率和血壓的變化，及時調整用量。

通過對46例膠質瘤術后患者給予鎮靜藥，發現舒芬太尼聯合右美托咪定有著較好的鎮痛效果，且能明顯縮短術后喚醒時間及抑制血清5-羥色胺和P物質等致痛物水平，患者滿意度較高，優于舒芬太尼聯合地佐辛用藥，為臨床術后鎮痛提供了新的依據。

[1] 李毅力,李映良.SEPT7在神經膠質瘤起抑制作用的研究進展[J].重慶醫學,2014,43 (23):3093-3095.

[2] 呂學明,袁紹紀,盧培剛,等.緩釋型5-氟尿嘧啶植入治療惡性腦膠質瘤[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2011,5(9):2763-2765.

[3] 趙世光,陳曉豐,滕雷,等.熒光示蹤指導下高侵襲性膠質瘤的手術治療[J].實用腫瘤雜志, 2014,29(2):111-114.

[4] 靳紅緒,張同軍,孫學飛,等.地佐辛復合舒芬太尼用于惡性腫瘤根治術后靜脈自控鎮痛的臨床研究[J].中國全科醫學,2013,16(3):264-266.

[5] 中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南》編寫組.中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南(2012)[J].中華醫學雜志,2013,93(31):2418-2449.

[6] 周攀科,蘭志勛.地佐辛用于術后鎮痛的研究進展[J].實用醫院臨床雜志,2011,8 (6):169-172.

[7] 王倩,馮藝.舒芬太尼的毒理作用及在心血管手術上的應用研究[J].毒理學雜志,2013, 27(3):222-223.

[8] 師小偉,熊源長,劉佩蓉.地佐辛臨床鎮痛的研究進展[J].醫學綜述,2013,19(6):1105-1107.

[9] 席文娟,趙劍秋,王靜,等.地佐辛用于術后鎮痛的研究進展[J].醫學綜述, 2015, 21(15):2811-2813.

[10] 鄭彬,佘守章.地佐辛在麻醉鎮痛領域的應用進展[J].廣東醫學,2015,36(21):3266-3268.

[11] 蔡昀方.右美托咪定用于臨床鎮靜的研究進展[J].中國藥業,2013,22(10):127-128.

[12] 鮑勃·楊,熙贊·康,斯妍娜,等.右美托咪定的實驗研究和臨床應用[J].臨床麻醉學雜志, 2011,27(10):1034-1040.

[13] 劉清仁,季永.右美托咪定鎮痛作用的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2014,35 (3):276-284.

[14] 郭志華.舒芬太尼和右美托咪啶應用于臨床麻醉及術后鎮痛的效果觀察[J].中國醫藥指南,2015,13(20):112-113.

[15] 徐蓉蓉,黃文起.右美托咪定藥代動力學和藥效動力學的研究進展[J].廣東醫學,2012, 33(8):1037-1040.

(編校：王儼儼)

Comparison of dezocine compared with dexmedetomidine combined with sulfentanyl on postoperative awakening and analgesia in glioma

PENG Lu-yao, HUANG DongΔ

(Department of Anesthesiology, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410013, China)

ObjectiveTo compare dezocine compared with dexmedetomidine combined with sulfentanyl on postoperative awakening and analgesia in patients with glioma. MethodsA total of 46 patients with glioma surgery were collected and randomly divided into D group and Y group with 23 cases in each group. At the end of 30 minutes pre-surgery, patients in the D group were treated by sulfentanyl combined with dezocine, patients in the Y group were treated by sulfentanyl combined with dexmedetomidine. The wake up time and levels of algogenic substance postoperation, visual analogue scale (VAS), Ramsay score and analgesia satisfaction were observed.ResultsCompared with D group,the wake up time of Y group was shorter(P<0.05), 5-hydroxytryptamine on 24 h and 48 h postoperation of Y group were higher and substance P was lower(P<0.05), VAS score on 24 h and 48 h postoperation of Y group were lower (P<0.05). The analgesia satisfaction in Y group was better than that in D group(Z=-2.940，P=0.003<0.01). There were no significantly difference in total adverse reactions between D group[5(21.74%)] and Y group[4(17.39%)]. ConclusionSulfentanyl combined with dexmedetomidine in the treatment of glioma after surgery has a good analgesic effect and significantly shorten wake up time after surgery and inhibit the serum level of algogenic substance, which is superior to sulfentanyl combined with dezocine medication.

postoperative awakening; analgesia; sulfentanyl; dezocine; dexmedetomidine

彭露瑤，女，本科，住院醫師，研究方向：麻醉學,E-mail：11878078@qq.com；黃東，通信作者，男，博士，主任醫師，研究方向：慢性疼痛，E-mail：huangdong@csu.edu.cn。

R614

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.05.35