激活素A對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者胎兒窘迫的預測價值

董　燕，劉小暉，何曉春，王臨艷，張玉芳

(甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050)

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激活素A對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者胎兒窘迫的預測價值

董燕，劉小暉，何曉春，王臨艷，張玉芳

(甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050)

[摘要]目的探討妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)孕婦血清激活素A(ACTA)的水平與急性胎兒窘迫發病的關系。方法選擇2012年4月至2013年12月在甘肅省婦幼保健院產科病房行剖宮產手術的118名孕婦，采用雙抗體夾心(ABC-ELISA)法測定50例ICP孕婦(研究組)和68例正常孕婦(對照組)術前、術后血清ACTA水平及新生兒臍動脈血氣pH值水平，分析ACTA與急性胎兒窘迫之間的相關性。結果研究組術前、術后ACTA水平明顯高于對照組(t值分別為8.23、12.43，均P<0.05)，兩組新生兒臍動脈pH值無顯著性差異(t=-2.72，P>0.05)。研究組中胎兒窘迫孕婦術前、術后血清ACTA均顯著高于對照組中胎兒窘迫孕婦(t值分別為5.10、9.42，均P<0.05)，而兩組新生兒臍動脈pH值無顯著性差異(t=-1.76，P>0.05)。兩組中未發生胎兒窘迫孕婦術前、術后血清ACTA、新生兒臍動脈pH值均無顯著性差異(t值分別為1.84、1.23、-1.04，均P>0.05)。ICP孕婦術前血清ACTA與血清總膽汁酸、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶均存在顯著正相關(r值分別為0.85、0.78、0.80，均P<0.05)，與胎兒窘迫(臍動脈血氣pH值)存在顯著負相關(r=-0.75，均P<0.05)。結論ICP孕婦胎兒窘迫時血清ACTA水平明顯高于正常孕婦，提示ICP孕婦血清ACTA的水平變化在產前急性胎兒窘迫的監測中具有重要的臨床意義和價值。

[關鍵詞]妊娠期肝內膽汁淤積癥；激活素A；胎兒窘迫；臍動脈血氣pH值

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠期所特有的一種疾病，主要發生在妊娠中晚期，其主要危害是易于導致胎兒窘迫、羊水糞染、胎死宮內等以及不可預測的胎兒不良結局。目前臨床上現有的監測手段無法有效及時的發現胎兒窘迫及胎死宮內的發生，導致醫源性早產及剖宮產率上升，如何有效判斷胎兒窘迫，減少圍生兒死亡率及早產率，降低不必要的剖宮產是目前妊娠期肝內膽汁淤積癥臨床治療的熱點問題。激活素A(activin A，ACTA)做為一種炎性介質，在胎盤灌注不良的情況下顯著增高，可作為一種生化指標在臨床上監測胎兒窘迫[1]。本研究將通過測定母體血清ACTA水平和臍動脈血血氣分析，探討ICP孕婦血清激活素A水平對胎兒窘迫的預測價值。

1資料與方法

1.1研究對象

標本均來自2012年4月至2013年12月在甘肅省婦幼保健院產科病房行剖宮產手術的118名孕婦(所有孕婦知情同意，并簽署入組知情同意書)。按ICP診斷標準分為研究組50例和對照組68例。

1.2入選與排除標準

1.2.1研究組

入選標準：①ICP診斷標準按《婦產科學》第8版：妊娠中晚期出現皮膚瘙癢，且瘙癢只與妊娠有關，肝功能轉氨酶輕、中度升高，為正常值的2～10倍，血清總膽汁酸(total bile acid，TBA)水平升高；②年齡24～38歲，孕36～40周；③均行擇期剖宮產，其剖宮產指征均為ICP。排除標準：①合并肝炎、膽囊炎、膽道阻塞等疾病；②其他妊娠期合并癥同時存在(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病)；③多胎妊娠。

1.2.2對照組

入選標準：年齡24～38歲，孕36～40周。均行擇期剖宮產，其剖宮產指征為胎兒窘迫、骨盆狹窄及臀位等。排除標準：①妊娠期合并癥同時存在(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病)；②多胎妊娠；③胎兒宮內生長受限。

1.3實驗方法

1.3.1標本采集

血清激活素A：研究組孕婦入院手術前半小時內抽取外周靜脈血4mL，置于干燥非抗凝試管中，常溫放置30分鐘后，離心(4℃，1 500r/min，15min)，取血清保存于-20℃冰箱待測；對照組于手術前半小時內抽取孕婦外周靜脈血4mL，標本處理方法同前。

臍動脈血血氣分析：術中胎兒娩出尚未建立呼吸時，即刻以肝素化的2mL注射器抽臍動脈血1mL，滴入試劑片的加樣孔內，進行血氣分析。

1.3.2主要實驗試劑及實驗儀器

實驗儀器包括：通用酶標儀(ELX80O,美國)、冷凍臺式離心機、電熱恒溫水箱(XW-80A)；-20℃冰箱。

1.3.3激活素A檢測方法

ACTA試劑盒由上海西唐科技有限公司提供，檢測標本避免反復凍融，檢測步驟依據說明書要求進行，顯色終止后通過酶標儀在450nm處測吸光度值(A)；以標準品8、4、2、1、0.5、0.25、0.125、0pg/L為橫坐標，OD值為縱坐標，使用軟件作圖，繪制標準曲線，根據樣品OD值計算出相應Activin A含量。所有實驗重復3次，每個標本設兩組復孔。

1.3.4胎兒窘迫診斷標準

以《婦產科學》第8版為依據，符合以下標準中的一條：①胎心基線改變至>160bpm或<110bpm；②胎心監護提示胎心變異消失，重度變異減速或頻發晚期減速；③胎動減少或消失；④胎兒生物物理評分≤6分。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組孕婦血清激活素A水平及新生兒臍動脈血氣分析值比較

研究組術前、術后ACTA水平明顯高于對照組(均P<0.05)，兩組新生兒臍動脈pH值無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

2.2兩組胎兒窘迫患者血清激活素A水平比較

研究組中有26例發生胎兒宮內窘迫，而對照組中有24例發生胎兒宮內窘迫，研究組中胎兒窘迫孕產婦術前、術后血清ACTA均顯著高于對照組中胎兒窘迫孕產婦(均P<0.05)，而兩組新生兒臍動脈pH值無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

Table 1 Comparison of serum ACTA levels before and after surgery as well as umbilical artery PH value between the study group and the control ±S)

Table 2 Comparison of serum ACTA levels before and after surgery as well as umbilical artery pH value between

組別例數(n)術前ACTA(pg/L)術后ACTA(pg/L)臍動脈pH研究組胎兒窘迫260.51±0.160.43±0.147.20±0.04對照組胎兒窘迫240.34±0.030.16±0.057.22±0.02t5.109.42-1.76P0.000.000.06

2.3兩組中無胎兒窘迫患者血清激活素水平比較

研究組中24例病例孕產婦未發生胎兒宮內窘迫，對照組中44例未發生胎兒宮內窘迫，兩組孕婦術前、術后血清ACTA、新生兒臍動脈pH值均無顯著性差異(均P>0.05)，見表3。

Table 3　Comparison of different indexes in cases without fetal distress between two ±S)

2.4研究組術前激活素A與總膽汁酸、轉氨酶水平、臍動脈pH的關系

ICP孕婦術前血清ACTA與血清總膽汁酸、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶均存在顯著正相關(均P<0.05)，與胎兒窘迫(臍動脈血氣pH值)存在顯著負相關(P<0.05)，見表4。

2.5 對照組術前激活素A與總膽汁酸、轉氨酶水平、臍動脈pH的關系

對照組術前血清ACTA與血清總膽汁酸、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶均無顯著相關性(均P>0.05)，而與胎兒窘迫(臍動脈血氣pH值)存在線性負相關關系(P<0.05)，見表5。

表4研究組術前ACTA與總膽汁酸、轉氨酶水平、臍動脈pH的相關性分析

Table 4　Correlation of ACTA level before surgery with total bile acid, transaminase levels and umbilical artery pH value in study group

表5對照組術前ACTA與總膽汁酸、轉氨酶水平、臍動脈pH的關系

Table 5 Correlation of ACTA level before surgery with total 　　　bile acid, transaminase levels and umbilical artery pH value in control group

3討論

妊娠期肝內膽汁淤積嚴重危害母嬰的生命安全，ICP孕婦胎兒死亡多突然發生于未足月正式臨產前，長期以來臨床存在及早干預和過度治療的現象，國內外現常用的分型指標包括瘙癢程度和持續時間、血清甘膽酸和總膽汁酸水平、轉氨酶水平、黃疸及膽紅素水平程度，目前沒有一項指標能單獨預測與不良圍產兒結局間的密切關系[2]。如何盡可能地延長孕周，選擇恰當的分娩時機及分娩方法最終獲得良好的圍產結局，降低醫源性早產，又不至于發生胎死宮內是產科醫師迫切需要解決的問題。

3.1激活素A在急性胎兒窘迫發生中的作用

ACTA是近年發現的一組具有多種功能的細胞因子，廣泛存在腦、性腺、垂體、卵巢、胎盤等組織中。由于血液中ACTA濃度具有孕周時間依賴性，其會隨著孕周的增加而升高，故本研究在選擇時將盡量選擇孕周相近的病例，盡可能減少和排除干擾因素。懷孕期間胎兒-胎盤單位是ACTA的主要來源，作為一種炎癥因子，ACTA不但可以刺激內皮細胞產生具有強力血管收縮作用的內皮素，還可以刺激巨噬細胞產生具收縮血管作用的血栓素A2、白細胞介素-l、腫瘤壞死因子等炎癥介質，而且這些因子的產生呈劑量依賴性[3]。再者，ACTA可以促進血管平滑肌細胞向收縮型平滑肌細胞的轉化，這些結果提示孕婦ACTA的異常增高可能在分子水平上參與了急性胎兒窘迫的發生。

3.2激活素A的產生與胎兒-胎盤血液灌注不足的相關性

Fiala等[4]及其他學者研究發現，胎兒宮內胎兒窘迫時血清ACTA水平上升，說明激活素A的水平與胎兒缺氧程度有關[5-6]。本研究結果發現，妊娠期肝內膽汁淤積癥時孕婦血清ACTA顯著高于對照組(均P<0.05)，提示此類患者存在胎兒宮內窘迫，可能的原因為ICP患者高水平膽汁酸作用于胎盤絨毛靜脈，引起胎盤絨毛血管痙攣，絨毛靜脈血管阻力增加，臍血流急性減少，胎兒血流灌注急劇下降，引起胎兒急性缺氧應激，從而導致孕婦血清ACTA上升[7]。譚景等[8]研究證實胎兒-胎盤血液灌注不足時，低氧血癥是刺激胎盤組織分泌ACTA的主要調節機制，進而調節胎盤的血流灌注；缺氧也可刺激引起血液中激活素A增高，這是血中ACTA產生的主要原因[9]。

3.3激活素A與妊娠期肝內膽汁淤積癥的關系

ICP孕婦多具有不同程度的肝功能損害，大多數轉氨酶為輕、中度升高，為正常的2～10倍。本研究中ICP孕婦術前ACTA與總膽汁酸水平、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶存在顯著正相關關系(P<0.05)，ICP患者ACTA明顯升高可能與妊娠期下丘腦-垂體-卵巢軸系統變化及肝內膽汁淤積、肝臟炎癥而導致ACTA的過度表達有關[10]。但無胎兒窘迫時兩組病例術前、術后血清激活素A水平均無顯著性差異(均P>0.05)，故ICP孕婦母血激活素A水平對胎兒宮內窘迫具有預測價值。

3.4血清激活素A與胎兒窘迫的相關性

血氣分析是評價機體氣體代謝和物質代謝的一個金標準。自從1983年Dafos首次取臍帶血行血氣分析以后，它已成為產科臨床判斷胎兒宮內缺氧及酸中毒的重要手段。臍動脈血是由胎兒流向絨毛間隙的，能直接反映胎兒氣體代謝及酸堿狀況。本研究把新生兒出生即刻臍動脈血氣pH值作為觀察指標，結果顯示兩組孕婦新生兒臍血pH值無明顯差異(P>0.05)，但術前血清ACTA與胎兒窘迫(臍動脈血氣pH值)存在線性負相關關系，此結果說明血清ACTA水平與胎兒窘迫有關聯。

綜上所述，ICP孕婦母血激活素A水平可作為一種用母血來評價胎兒窘迫的敏感指標，并可在本研究的基礎上擴大樣本量，得出ICP時引起胎兒窘迫的最低ACTA值(警戒值)，作為臨床預測肝內膽汁淤積癥胎兒宮內窘迫的早期監測指標，幫助產科醫生預測和診斷急性胎兒窘迫，以期有效的減少過度診斷導致的不必要的剖宮產。

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[專業責任編輯：楊文方]

[收稿日期]2015-11-25

[作者簡介]董燕(1977-)，女，副主任醫師，主要從事妊娠期并發癥的研究。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.010

[中圖分類號]R714.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)04-0445-03

Predictive value of activin A for fetal distress of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy

DONG Yan, LIU Xiao-hui, HE Xiao-chun, WANG Lin-yan, ZHANG Yu-fang

(Gansu Province Maternal and Children-care Hospital, Gansu Lanshou 730050, China)

[Abstract]objective To discuss the relationship between the level of serum activin A (ACTA) in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) and pathogenesis of acute fetal distress.Methods From April 2012 to December 2013 totally 118 cases undergoing cesarean section in obstetrics department in Gansu Province Maternal and Children-care Hospital were selected in study. Double antibody sandwich ABC-ELISA assay was used to measure serum levels of ACTA before and after surgery as well as umbilical arterial blood gas PH value of 50 cases of ICP in study group and 68 normal cases in control group. The correlation between ACTA and acute fetal distress was analyzed. Results In the study group ACTA levels before and after surgery were significantly higher than those in the control group (t value was 8.23 and 12.43, respectively, both P<0.05), but no significant difference was found in newborn umbilical artery PH value (t=-2.72, P>0.05). Compared to the control group, the levels of serum ACTA before and after surgery in cases with fetal distress in the study group were significantly higher (t value was 5.10 and 9.42, respectively, both P<0.05), but the difference in umbilical artery PH value was not statistically significant between two groups (t=-1.76, P>0.05). There were no obvious differences in serum ACTA before and after surgery as well as umbilical artery PH value between cases without fetal distress in both groups (t value was 1.84, 1.23 and -1.04, respectively, all P>0.05). Serum ACTA of cases of ICP before surgery was positively correlated with serum total bile acid, alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase (r value was 0.85, 0.78 and 0.80, respectively, all P<0.05), and negatively correlated with fetal distress (umbilical arterial blood gas PH value) (r=-0.75, P<0.05).Conclusion When fetal distress occurs in cases of ICP, serum ACTA level is significantly higher than in normal pregnant women, which suggests that the change of serum ACTA level in ICP cases has important clinical significance or value in prenatal monitoring of acute fetal distress.

[Key words]intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP); activin A (ACTA); fetal distress; umbilical arterial blood gas PH value