腦利鈉肽及心肌酶CK-MB與手足口病的相關研究

張玉鳳，鄧慧玲，符　佳，張　瑜，王小燕，謝　燕，袁　娟，王　軍，徐鵬飛

(西安市兒童醫院感染二科，陜西 西安 710003)

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【臨床研究】

腦利鈉肽及心肌酶CK-MB與手足口病的相關研究

張玉鳳，鄧慧玲，符佳，張瑜，王小燕，謝燕，袁娟，王軍，徐鵬飛

(西安市兒童醫院感染二科，陜西 西安 710003)

[摘要]目的探討血清腦利鈉肽(BNP)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)在手足口病病情變化中的臨床意義。方法選擇手足口病患兒120例，均納入病例組，按病情嚴重程度分為死亡組、危重癥組、重癥組、普通組各30例，同時選擇健康體檢兒童30例為對照組。測定各組急性期和恢復期的血清BNP和CK-MB水平，并進行分析。結果急性期病例組血清BNP水平顯著高于對照組(t=27.549，P<0.05)；重癥組、危重癥組和死亡組急性期BNP水平顯著高于普通組(F=42.147，P<0.05)；在恢復期，病例組BNP水平較急性期明顯下降(t=22.425，P<0.05)，與對照組比較差異無統計學意義(t=1.386，P>0.05)。CK-MB水平在病例組急性期顯著高于對照組(t=8.931，P<0.05)；死亡組CK-MB水平較危重癥組、重癥組及普通組均明顯升高(F=13.226，P<0.05)；在恢復期，病例組CK-MB水平較急性期明顯下降(t=7.389，P<0.05)，與對照組比較差異無統計學意義(t=1.005，P>0.05)。結論手足口病患兒的血清BNP水平與病程進展密切相關，其可作為判斷重癥手足口病患兒病情嚴重程度的有效指標，值得進一步推廣；CK-MB水平不能預測重癥傾向，但對危重癥患兒，血清BNP和CK-MB兩者互補合并檢測可以提高對患兒存亡的評估。

[關鍵詞]腦利鈉肽；肌酸激酶同工酶；預警指標；手足口病

手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)是由多種腸道病毒感染引起的常見傳染病，以嬰幼兒發病為主，大多癥狀輕微，少數患兒病情進展迅速，可引起神經源性肺水腫、腦干腦炎及循環功能衰竭等一系列嚴重并發癥導致患兒死亡，早期識別并給予及時有效的治療可改善結局。迄今為止，重癥HFMD發病機制仍未明確，缺乏病情進展有效的臨床預警指標。有研究發現HFMD患兒的血清腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)升高，且與疾病的嚴重程度有關[1-2]。本研究將回顧性分析各型HFMD患兒血清BNP及CK-MB水平，對比分析其與HFMD病情變化的關系，探討其臨床意義，以期為臨床觀察重癥HFMD病情變化及判斷預后提供幫助。

1對象與方法

1.1對象

回顧性分析2012年3月至2015年8月在西安市兒童醫院住院的危重癥HFMD患兒30例，男孩18例，女孩12例，平均年齡(2.7±1.2)歲，均臨床治愈出院；死亡患兒30例，男孩17例，女孩13例，平均年齡(2.5±1.6)歲；隨機選擇同期重癥HFMD患兒30例，男孩17例，女孩13例，平均年齡(2.5±1.5)歲；普通型HFMD患兒30例，男孩17例，女孩13例，平均年齡(2.4±1.7)歲；以上4組患兒均列入病例組。隨機選擇兒童保健科體檢的正常健康兒童30例為對照組，男孩16例，女孩14例，平均年齡(2.4±1.8)歲。病例組患兒及對照組兒童的性別、年齡比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準

本研究的所有HFMD患兒及對照組兒童家長均簽署知情同意書，并符合醫學倫理學要求。HFMD患兒的診斷符合原衛生部發布的《手足口病診療指南(2010年版)》中關于HFMD的診斷標準[3]，且患兒腸道病毒核酸檢測均為陽性，同時除外合并有基礎疾病，包括先天性心臟病、慢性心功能不全、嚴重心律失常的患兒。

1.3檢測方法

所有患兒于入院次日清晨空腹抽取靜脈血，分兩管保存，分別作為急性期BNP和CK-MB的血液標本；出院當天清晨空腹抽取靜脈血，作為恢復期BNP和CK-MB的血液標本。使用EDTA抗凝塑料管內保留3～4mL用以檢測患者BNP；使用普通試管不加抗凝劑保存3～4mL血液用以檢測患者心肌酶譜，所有標本無溶血，且要及時送檢，并由專人負責檢測。BNP采用酶聯免疫法檢測，試劑購自于IC Assay 公司(美國)，并嚴格按照說明書進行操作。心肌酶CK-MB采用AU2700全自動生化分析儀檢測。

1.4統計學方法

2結果

2.1病例組急性期血清腦利鈉肽水平與對照組比較

病例組急性期血清BNP水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2病例組各組間血清腦利鈉肽水平的比較

重癥組、危重癥組和死亡組急性期BNP水平均顯著高于普通組(均P<0.05)；危重癥組BNP水平較重癥組明顯升高(P<0.05)；死亡組較危重癥組BNP水平升高更為顯著(P<0.05)，見表2。

組別例數(n)BNP(急性期)病例組120976.47±103.64對照組3059.43±18.35t27.549P0.000

組別例數(n)BNP(急性期)t普通組 3063.39±25.91重癥組 30173.82±73.4712.247a危重癥組301276.23±359.7335.937a/29.637b死亡組 3013276.43±1038.33105.461a/81.548b/30.486cF 42.147P 0.000

注：與普通組比較，aP<0.05；與重癥組比較，bP<0.05；與危重癥組比較，cP<0.05。

2.3病例組急性期和恢復期與對照組血清腦利鈉肽水平的比較

在恢復期，病例組BNP水平較急性期明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

組別例數(n)BNPt病例組 急性期90309.47±54.76 恢復期9064.25±20.1822.425d/1.386e對照組3059.43±18.35F14.248P0.005

注：恢復期與急性期比較，dP<0.05；恢復期與對照組比較，eP>0.05。

2.4病例組急性期肌酸激酶同工酶水平與對照組比較

病例組急性期血清CK-MB水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

組別例數(n)CK-MB(急性期)病例組12036.59±12.37對照組3015.24±3.82t8.931P0.003

2.5病例組各組間肌酸激酶同工酶水平的比較

危重癥組、重癥組分別與普通組急性期CK-MB的水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，危重癥組CK-MB水平與重癥組比較差異無統計學意義(P>0.05)，死亡組急性期CK-MB水平較危重癥組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

組別例數(n)CK-MB(急性期)t普通組3021.04±7.09重癥組3022.39±8.971.702f危重癥組3023.41±10.292.132f/2.371g死亡組3067.78±20.3610.341f/9.632g/8.869hF13.226P0.000

注：與普通組比較，fP>0.05；與重癥組比較，gP<0.05；與危重癥組比較，hP<0.05。

2.6病例組急性期和恢復期與對照組肌酸激酶同工酶水平的比較

在恢復期，病例組CK-MB水平較急性期明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6　病例組急性期和恢復期與對照組CK-MB水平的比較結果

注：恢復期與急性期比較，iP<0.05；恢復期與對照組比較，jP>0.05。

3討論

HFMD是由多種腸道病毒感染引起的小兒常見傳染性疾病，其中柯薩奇病毒A16型(CA16)和腸道病毒71型(EV71)是HFMD的主要病原。HFMD一般癥狀輕微，預后良好，少數重癥者可累及中樞神經系統。個別重癥患兒病情發展快，可導致死亡。目前HFMD已成為嚴重威脅兒童身體健康和生命安全的主要疾病。但目前尚缺乏安全有效的治療方法，故早期識別病情，并給予及時有效的干預治療是降低病死率的關鍵。目前臨床上對HFMD病情進展的監控不完善，缺乏一種客觀可靠的實驗室指標提示病情的進展，如果有方便的實驗室檢查來監控病情的變化，對病情的觀察是非常有利的。

3.1血清腦利鈉肽對手足口病病情變化的作用分析

BNP又稱B型利鈉肽(B-type Natriuretic Peptide),是繼心鈉肽(ANP)后利鈉肽系統的又一成員。BNP廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，其中以心臟含量最高。腦內以紋狀體、下丘腦及延髓含量最高。心臟內BNP主要分布于左、右心房，心室的BNP含量不足心房的1/20，只有當室壁張力升高時才迅速刺激BNP基因高表達，大量合成BNP分泌入血。BNP在人體內具有重要的生理學作用[4]，它可以促進鈉和尿液的排泄，具有較強的舒血管功能，可對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的縮血管功能起到對抗作用，是人體對抗容量負荷過重的一個重要內分泌系統，是反應心血管系統負荷的重要指標。當心功能障礙時，利鈉肽系統被激活，心室負荷增加時，BNP被釋放。BNP在成人心血管領域已得到廣泛應用。在小兒BNP的相關研究中，BNP是反映患兒心功能損害嚴重程度的敏感且特異性指標[5]。也有研究表明，腦利鈉肽在腦血管疾病的病理生理過程中扮演著重要角色，BNP存在神經源性分泌，正常情況下由于血-腦屏障的存在，神經源性BNP不能分泌入血，但在腦缺血狀態[6]或腦炎時[1]，血-腦屏障通透性增加，腦組織釋放的多種成分可通過異常狀態的血-腦屏障入血，此時血中BNP也就包含有神經源性BNP。

BNP主要由心室肌細胞分泌，室壁張力和心室負荷的增加是刺激BNP分泌的主要原因。危重癥HFMD累及腦干時，導致自主神經功能障礙，出現“交感風暴”，血中兒茶酚胺急劇增高，繼之全身血管收縮，大量血液回流到心臟，心室前負荷明顯增加，同時因為外周血管收縮，外周阻力增加，從而導致心室后負荷升高，客觀上危重癥HFMD就存在室壁張力和心室負荷的升高，進而引起心室肌細胞對BNP分泌和釋放的增加。同時，重癥、危重癥出現中樞神經系統受累時，血-腦脊液屏障通透性增加，腦組織釋放的BNP亦通過異常狀態的血-腦脊液屏障入血。一些臨床工作者發現HFMD患兒血清腦利鈉肽水平升高[1]。本研究顯示，HFMD重癥、危重癥患兒血清BNP水平在急性期較健康兒童明顯升高；同時，病情進行性加重的患兒血清BNP水平升高更明顯，即危重癥患兒的BNP水平高于重癥患兒，這可能與危重癥患兒腦干受累，出現神經源性肺水腫，導致心室前后負荷增大，心室肌分泌BNP有關。在對死亡病例的監測中發現，患兒的BNP水平持續增高，最后導致死亡；而隨著患兒病情的好轉，血清BNP逐漸下降至正常水平，即：HFMD患兒血清BNP水平在恢復期隨著病情的好轉呈逐漸下降的趨勢。因此，BNP水平越高腦功能受損越嚴重，死亡率亦高，它能判斷病情的嚴重程度及評估危重型患兒存亡狀況。BNP升高可以提示心室負荷、室壁張力增加，亦可提示腦功能受損，有著較高的靈敏性及特異性，對重癥HFMD危重程度能起到預警作用，臨床上應給予充分認識。

3.2血清肌酸激酶同工酶對手足口病病情變化的作用分析

CK-MB是心肌特異性同工酶，大量存在于心肌細胞中。正常情況下，人體血清CK-MB水平極低；當病毒入侵心肌后,破壞心肌細胞膜的穩定性,當心肌細胞受到損傷時,CK-MB大量釋放入血，導致血清CK-MB水平明顯升高，因此CK-MB對心肌損傷具有較高的靈敏度，常用于心肌炎、心肌梗死的輔助診斷和病情判斷。有報道認為CK-MB可以用來判斷HFMD患兒心肌損害[2]。本研究中對HFMD患兒的CK-MB進行了檢測，結果發現HFMD患兒CK-MB水平高于健康兒童，說明部分HFMD患兒具有心肌損傷，心肌酶呈不同程度升高，表明CK-MB可以作為判斷HFMD患兒是否存在心肌損害的依據之一，因此及時檢測心肌酶能盡早發現其心肌損傷情況，避免永久性心肌損傷。目前認為腸道病毒在HFMD早期經血液循環直接侵犯心肌而產生病理變化可能是HFMD心肌損害的發病機制，趙明奇等[7]的研究發現HFMD患兒體內存在著體液和細胞免疫功能紊亂,推測心肌損害除病毒直接侵犯心肌外還存在免疫損傷,無論是何種發病機制,都可導致心肌細胞內酶的釋放增加。

有研究認為心肌酶CK-MB含量高低與患兒病情輕重呈正比，CK-MB的升高與重癥病例的發生有明顯的相關性[8]，甚至認為反映心肌損害的指標血清CK-MB升高是危重型HFMD死亡的獨立危險因素[9]。但韋丹等[10]對危重型HFMD死亡病例進行尸檢時并未發現心肌細胞的損害。本研究發現HFMD患兒無論普通型、重癥還是危重癥均有不同程度的心肌損害，但3組患兒CK-MB的水平差異無統計學意義，即CK-MB與重癥傾向無明顯相關性，這與范麗娟等[11]的研究結果一致。有學者對HFMD合并心肺功能衰竭的可能危險因素進行了分析，均不包括心肌酶譜的異常[12]。本研究中，死亡組患兒血清CK-MB水平明顯升高，這是否與病情晚期多臟器功能衰竭有關，目前尚不清楚。目前對死亡患兒尸體解剖資料中，極少數心肌有輕微的炎癥改變[13]，大部分未發現心肌有炎癥或壞死性改變[14]。本研究中死亡患兒的血清CK-MB較高，但CK-MB與HFMD病情變化無明顯相關性，亦不是死亡的獨立危險因素。

總之，在臨床實踐中早期發現、識別出導致HFMD死亡的危險因素，并及時采取措施，是提高搶救成功率和降低病死率的關鍵。BNP代表了心臟標志物檢測的一個新方向，BNP升高可以提示心室負荷及室壁張力增加，有著較高的靈敏性及特異性，對重癥HFMD危重程度能起到預警作用。隨著BNP持續升高，提示病情在持續加重，預后較差；其隨著病情好轉而降低。因此，血清BNP可作為判斷重癥HFMD患兒病情嚴重程度及危重型HFMD患兒存亡情況的有效指標，值得在臨床上進一步推廣。CK-MB只說明心肌細胞損傷，心肌損害發生率與病情嚴重程度無明顯相關性，它不是HFMD患兒死亡的獨立危險因素，但早期檢測該酶活性，采取及時有效的治療措施,可防止永久性心肌損傷的發生。因此認為，血清BNP增高可以作為HFMD重癥病例早期識別的一個危險因素。對危重癥患兒，血清BNP和CK-MB兩者互補合并檢測可以提高對患兒存亡的評估。

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[專業責任編輯：楊文方]

[收稿日期]2015-11-11

[基金項目]陜西省科學技術研究發展資助項目(2011K12-82)；西安市科學技術局醫療衛生研究資助項目(SF1208)；國家科技重大專項《病毒性傳染病病原譜流行規律及變異研究》資助項目(2013ZX10004202)

[作者簡介]張玉鳳(1983-)，女，主治醫師，碩士，主要從事兒童傳染病的研究。

[通訊作者]鄧慧玲，主任醫師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.019

[中圖分類號]R725

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)04-0472-04

Relationship between brain natriuretic peptide and cardiac muscle enzyme CK-MB with hand, foot and mouth disease

ZHANG Yu-feng, DENG Hui-ling, FU Jia, ZHANG Yu, WANG Xiao-yan, XIE Yan, YUAN Juan, WANG Jun, XU Peng-fei

(Department of Infectious Disease, Xi’an Children’ Hospital, Shaanxi Xi’an 710003, China)

[Abstract]Objective To explore the clinical significance of brain natriuretic peptide (BNP) and creatine kinase isoenzyme (CK-MB) in the disease development of hand, foot and mouth disease (HFMD). Methods A total of 120 cases of HFMD children patients were included in case group and subdivided into four groups in accordance with the severity of disease. The four groups were death group, critical group, severe group, and common group. Each group included 30 patients. At the same time, another 30 healthy children were recruited in control group. For patients in each group, their serum BNP and CK-MB levels in acute phase and recovery phase were measured and analyzed. Results As for the case group, the level of serum BNP in the acute phase was significantly higher than that of the control group (t=27.549, P<0.05). The level of serum BNP level in the acute phase of the severe group, critical group and death group was significantly higher than that of common group (F=42.147, P<0.05). Compared with the situation in the acute phase, patients in the case group witnessed obvious decrease in BNP level in the recovery phase (t=22.425, P<0.05). When compared with the control group, the difference was of no statistical significance (t=1.386, P>0.05). The level of CK-MB in acute phase was significantly higher in the case group than in the control group (t=8.931, P<0.05). Patients in death group had significantly higher levels of CK-MB than those in critical group, severe group and common group (F=13.226, P<0.05). Compared with the situation in the acute phase, patients in the case group experienced a dramatic decrease in CK-MB levels in the recovery phase (t=7.389, P<0.05). When compared with the control group, the difference was of no statistical significance (t=1.005, P>0.05).Conclusion The serum BNP level in children with HFMD is closely related to their disease development, and it can serve as an effective indicator in the determination of the severity of disease of critical children patients with HFMD. Thus, it is worth of promotion in clinics. The CK-MB level cannot be used to predict the disease development of critical HFMD patients. However, the combined detection of serum BNP and CK-MB levels can improve the evaluation of the survival rate of HFMD patients.

[Key words]brain natriuretic peptide (BNP); creatine kinase isoenzyme (CK-MB); early warning indicator; hand, foot and mouth disease (HFMD)