布比卡因與不同劑量舒芬太尼用于蛛網膜下隙阻滯對剖宮產術患者血流動力學及安全性影響研究

陜西省榆林市第二醫院 (榆林719000)

高媛媛　惠　勇

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布比卡因與不同劑量舒芬太尼用于蛛網膜下隙阻滯對剖宮產術患者血流動力學及安全性影響研究

陜西省榆林市第二醫院 (榆林719000)

高媛媛惠勇

摘要目的：觀察布比卡因與不同劑量的舒芬太尼用于蛛網膜下隙阻滯對剖宮產術血流動力學的影響及安全性。 方法：將行剖宮產術的114例產婦依據隨機數字表法將所有患者均分成A、B、C三組，各38例。全部病患給予相同劑量(5mg)布比卡因，并聯合不同劑量舒芬太尼，其中A 組予舒芬太尼5 μg，B 組予舒芬太尼 7.5 μg，C 組予舒芬太尼 10 μg，比較三組患者術中收縮壓、MAP值等指標。結果：A、B、C三組各時間點的Apgar評分、MAP、收縮壓、舒張壓以及麻醉疼痛評估情況比較差異不明顯，不存在統計學意義；C組不良反應情況明顯高于A、B兩組，分別比較差異存在顯著統計學意義(P<0.01)。結論：相同布比卡因劑量條件下復合5～7.5 μg的舒芬太尼蛛網膜下隙阻滯行剖宮產術時的麻醉效果較佳，安全性高。

主題詞布比卡因/治療應用舒芬太尼/治療應用蛛網膜神經傳導阻滯剖宮產術血流動力學

近年來，因硬膜外-蛛網膜下隙聯合阻滯即腰硬聯合麻醉方法麻醉效果好且確切、起效快而在剖宮產術中受到廣泛應用，但是這種麻醉方法使用后可對血流動力學造成不同程度的影響[1]。目前臨床研究認為行蛛網膜下隙阻滯時形成的阻滯平面的高低與產婦體質量、身高等因素的相關性不大，發生的低血壓主要受局部麻醉藥劑量的影響[2-3]。本研究觀察布比卡因與不同劑量的舒芬太尼用于蛛網膜下隙阻滯對剖宮產術血流動力學的影響及安全性的影響 ，現報告如下。

資料與方法

1一般資料收集我院2013年5月至2015年5月收治的進行剖宮產術產婦114例，均為初產婦，且在剖宮術前均禁食6h。病例納入標準：①所有產婦都行美國麻醉醫師協會分級I級剖宮產術；②所有產婦的心、肝、腎等重要臟器的功能不存在異常；③所有產婦都簽署了知情同意書；④本次研究獲得了醫院倫理會的批準。排除標準：①存在手術前胎兒宮內窘迫及高危妊娠的產婦；②心、肝、腎等重要臟器的功能存在障礙的產婦；③有神經、精神病疾病史的產婦；④存在藥物濫用史、阿片類藥物過敏史的產婦；⑤未簽署知情同意書的產婦。依據隨機數字表法將所有患者均分成A、B、C三組，每組各38例。其中A組年齡22～29歲，體質量60～84kg，身高152～163cm，單活胎，孕周38～40周；B組年齡23～29歲，體質量58～86kg，身高151～164cm，單活胎，孕周37～41周；C組年齡22～30歲，體質量59～84kg，身高153～164cm，單活胎，孕周為38～41周。觀察比較三組產婦的年齡、身高、體質量、孕周等一般臨床資料差異，不存在統計學意義(P>0.05)，是有可比性。

2方法

2.1配制蛛網膜下隙注射用藥物：取2ml 0.75%的布比卡因注射液+1ml 10%的葡萄糖注射液配制為重比重混合液，從混合液中各取1ml應用于三組(含5mg布比卡因)，并且A組復合舒芬太尼0.1 ml+生理鹽水0.1 ml(含5μg舒芬太尼)；B組復合舒芬太尼0.15 ml+生理鹽水0.05 ml(含7.5μg舒芬太尼)；C組復合舒芬太尼0.2ml(含10μg舒芬太尼)。硬膜外麻醉用藥為2%的利多卡因。

2.2麻醉方法：產婦進入手術室后將其靜脈開放，經靜脈輸注15ml/(kg·h)的復方乳酸鈉，并通過鼻導管吸入流量為2L/min的氧氣，運用多功能檢測儀對產婦的心率、NIBP(無創血壓)、SpO2(動脈血氧濃度)、ECG(心電監測)、呼吸頻率進行連續監測。所有產婦取左側臥位，并選取腰2～腰3間隙作為穿刺點，經由空氣阻力消失法將硬膜外腔準確定位后，將25G腰麻針放置入，其針口朝向產婦頭側，在突破腦膜流出腦脊液以后，分別向A組注入5mg布比卡因+5μg舒芬太尼，B組5mg布比卡因+7.5μg舒芬太尼，C組5mg布比卡因+10μg舒芬太尼，速率為0.1ml/s，在留置好硬膜外導管以后馬上取平仰臥位并向左外側傾斜約150，15min之后進行手術，手術過程中如果硬膜外需要用藥則使用2%的利多卡因，5ml/次。對于麻醉過程中發生的低血壓(收縮壓小于90mmHg或者麻醉以后收縮壓比基礎值下降的幅度超過25%)，經靜脈輸注5mg麻黃堿，必要情況下重復給藥。

2.3評價指標：產婦手術結束時疼痛(使用VAS視覺模擬評分[4]進行評估)及肌肉松弛的評估：疼痛程度分為劇痛、脹痛、不痛；肌肉松弛程度分為很松、較松、不松。

2.4觀察指標:利用針刺法對感覺阻滯平面進行測定，注入藥物5min內測定5次， 1次/min，將最高感覺阻滯平面記錄下來；比較三組新生兒Apgar評分[5]、產婦術中各時點心率/脈率及手術時間；比較三組產婦麻醉后每分鐘術中MAP值、術中舒張壓值及收縮壓值；比較三組產婦麻醉疼痛評估情況及肌肉松弛情況，用以評估產婦的麻醉質量；比較兩組病患不良反應發生情況。

結果

1三組新生兒和產婦的手術相關情況A、B、C三組產婦最大的感覺麻醉阻滯水平均處于L4～5平面，三組比較差異不存在統計學意義(P>0.05)；A組需要硬膜外麻醉才可施行手術1例(2.63%)，B組0例(0.00%)，C組0例(0.00%)，比較差異不存在統計學意義(P>0.05)；術中各組產婦SpO2在各檢測時間點均為100%，無明顯波動；各組產婦在手術中各個時間點的心率/脈率以及手術時間比較均無明顯差異，不存在統計學意義(P>0.05)；各組新生兒Apgar評分之間差異并不明顯，差異不存在統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　三組新生兒Apgar評分、產婦術中各時點心率/脈率及手術時間±s)

注：三組間各指標比較，P>0.05

2三組術中MAP、收縮壓、舒張壓的值A、B、C三組術前及術中個時間點MAP比較差異不明顯，不存在統計學意義(P>0.05)；A組麻醉后3、5、10、15min時MAP值均明顯低于麻醉前，差異存在統計學意義(P<0.05)；B、C組麻醉后1、3、5、10、15min時的MAP值均明顯低于麻醉前，差異存在統計學意義(P<0.05)A、B、C三組術前及術中個時間點的收縮壓比較差異不明顯，不存在統計學意義(P>0.05)；A、B、C組麻醉后1、3、5、10、15min時的收縮壓值均明顯低于麻醉前，比較差異存在統計學意義(P<0.05)；A、B、C三組術前及術中個時間點的舒張壓比較差異不明顯，不存在統計學意義(P>0.05)；A、B組麻醉后3、5、10、15min時的舒張壓值均明顯低于麻醉前，差異存在統計學意義(P<0.05)；C組麻醉后1、3、5、10、15min時的舒張壓值均明顯低于麻醉前，差異存在統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　三組術中MAP、收縮壓、舒張壓數值±s)

注：每一指標各組與治療前比較，#P>0.05；每一指標各組間比較，#P>0.05

3三組麻醉疼痛評估和肌肉松弛度比較A、B、C三組病患麻醉后疼痛評估情況以及肉松弛情況比較差異不明顯，不存在統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　三組麻醉疼痛評估和肌肉松弛度情況比較[n(%)]

注：各組比較，P>0.05

4三組病患不良反應發生情況C組發生惡心嘔吐、低血壓、瘙癢及使用麻黃素的情況均明顯高于A、B兩組，差異存在統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4　三組病患不良反應發生情況[n(%)]

注：C組分別與A 、B兩組比較，P<0.01

討論

腰硬聯合麻醉現今已是臨床剖宮產手術的主要麻醉方法，其麻醉療效較好、起效也快[6]。由布比卡因配置的重比重液行蛛網膜下隙阻滯為腰硬聯合麻醉常采取的臨床麻醉方法，推薦劑量在10～15mg之間[7]。舒芬太尼為一種療效很強的阿片類μ受體激動劑，有關研究發現，蛛網膜下隙注射舒芬太尼時能夠直接對脊髓的阿片類受體進行刺激，從而起到鎮痛效果同時還能夠延長阻滯感覺神經的時間[8-9]。為了研究局部麻醉藥物的最少使用劑量以達到減輕及避免藥物引起的血流動力學變化和其他發生不良反應對母嬰造成的影響的目的，本次研究采取相同小劑量的布比卡因(5mg)聯合不同劑量的舒芬太尼(5μg、7.5μg、10μg)運用于蛛網膜下隙阻滯，并且進行相關指標的臨床觀察和比較。

本次研究結果顯示：A、B、C三組各時間點的Apgar評分、MAP、收縮壓、舒張壓以及麻醉疼痛評估情況比較差異不明顯，不存在統計學意義。這表明固定劑量的布比卡因聯合適當劑量范圍內的舒芬太尼對蛛網膜下腔麻醉病患的血流動力學的影響并不顯著。其原因可能是布比卡因在蛛網膜下腔小劑量使用時對病患的血流動力學所造成的影響較輕微，難以使之產生較大的波動；而舒芬太尼屬阿片類藥物，當其于鞘內注射時以阻滯感覺神經為主，且較少作用于血壓下降。A、B、C三組病患麻醉后疼痛評估情況比較差異不明顯，不存在統計學意義；A、B、C三組病患麻醉后肌肉松弛情況比較差異不明顯，不存在統計學意義。這表明布比卡因聯合適當劑量范圍內的舒芬太尼能夠有效的鎮痛，適當的增加舒芬太尼可以輕微的增加對病患的鎮痛效果；同時，在增加舒芬太尼劑量后，病患的肌松作用并沒用任何改觀，也在一定程度上說明舒芬太尼可能沒有較強的肌松作用。這也與相關研究結果所得結論相一致[10]。

在使用舒芬太尼于蛛網膜下隙麻醉時，機體對麻醉藥物的吸收以蛛網膜下隙的靜脈叢微量緩慢的吸收入學為主，且經血液稀釋以及產婦自身肝的吸收分解以及胎盤的屏障作用，胎兒體內的舒芬太尼及其微量，作用輕微[11]。因此，各組新生兒Apgar評分之間差異并不明顯，比較差異不存在統計學意義。C組發生惡心嘔吐、低血壓、瘙癢及使用麻黃素的情況均明顯高于A、B兩組，比較差異存在統計學意義。這表明蛛網膜下隙對神經的阻滯效果并不完善，無法有效的減少不良反應的發生，而且在使用舒芬太尼劑量達10μg時，病患惡心嘔吐、低血壓、瘙癢的發生率均存在一定程度的增加，進而增加了麻黃素的使用概率。

綜上所述，使用布比卡因聯合舒芬太尼進行蛛網膜下隙神經阻滯，舒芬太尼的最佳劑量為5～7.5μg。該劑量既可以滿足臨床需求，同時幾乎不對血流動力學造成影響，安全可靠，具有重要的臨床價值。

參考文獻

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(收稿:2015-11-16)

【中圖分類號】R614

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.57