不同抗凝方法在連續性靜脈-靜脈血液濾過治療多器官功能障礙綜合征患者中的應用

李詩，郝明偉，張金，鐘明媚，張琳

(安徽醫科大學第三附屬醫院、合肥市第一人民醫院ICU,合肥 230061)

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·臨床研究·

不同抗凝方法在連續性靜脈-靜脈血液濾過治療多器官功能障礙綜合征患者中的應用

李詩，郝明偉，張金，鐘明媚，張琳

(安徽醫科大學第三附屬醫院、合肥市第一人民醫院ICU,合肥 230061)

[摘要]目的探究不同的抗凝方法在連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療多器官功能障礙綜合征(MODS)患者的療效及安全性。方法130例需進行CVVH治療的MODS患者，根據出血風險隨機分為普通組(P)和高危組(H)。其中普通組50例患者，分為普通肝素(UFH)組(P-P組)25例，低分子肝素(LMWH)組(P-D組)25例；高危組80例患者，隨機分為LMWH組(H-D組),普通肝素+魚精蛋白(UFH+Protamine)組(H-P組)，無抗凝組(H-W組)和局部枸櫞酸鈉(RCA)組(H-J組)，每組20例。觀察患者在治療前后凝血指標及出血等并發癥的發生情況。結果普通組在應用UFH與LMWH抗凝時，兩者間的抗凝效果差異無統計學意義(P>0.05),兩種抗凝方式均能使APTT、PT及TT延長(P<0.01)。高危組在應用RCA時凝血指標與無肝素組比較差異無統計學意義(P>0.05)；應用LMWH和UFH+Protamine體外抗凝時APTT、PT及TT均延長(P<0.01)。P-P組有2例出現消化道出血，而高危組患者均見有不同程度的皮膚及黏膜出血點，無嚴重的大出血發生。結論抗凝方法的選用應根據患者自身的實際狀況(原發病)和凝血條件而定，積極評估出血風險，結合抗凝劑的作用機制合理選擇，提倡個體化抗凝。

[關鍵詞]多器官功能衰竭;血液濾過；抗凝藥

連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)是常用的血液凈化方式，在重癥醫學科(ICU)被廣泛應用于伴有血流動力學不穩定的嚴重急性腎損傷及MODS患者的救治[1]。該技術能有效清除血液中有害物質、調節內環境平衡，也可恰當清除機體內過多水分，有利于減輕組織間質水腫，使患者肺、腎、腦等重要器官功能得以改善，可穩定患者病情，為救治危重癥患者爭取了寶貴時間[2]。本研究通過比較不同抗凝方法應用于CVVH治療的有效性及安全性，為臨床合理抗凝技術的選擇提供證據。

1資料與方法

1.1臨床資料將我院ICU和腎內科2014年2月至2015年6月間接受CVVH治療130例患者根據其原發病及凝血狀況，分為普通組(50例患者，其中男性26例，女性24例，和高危組(80例患者，其中男性42例，女性38例)。平均年齡(63.7±23.3)歲。原發疾病：腦出血：24例，重癥肺炎：28例，膿毒癥：15例，心肺復蘇后：17例，多發傷：9例，急慢性腎功能不全：27例，中毒：10例。高危組患者有高出血風險，定義[3]為：有活動性出血，血小板(PLT)<60×109/L，凝血酶原時間國際標準化比值(PT-INR)>2，活化部分凝血活酶時間(APTT)>60 s，或48 h內有臟器出血者。普通組患者50例分為普通肝素(UFH)組(P-P)及低分子肝素(LMWH)組(P-D)兩個亞組，各25例；高危組患者80例為LMWH組(H-D)、普通肝素+魚精蛋白(UFH+Protamine)組(H-P)、無抗凝組(H-W)及局部枸櫞酸鈉(RCA)組(H-J)四個亞組，各20例,平均治療時間(36±12)h。

1.2方法

1.2.1血液凈化方法患者均采取CVVH治療模式，采用鎖骨下靜脈或頸內靜脈留置雙腔導管建立血管通路，采用Prismaflex血濾系統(百特公司生產)，濾器為Prismaflex M100 set，血流量200～250 mL/min，置換液流量35～45 mL·h-1·kg-1；根據中心靜脈壓(CVP)監測結果，調整超濾率；置換液配方按0.9%氯化鈉 4000 mL+注射用水1000 mL+25%硫酸鎂6 mL+10%葡萄糖酸鈣50 mL+50%葡萄糖注射液10mL及5%碳酸氫鈉250 mL。

1.2.2抗凝方法P-P組：UFH首次負荷劑量2500～5000 U靜脈注射，或負荷劑量25～30 U/kg靜脈注射，后以5～10 U·h-1·kg-1持續靜脈注射，每4～6小時監測APTT，維持其在正常值的1.5倍。P-D組和H-D組：LMWH首次劑量15～20 U/kg，追加劑量5～10 U·h-1·kg-1。監測抗活化凝血因子X，將抗Xa活性控制在0.25～0.35 U/mL。H-P：濾器前持續輸注普通肝素1000～1666 U/h，在濾器后輸注魚精蛋白1 mg ∶UFH 100 U的比例持續輸入，維持濾器血APTT>250 s，外周血APTT<180 s。H-W：預沖液加入1000～4000 U肝素，每小時用0.9%氯化鈉250 mL沖洗血濾器及管道；置換液采用前稀釋。H-J：采用RCA溶液以濃度4.1～6.7 mmol/L、速度17.5～25.8 mmol/L輸入，體外血游離鈣濃度維持在0.25～0.35 mmol/L[4]，如血游離鈣濃度<0.2 mmol/L,則RCA速度減5 mL/h；如為0.4～0.5 mmol/L,RCA增加5 mL/h。

1.3監測指標CVVH治療前后檢測APTT、PT、TT、PLT等凝血指標，同時觀察各組有無出血等并發癥的發生。

1.4濾器凝血情況觀察濾器外觀的變化，判斷是否發生凝血。濾器凝血程度分4級：0級無凝血或數條纖維凝血；1級為部分凝血或成束纖維凝血；2級為嚴重凝血或半數以上纖維凝血；3級為濾器跨膜壓明顯增高或需要更換濾器。0、1級提示抗凝有效；2、3級提示抗凝效果欠佳。

2結果

2.1CVVH治療前后凝血指標的比較患者在行CVVH治療前高危組已存在凝血功能異常，普通組和高危組在接受UFH和LMWH治療后其APTT、PT及TT均較治療前延長，差異有統計學意義(P<0.01),而P-D組和H-D組患者在治療后PLT計數較治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。高危組在應用RCA抗凝時凝血指標與無肝素組比，差異無統計學意義(P>0.05)；高危組在應用LMWH與UFH+Protamine抗凝時APTT、PT及TT均較治療前延長,差異有統計學意義(APTT:tH-D=5.36,tH-P=6.98; PT:tH-D=9.60,tH-P=6.15；TT:tH-D=4.71，tH-P=8.53；均P<0.01)，見表1。

2.2出血并發癥的發生情況P-P組中有2例患者出現消化道出血，其中2例患者有PLT下降；P-D組患者1例出現皮膚及黏膜出血,1例血小板計數下降；H-D組患者有2例出現皮膚及黏膜出血，未見嚴重出血情況，其中3例患者出現血小板計數下降,但本組患者的PLT治療前后差異無統計學意義(P>0.05)；H-P組患者有5例出現皮膚黏膜出血，未見嚴重出血情況，其中6例出現PLT下降；H-W組和H-J組患者在治療后均無明顯出血現象，PLT治療前后也差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3濾器及管路的凝血情況P-P組有5例出現2、3級濾器凝血，2例管路凝血，凝血發生率29.4%；P-D組有6例出現2、3級濾器凝血，2例管路凝血，凝血發生率33.5%；H-D組有3例出現2、3級濾器凝血，3例管路凝血，凝血發生率28.9%；H-P組有4例出現2、3級濾器凝血，2例管路凝血，凝血發生率30.7%；H-W組有5例出現濾器凝血，3例管路凝血，凝血發生率39.2%；H-J組有2例出現濾器凝血，1例管路凝血，凝血發生率15.6%。凝血發生率以H-W組最高，H-J組最低；余4組間差異無統計學意義(χ2=0.28,P>0.05)。

表1　各組患者治療前后凝血指標及血小板的比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.01，bP>0.05

3討論

CVVH能通過清除體內過多的水分及代謝廢物，糾正水電解質紊亂、酸堿失調，清除過度分泌的細胞因子或炎性介質，從而迅速改善臨床癥狀[5],在危重癥患者的治療中起到至關重要的作用。然而，對于重癥患者CVVH治療的抗凝技術一直都是臨床上的重點和難點。

本研究發現使用UFH和LMWH抗凝均能使APTT、PT及TT延長(P<0.01)，而LMWH對血小板的影響程度小 (P>0.05)。在運用LMWH抗凝時仍然有部分患者出現了皮膚黏膜出血及血小板下降的情況，可能與患者自身凝血紊亂加重有關，但也不能完全排除LMWH有引起或加重出血的可能性，這與Buchanan等[6]的研究結果一致。因此在臨床上運用LMWH抗凝時同樣應該注意出血并發癥的發生。應用UFH抗凝的患者，在CVVH治療后患者存在明顯的血小板水平下降及皮膚黏膜出血狀況。有研究[7]發現可能與CVVH濾器管路對血小板的吸附、濾器內凝血消耗血小板等多種因素有關。對于有明顯出血風險的高危組患者使用無肝素和RCA抗凝方式抗凝時，在治療前后凝血指標及血小板水平無明顯變化(P>0.05)，且出現出血并發癥的機會低于使用LMWH和UFH+Protamine抗凝的患者,這一結論與Mariano等[8]的研究結果一致。因此對于沒有出血風險的患者在抗凝方式上可以根據患者的情況選擇UFH或LMWH抗凝方式抗凝，而對于有高出血風險的患者在抗凝方式上選擇無肝素或RCA抗凝方式抗凝更安全。

總之，抗凝方法的選用應根據患者自身的實際狀況(原發病)和凝血條件而定，積極評估出血風險，結合抗凝劑的作用機制合理選擇，提倡個體化抗凝，加強臨床監測，保障危重病患者連續性血液凈化治療的順利進行。

參考文獻

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[8]Mariano F,Bergamo D,Gangemi EN,et al.Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in critically ill patients:success and limits[J/OL].Int J Nephrol,2011，[2015-10-20].http://www.hindawi.com/journals/ijn/2011/748320/.

基金項目：安徽省科技廳資助項目(1301ZC0406)

作者簡介：李詩，碩士在讀，Email:390779740@qq.com 通信作者：張琳，主任醫師，Email:2005202zhl@sina.com

中圖分類號:R365

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.024

(收稿日期：2015-12-22)