心臟手術中胸骨正中切口胸骨斷面使用骨蠟填塞止血必要性的探討

張士舉，王小啟，閆鵬，李涵，王立清

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心臟手術中胸骨正中切口胸骨斷面使用骨蠟填塞止血必要性的探討

張士舉，王小啟，閆鵬，李涵，王立清

摘要

目的：分析在心臟手術中，骨蠟用于胸骨正中切口胸骨斷面填塞止血的必要性。

方法：連續入選2011-01至2014-12期間共445例患者，其中210例患者的胸骨斷面使用骨蠟（骨蠟組），235例患者的胸骨斷面未使用骨蠟（無骨蠟組）。分別比較兩組患者的二次開胸止血情況以及12小時、24小時及總的引流量，關胸時間和輸血率。

結果：骨蠟組和無骨蠟組分別有2例和1例患者二次開胸止血，但與骨髓腔出血無關。兩組患者的12小時、24小時及總引流量分別為（451±240）ml和 （483±238）ml、（615±304）ml 和（639±285）ml、（842±467）ml和（842±364）ml（P均＞0.05）。骨蠟組和無骨蠟組關胸時間分別為（68.0±23.0）min和（66.0±19.0）min（P＞0.05）。骨蠟組和無骨蠟組總輸血率分別是21%和19%（P＞0.05）。

結論：胸骨斷面骨蠟的使用不會顯著減少關胸后的引流量，也不會影響關胸速度。應舍棄骨蠟在胸骨斷面止血中的應用。

關鍵詞 心臟外科手術；胸骨切開術；骨蠟

Objective： To explore the necessity for application of bone wax stanching bleeding at sternal edge in cardiac surgery by median sternotomy.

Methods： A total of 445 patients who receive cardiac surgery by the same surgeon performing median sternotomy in our hospital from 2011-01 to 2014-12 were studied. According to application of bone wax stanching bleeding， the patients were divided into 2 groups： Bone wax group， n=210 and Non-bone wax group， n=235. Re-thoracotomy for hemostasis， 12 h， 24 h and total draining volume after the operation and time of closing incision were compared between 2 groups.

Results： There were 2 patients and 1 patient received re-thoracotomy for hemostasis in Bone wax group and Non-bone wax group respectively， which was not related to bone marrow cavity bleeding. In Bone wax group and Non-bone wax group，the draining volume at 12 h post-operation were （451 ± 240） ml vs （483 ± 238） ml， at 24 h post-operation were （615 ± 304） ml vs （639 ± 285） ml and the total volume were （842 ± 467） ml vs （842 ± 364） ml， all P＞0.05； the time of closing incision were （68.0 ± 23.0 ） min vs （66.0 ± 19.0 ） min， P＞0.05； the total transfusion rates were 21% vs 19%， P＞0.05.

Conclusion： Application of bone wax at sternum edge could neither affecting the drainage nor the speed of closing incision in cardiac surgery and therefore， it might be given up.

Key words Cardiac surgery procedures； Goiter， substernal； Bone wax

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：593.）

臨床上對于心臟外科正中開胸的患者，通常使用骨蠟來填塞胸骨斷面以減少出血。但骨蠟會影響胸骨的穩定性，是導致胸骨正中傷口延遲愈合或不愈合的重要因素之一。既然骨蠟有這樣的負面作用，那么它帶來的止血作用確實比不用骨蠟填塞胸骨好嗎？臨床上有沒有必要繼續使用它呢？本文回顧性地分析了使用骨蠟和不使用骨蠟患者術后資料來回答這個問題。

1 資料與方法

臨床資料：自2011-01至2014-12期間，連續入選由同一名醫生進行開關胸操作的445例患者（排除再次手術患者以及術后需要主動脈內球囊反搏或左心室輔助的患者）。其中210例患者的胸骨斷面使用骨蠟（骨蠟組），235例患者的胸骨斷面未使用骨蠟（無骨蠟組）。

研究指標：比較兩組患者的術后二次開胸止血發生率，12小時、24小時及總的引流量、關胸時間（從魚精蛋白中和肝素開始計算）和輸血率。

統計學處理：采用SPSS 20統計軟件進行統計學分析，連續變量以均數±標準差（±s）表示，分類變量以計數或百分比表示。兩組的輸血率比較采用卡方檢驗，其他指標的比較采用獨立樣本t檢驗。以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的基線資料比較（表1）：除了在手術種類中兩組患者單純冠脈旁路移植術和單純換瓣手術的比例有顯著性差異外，其他如年齡、體重指數、體外循環手術比例、體外循環時間、阻斷時間等差異均無統計學意義。

表1 兩組患者的基線資料比較

二次開胸止血情況比較：無骨蠟組患者中有2例術后3小時內行二次開胸止血，1例為術中發現在靜脈橋側枝鈦夾崩開出血，另1例為固定胸骨的鋼絲導致的肋間軟組織出血。骨蠟組有1例因心外膜臨時起搏導線縫合處出血二次開胸止血。

兩組患者術后引流量比較：骨蠟組和無骨蠟組患者術后12小時的引流量分別為（451±240）ml和（483±238）ml，差異無統計學意義（P＞0.05）。骨蠟組和無骨蠟組患者的24小時引流量分別為（615±304）ml和（639±285）ml，差異無統計學意義（P＞0.05）。骨蠟組和無骨蠟組的術后總引流量分別為（842±467）ml和（842±364）ml，差異無統計學意義（P＞0.05）。

兩組的關胸時間比較：骨蠟組關胸時間為（68.0±23.0）min，無骨蠟組關胸時間為（66.0±19.0）min，差異無統計學意義（P＞0.05）。

兩組的總輸血率比較：骨蠟組和無骨蠟組的總輸血率分別是21%和19%（其中包含體外循環過程中補充紅細胞），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

心臟外科術中會使用肝素抗凝，因此創面的失血會比較明顯。在肝素中和前，在使用體外循環的情況下，所有創面出血可以返回循環，但當心臟手術結束肝素中和后，創面的出血則無法直接返回循環。絕大部分軟組織的創面可以通過電凝或者結扎等手段達到止血目的。但劈開的胸骨斷面作為一個重要的的失血創面，用上述止血方法無法實現止血。而心臟手術后因為出血多而再次開胸止血是心臟手術后一個常見的問題。妥善止血以減少二次開胸止血一直是心外科醫生追求的一個重要目標之一。因此用骨蠟填塞骨髓腔就成為多年來心臟外科手術中應用的最主要的胸骨斷面止血方法［1］。

但是，目前公認骨蠟的使用對胸骨正中切口的心臟手術刀口的愈合具有明顯的負面作用，它不被骨組織吸收，在局部形成肉眼腫，能夠導致胸骨的不穩定和骨頭的延遲愈合，而由此導致的刀口的不愈合和感染會增加患者痛苦，延長住院時間，增加醫療花費，嚴重時會導致患者的死亡［2-5］，還有報道認為骨蠟能導致卒中［6］。在當今心臟手術日益安全，心臟手術整體死亡率已經很低的情況下，由胸骨正中切口的不愈合和感染導致的死亡就顯得很突出［7］。

在臨床實踐中，近年來，作者選擇了舍棄骨髓腔填塞骨蠟止血的做法，而是直接將胸骨擰緊對合。因此有條件對這兩種方式進行回顧性分析，看骨蠟填塞骨髓腔到底在多大程度上減少出血，或者說骨蠟到底帶來多大的正面作用。

從本研究中可以看出，在沒有使用骨蠟的情況下，雖然沒有統計學差異，但術后12小時和術后24小時無骨蠟組引流量均值略高于骨蠟組，尤其是無骨蠟組患者的術后12小時引流量高出骨蠟組約30 ml。但是兩組最終總引流量相當。作者認為用胸骨鋸鋸開的胸骨斷面并無骨質缺損，胸骨對合后，骨髓腔得到很好的封閉，雖然有骨縫存在，但只要患者有基本的凝血功能，這條規則的骨縫很快會被骨髓腔內的血凝塊封閉，阻止血液的進一步流失。因此在骨面對合后早期，還沒有形成血凝塊時出血會略多一點，但當血凝塊一旦形成，則無骨蠟組患者的骨髓腔的滲出會迅速減少。骨蠟組患者正好與此相反，骨蠟的使用從開始就可以減少骨髓斷面的出血，但可能由于骨蠟的存在影響了斷面血凝塊的形成，或者骨蠟作為異物會刺激組織滲出，后期引流反而偏多，最后導致兩組患者的總引流量相等。

理論上講，關胸過程中，如果醫生視野內出血較多，則會影響醫生判斷，阻礙醫生關胸，從而延長關胸時間。但本研究顯示兩組患者關胸時間并沒有明顯差別。這是因為本研究中，兩組患者的關胸過程均有一名醫生完成，除了骨蠟的使用這個環節以外，其他影響止血、關胸的因素在兩組患者是完全相同的。作者認為即便視野中有血液，但關胸醫生只需確認血液來自于骨髓腔而非骨髓腔以外的地方即可正常關胸，從而避免了術野內血液對關胸進程的影響。因此作者認為，在不用骨蠟的情況下，如果關胸者能夠認識到胸骨骨髓腔出血可以通過對合胸骨來消除掉，那么即便骨髓腔有出血，也不會影響到醫生的關胸速度。

從胸骨劈開后到體外循環轉機前以及從轉機結束魚精蛋白中和肝素后到胸骨對合前這兩個時間段內，在不應用骨蠟的情況下，骨髓創面會有滲血，但在目前血液回收裝置得到廣泛應用的情況下，這些滲出的血液也可以得到回收利用。但由于本研究是回顧性研究，每個病人的回收血量均由手術室巡回護士估測為200 ml，因此無研究價值。而從輸血率角度考慮，兩組患者的圍手術期輸血率無明顯差別。目前也已經有報道認為骨蠟的使用并不會減少血液制品的使用［8］。總之，在目前的技術條件下，即便不使用骨蠟，也不會明顯增加血液的丟失，考慮到骨蠟對傷口的不良影響，作者認為應該舍棄骨蠟在心臟外科手術中的應用。

由于本文是回顧性研究，因此可能有一定的局限性，期待進一步的隨機對照研究對上述結論進一步驗證。

參考文獻

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［7］ Borger MA， Rao V， Weisel RD， et al. Deep sternal wound infection：risk factors and outcomes. Ann Thorac Surg， 1998， 65： 1050-1056.

［8］ Prziborowski J， Hartrumpf M， Stock UA， et al. Is bonewax safe and does it help？ Pathology， 2006， 38： 138-141.

（編輯：許菁）

Corresponding Author：WANG Li-qing， Email： wltsmd@sohu.com

收稿日期：（2016-03-12）

作者單位：100037 北京市， 中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心臟外科

作者簡介：張士舉 主治醫師 博士 主要從事缺血性心臟病的臨床及基礎研究 Email：mengqiniuniu@sina.com 通訊作者：王立清 Email： wltsmd@sohu.com

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）06-0593-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.016

Necessity of Bone Wax Stanching Bleeding at Sternal Edge in Patients With Cardiac Surgery by Median Sternotomy

ZHANG Shi-ju， WANG Xiao-qi， YAN Peng， LI Han， WANG Li-qing.
Department of Cardiac Surgery， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China

Abstract