經臍單部位腹腔鏡手術治療小兒腹股溝嵌頓疝的探討

王利，李貴斌，宋連杰，邱云

經臍單部位腹腔鏡手術治療小兒腹股溝嵌頓疝的探討

王利，李貴斌，宋連杰，邱云

摘要：目的探討經臍單部位腹腔鏡手術治療小兒腹股溝嵌頓疝的臨床療效。方法回顧分析我院2010年1月—2014年8月收治的105例腹股溝嵌頓疝患兒臨床資料。按手術方法不同分組，將其中56例經臍單部位腹腔鏡手術（腹腔鏡組）和49例傳統開放手術（開放手術組）對比分析。2組術后隨訪6～36個月。結果2組均完成手術。開放手術組手術時間為（33.73±4.41）min，長于腹腔鏡組的（26.14±5.17）min，差異有統計學意義（P＜0.01）。開放手術組和腹腔鏡組術中出血量為（3.18±2.90）mL和（1.73±0.88）mL，住院時間為（4.22±1.16）d和（3.50±0.97）d，差異均有統計學意義（P＜0.01）。開放手術組術后并發癥發生率為24.5%（12/49），單部位腹腔鏡組為8.9%（5/56）。2組術后隨訪，均無隱睪，無疝復發。結論經臍單部位腹腔鏡手術治療小兒腹股溝嵌頓疝，安全、有效、微創，為小兒腹股溝嵌頓疝的治療提供了一種新的選擇。

關鍵詞：疝,腹股溝；腹腔鏡檢查；結扎術；外科手術,微創性；兒童；腹股溝嵌頓疝；單部位腹腔鏡手術

腹股溝嵌頓疝是小兒外科的常見急腹癥，臨床治療首選手法復位，復位不成功或出現疝內容物絞窄征象者，采用急診手術。傳統手術方式為開放式手術行嵌頓疝復位并疝囊高位結扎。隨著腹腔鏡技術的發展和推廣，越來越多的小兒腹股溝嵌頓疝病例應用腹腔鏡手術甚至單部位腹腔鏡手術進行治療［1-3］。我院2010年1月—2014年8月開展經臍單部位腹腔鏡手術治療小兒腹股溝嵌頓疝56例，與同期開展的開放手術49例對比分析，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本科收治的105例腹股溝嵌頓疝患兒，根據嵌頓時間、腹股溝局部和全身情況，選擇行開放式手術或腹腔鏡手術。56例接受經臍單部位腹腔鏡手術（腹腔鏡組），49例接受開放式手術（開放手術組）。全部病例發生嵌頓至就診時間8～30 h，＜12 h 62例，≥12 h 43例。其中99例患兒腹股溝區及陰囊無明顯紅腫，腹壁無腹膜炎體征，腹部立位片未見膈下游離氣體，經手法復位未成功轉為手術治療。6例患兒（嵌頓時間12～24 h），陰囊充血水腫，局部腫物張力較大，無復位指征，未行手法復位。2組患兒性別、年齡、嵌頓疝左右側比例差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。所有手術均為同一手術者完成。

基金項目：天津市衛生局科技基金項目（2011kz27）

作者單位：天津市第五中心醫院小兒外科（郵編300450）

作者簡介：王利（1975），男，主治醫師，碩士，主要從事小兒微創外科技術應用的研究

Tab.1　Comparison of clinical data between two groups表1　2組患兒一般資料比較

1.2手術方法腹腔鏡組：氣管插管全麻。患兒取頭低腳高位，臍左、右側緣各做3 mm的縱形皮膚切口，常規建立氣腹并放置3 mm Trocar，氣腹壓力設置8～12 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。經嵌頓側Trocar置入3 mm 30°鏡頭，在腹腔鏡直視下進行嵌頓疝手法復位。若手法復位困難，經對側Tro?car置無損傷抓鉗，適當撐開嵌頓處內環口，配合手法復位。若復位失敗轉為傳統開放式手術。復位成功后，探查被還納的腸管組織有無壞死、穿孔，及腸管血運情況；是否合并對側隱性疝。探查清楚后，于患側腹股溝內環體表投影處做2 mm的皮膚戳孔，置入帶4號線疝鉤針到腹膜外后，沿內環內側潛行游離越過輸精管及精索血管后刺破腹膜將雙股絲線置于腹腔內。退疝鉤針至腹膜外沿內環口外側潛行至腹膜刺孔處進入腹腔，鉤掛絲線帶出體外，于體外打結收緊內環口，腹腔鏡監視下無遺漏，將線結留置腹壁肌層下。如對側有隱性疝，同法予以結扎。開放手術組：麻醉成功后，患兒平臥位，取腹股溝斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，縱行分開提睪肌，暴露并打開疝囊，檢查疝內容物并還納。如還納困難，在疝環的外上方剪開束環，還納疝內容物。分離精索及與疝囊粘連的周圍組織直至疝環處，高位結扎疝囊，剪除多余的疝囊，逐層縫閉切口。

1.3觀察項目觀察并記錄2組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后使用止痛藥例數和術后并發癥發生率（包括陰囊腫脹、切口感染、切口線結反應、術后隱睪的發生率、隨訪6～36個月的疝復發率）。

1.4統計學方法所有數據通過SPSS 18.0進行統計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2組均完成手術，腹腔鏡組無中轉開放手術，有1例探查發現嵌頓小腸壞死，臍部擴大切口，提出壞死腸管切除并行腸吻合。開放手術組有1例發現嵌頓小腸壞死，行壞死腸管切除并腸吻合。腹腔鏡組探查中發現8例（14%）隱性疝。腹腔鏡組中，11例麻醉完成后嵌頓疝內容物自行復位，39例手法復位成功，6例抓鉗配合手法復位成功；開放手術組49例中11例打開疝囊后疝內容物已自行還納，33例直接還納，5例疝環的外上方剪開束環后還納。開放手術組手術時間、出血量、術后住院時間及使用止痛藥比例均高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

Tab.2　Comparison of intraoperative and postoperative conditions between two groups表2　2組患兒術中及術后情況比較

術后并發癥，開放手術組和腹腔鏡組分別為12例（24.5%）和5例（8.9%）。開放手術組中陰囊腫脹9例、切口感染2例、切口線結反應1例，腹腔鏡組分別為2例、1例、2例（χ2分別為6.100＊、0.014和0.000，＊P＜0.05）。2組術后隨訪，均無隱睪出現，無疝復發。

3　討論

腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結扎術作為小兒腹股溝斜疝的標準術式在臨床已廣泛開展［4-5］，單孔是當前的發展趨勢［6-7］。小兒腹股溝嵌頓疝最初被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡治療腹股溝嵌頓疝逐漸被小兒外科醫生接受和采用，臨床多用三孔、二孔法腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結扎術。我院已成熟開展單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝，現嘗試并開展經臍單部位腹腔鏡手術治療小兒腹股溝嵌頓疝。

單部位腹腔鏡手術治療小兒腹股溝嵌頓疝的優點如下：（1）腹腔鏡引導下手法復位，直接觀察疝內容物血運及復位過程中有無損傷。疝內容物還納后，腹腔鏡全面探查，確保復位疝內容物的安全性。（2）腹腔鏡手術高位結扎疝囊時無需破壞腹股溝管的解剖結構，簡化操作，減小損傷。腹腔鏡下可清晰呈現精索血管、輸精管結構，避免損傷精索血管和輸精管。鏡頭監視下于腹膜外間隙結扎疝缺損，確保高位可靠結扎。（3）隱性腹股溝斜疝又稱隱性疝，是患兒在腹腔鏡探查中發現腹膜鞘狀突未閉，而臨床上無癥狀及體征。腹腔鏡手術可發現對側隱性疝并同期處理，避免以后再次手術［8］。（4）單部位腹腔鏡手術時，2個3 mm切口集中于臍部，為臍窩皺襞掩蓋，腹股溝為穿刺孔，術后2個月復查，腹壁幾乎看不見手術瘢痕，美容效果顯著。（5）對于巨大型腹股溝斜疝，可完成兩圈縫合或以臍內側韌帶覆蓋進行加強，降低復發率［9］。

對于小兒腹股溝嵌頓疝，行經臍單部位腹腔鏡手術需注意其手術適應證：嵌頓時間在24 h以內；無腹膜炎及腸絞窄表現；全身情況好（患兒有發熱、精神萎靡、脫水等癥狀不適宜選此術式）。

本研究開放手術組中最多的并發癥為陰囊腫脹，出現陰囊腫脹的病例多為大疝囊，考慮和術中處理大疝囊時，分離面廣、止血不完善，術區滲血有關。腹腔鏡手術因無需破壞腹股溝管的解剖結構和廣泛分離疝囊，術后陰囊腫脹較少。

筆者體會在全麻下，腹壁和內環處肌肉松弛，大多數嵌頓疝可輕松手法復位成功。對于手法還納困難的可經臍部置無損傷抓鉗，適當撐開嵌頓處內環口，配合手法復位。難復性疝，經過以上操作仍不能復位，則予中轉開放手術。術中應注意避免過度牽拉嵌頓腸管或強行暴力復位，以免造成嵌頓疝內容物的損害。嵌頓疝復位后，腹腔鏡下疝囊高位結扎采取個體化方案，通常穿刺點以內環口上方0.5～1.0 cm為宜。部分嵌頓疝，疝囊和腹壁粘連緊密，并有瘢痕形成，術中腹膜下游離困難，穿刺點可選擇偏高點，腹膜下游離時適當遠離內環口，完成疝環口的超高位結扎。在瘢痕部位，應避免強行穿行造成撕裂腹膜或損失血管，可在瘢痕難以穿越部位出針，再在臨近能形成連續環繞的腹膜無瘢痕區重新進針。

綜上所述，經臍單部位腹腔鏡手術治療小兒腹股溝嵌頓疝，可直視下探查嵌頓疝內容物損傷情況，高位結扎疝囊且不破壞腹股溝管解剖結構，并探查對側有無隱性疝并處理。該技術安全、有效、微創，為小兒腹股溝嵌頓疝的治療提供了一種新的選擇。

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（2015-11-05收稿2016-01-23修回）

（本文編輯魏杰）

中圖分類號：R726

文獻標志碼：A

DOI：10.11958/20150268

Discussion of single-site umbilical laparoscopy in the treatment for inguinal incarcerated hernia in children

WANG Li,LI Guibin,SONG Lianjie,QIU Yun
Department of Paediatric Surgery,Tianjin Fifth Centre Hospital,Tianjin 300450,China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of single-site umbilical laparoscopy in the treatment for inguinal incarcerated hernia in children.MethodsRetrospective reviews were conducted for the clinical data of the 105 children with inguinal incarcerated hernia during January 2010 to August 2014.According to different surgical approaches,data were divided into single-site laparoscopic surgery group(SLS,n=56)and open surgery group(OS，n=49).The follow-up period was 6-36 months.ResultsTwo groups of patients were successfully completed surgery.The average operative duration was significantly longer in OS group(33.73±4.41）min than that of SLS group(26.14±5.17)min(P＜0.01).The average operative blood loss was(3.18±2.90)mL for OS group versus(1.73±0.88)mL for SLS group(P＜0.01).The hospitalization duration was(4.22±1.16)d for OS group versus(3.50±0.97)d for SLS group(P＜0.01).The postoperative complications were 24.5% (12/49)for OS group and 8.9%(5/56)for SLS group.There was no recurrence of hernia in two groups.ConclusionSinglesite umbilical laparoscopy is safe and efficacious for treatment of inguinal incarcerated hernia in children,which offers a new choice of treatment for occult inguinal hernia.

Key words:hernia,inguinal;laparoscopy;ligation;surgical procedures,minimally invasive;child;inguinal incarcerat?ed hernia;single-site laparoscopy