光相干斷層成像在特發(fā)性黃斑前膜患者視功能評(píng)估中的應(yīng)用

孟斌，吉昂，牛紅霞，閆麗娟，陳序，彭瑩，仉晨光

光相干斷層成像在特發(fā)性黃斑前膜患者視功能評(píng)估中的應(yīng)用

孟斌，吉昂，牛紅霞，閆麗娟，陳序，彭瑩，仉晨光

摘要：目的探討特發(fā)性黃斑前膜（IMEM）患者光相干斷層成像（OCT）顯示視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變異程度及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（RT）與患者視功能損害的相關(guān)性。方法回顧性分析經(jīng)OCT檢查確診IMEM共56例66眼，進(jìn)行最佳矯正視力（BCVA）、眼底及OCT檢查，依據(jù)視網(wǎng)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)變異嚴(yán)重程度分為輕、中、重度組，并測(cè)量RT。結(jié)果輕、中、重度組患眼平均RT分別為（311.95±51.78）μm、（447.13±41.95）μm和（560.00±58.23）μm，依次增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；輕、中、重度組患眼平均BCVA分別為0.78±0.16、0.38±0.12和0.27±0.14，依次降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輕度組患眼RT與BCVA之間無線性相關(guān)性（r=-0.352，P=0.128），中、重度組內(nèi)患眼RT與BCVA之間呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.768和-0.482，P＜0.05）。結(jié)論黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變異程度及RT可以反映視功能損害的程度，RT值達(dá)到400μm可以作為手術(shù)干預(yù)的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：黃斑；視網(wǎng)膜疾??；視力試驗(yàn)；特發(fā)性黃斑前膜；光相干斷層成像；視網(wǎng)膜厚度

特發(fā)性黃斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）是中老年人常見疾病，50歲以上人群發(fā)病率為3.5%～5.5%［1］。IMEM隨年齡增長發(fā)病率升高，女性患者略多于男性［2-3］。IMEM發(fā)病機(jī)制為玻璃體后脫離造成視網(wǎng)膜表層損傷，視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖形成的纖維膜樣組織。早期IMEM不會(huì)造成患者視力下降，但隨著病情加重，可導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚及視網(wǎng)膜內(nèi)部微結(jié)構(gòu)改變，患者表現(xiàn)為視力下降及視物變形［4］。光相干斷層成像（optic coherent tomography，OCT）是診斷黃斑前膜的金標(biāo)準(zhǔn)［5］，不僅能顯示黃斑前膜的厚度、形態(tài)、與視網(wǎng)膜粘連緊密程度，而且還能清晰顯示視網(wǎng)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變的細(xì)節(jié)和光感受器細(xì)胞層的改變。目前OCT對(duì)IMEM的觀察主要以形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹?，尚缺乏定量觀察標(biāo)準(zhǔn)，而且OCT檢查結(jié)果與患者視功能損害的相關(guān)性研究也較少。本研究以O(shè)CT檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)結(jié)構(gòu)變異嚴(yán)重程度進(jìn)行分組，以黃斑中心凹1 mm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜厚度（retina thickness，RT）作為定量觀察指標(biāo)，分析其與患者視功能損害的相關(guān)性，報(bào)告如下。

作者單位：北京市海淀醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)）眼科（郵編100083）

作者簡介：孟斌（1978），男，碩士研究生，主要從事眼底病方面研究

1　資料與方法

1.1一般資料2015年1月—12月我院OCT檢查確診IMEM共56例66眼納入研究，其中男24例30眼，女32例36眼，患者平均年齡64.38歲。所有患者行最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、間接眼底鏡檢查及OCT檢查，視力檢查采用Logmar對(duì)數(shù)視力表。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50歲以上；OCT確診為IMEM，屈光度+3D～-3D。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有瞳孔區(qū)皮質(zhì)性白內(nèi)障、核性及后囊下白內(nèi)障及青光眼、視神經(jīng)病變等可能影響視力的患者；既往患葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、曾行內(nèi)眼手術(shù)及激光治療可能導(dǎo)致繼發(fā)性黃斑前膜者；黃斑前膜伴黃斑裂孔及假孔者；OCT顯示有明確橢圓體帶異常者。

1.2OCT檢查應(yīng)用德國海德堡公司Spectralis domain OCT進(jìn)行檢查，操作軟件Software version 5.0，激光源波長870 nm，軸向分辨率5μm，掃描深度2 mm，采用橫向線性掃描，以黃斑中心凹為中心的掃描模式。應(yīng)用儀器自帶程序ETDRS 1 mm，測(cè)量黃斑中心凹1 mm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜至視網(wǎng)膜色素上皮層之間的平均厚度。

1.3患者分組依據(jù)OCT檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)結(jié)構(gòu)變異嚴(yán)重程度將所有患眼分為輕度、中度、重度3組，輕度組20眼，為OCT可見黃斑前膜，黃斑中心凹可有抬高，視網(wǎng)膜無或輕度水腫，各層分界清晰，見圖1。中度組24眼，為OCT可見黃斑前膜，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚，視網(wǎng)膜內(nèi)結(jié)構(gòu)變異但仍能分清層次，見圖2。重度組22眼，為OCT可見黃斑前膜，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚明顯，視網(wǎng)膜內(nèi)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變異，各層次分界不清，見圖3。

可見黃斑前膜，黃斑中心凹抬高，視網(wǎng)膜輕度水腫，各層分界清晰Fig.1　OCT image of a patient with mild retinal deformation圖1 輕度組患者OCT圖像

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。3組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)，BCVA與RT的相關(guān)性進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

可見黃斑前膜，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚，視網(wǎng)膜內(nèi)結(jié)構(gòu)變異但仍能分清層次Fig.2　OCT image of a patient with medium retinal deformation圖2 中度組患者OCT圖像

可見黃斑前膜，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚明顯，視網(wǎng)膜內(nèi)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變異，各層次分界不清Fig.3　OCT image of a patient with severe retinal deformation 圖3 重度組患者OCT圖像

2　結(jié)果

各組患眼間平均RT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輕、中、重度組逐漸增高（P＜0.05）；各組患眼平均BCVA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輕、中、重度組逐漸降低（P＜0.05）；輕度組患眼RT與BCVA之間無相關(guān)性（P＞0.05），中、重度組內(nèi)患眼RT與BCVA之間呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），見表1。

Tab.1　Comparison of RT and BCVA between three groups表13組間RT和BCVA的比較

3　討論

IMEM是眼科常見疾病，病情進(jìn)展緩慢，早期由于患者無視功能異常而易被漏診，晚期可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的視力下降及視物變形，治療以手術(shù)為主［6］。OCT檢查是診斷IMEM的主要方法，OCT可以顯示黃斑前膜的范圍和形態(tài)、IMEM與視網(wǎng)膜粘連的情況以及視網(wǎng)膜內(nèi)部微結(jié)構(gòu)變化［7］。同時(shí)OCT提供測(cè)量軟件，可以測(cè)量RT，該參數(shù)可以反映黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫的程度，臨床上作為隨訪病情變化及評(píng)價(jià)術(shù)后效果的客觀標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，由于視物變形難以定量分析，BCVA仍是評(píng)價(jià)IMEM患者視功能損害的主要指標(biāo)，對(duì)于不同病情程度IMEM患者中，BCVA與RT的關(guān)系目前研究仍較少。

在多種眼底病變中，黃斑區(qū)橢圓體帶（IS/OS層）的完整性對(duì)于患者視力具有重要意義。Okamoto等［8］曾證實(shí)IMEM患者視力損害和視物變形的程度與橢圓體帶的完整性有關(guān)。Inoue等［9］也發(fā)現(xiàn)橢圓體帶完整的IMEM患者遠(yuǎn)期視力更佳，對(duì)于IMEM繼發(fā)黃斑裂孔的患者，由于橢圓體帶的缺失往往導(dǎo)致顯著的視功能損害。為消除橢圓體帶不完整對(duì)患者視力的顯著影響，本研究排除了部分IMEM伴有橢圓體帶不完整及黃斑裂孔的患者，主要探討視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變異及視網(wǎng)膜水腫程度與視力的相互關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變異程度越大的患者，RT值隨之增加，因此在一定程度上，RT值可以作為視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變異程度的量化指標(biāo)，更便于臨床應(yīng)用。黃斑前膜的產(chǎn)生和進(jìn)展是一個(gè)緩慢但持續(xù)的過程，早期（如輕度組患者）黃斑前膜相對(duì)較薄，牽拉作用較弱，雖已導(dǎo)致黃斑中心凹變平和RT輕度增加，但此時(shí)視網(wǎng)膜血管屏障功能基本正常，組織間隙液體滲漏少，OCT上表現(xiàn)為視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)清晰可辨，各層組織無明顯水腫。隨著黃斑前膜牽拉作用的持續(xù)和加強(qiáng)，視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞，組織液滲漏，視網(wǎng)膜組織則發(fā)生水腫增厚，各層組織分界不清，結(jié)構(gòu)變異，而且越接近內(nèi)層變異程度越大，推測(cè)其原因可能是由于內(nèi)層組織距離黃斑前膜更為接近，受黃斑前膜牽拉力量更顯著，視網(wǎng)膜外層組織結(jié)構(gòu)變異相對(duì)較輕，本組患者中橢圓體帶及視網(wǎng)膜色素上皮層基本正常。本研究還發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變異程度越大，患者BCVA越差，即使在患者橢圓體帶和色素上皮層完全正常的情況下，視網(wǎng)膜內(nèi)中層結(jié)構(gòu)的變異也可導(dǎo)致顯著的視力損害，可能的原因包括視網(wǎng)膜內(nèi)中層的腫脹和結(jié)構(gòu)變異可導(dǎo)致光線散射而影響視功能，或者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層水腫導(dǎo)致軸槳流障礙，具體的原因還需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證。國內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn)RT與BCVA呈負(fù)相關(guān)［10-11］。本研究進(jìn)一步按照視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變異程度進(jìn)行分組，探討不同的病變嚴(yán)重程度下兩者的相關(guān)關(guān)系，以期更準(zhǔn)確地描述患者病變進(jìn)展及視力下降的變化過程。輕度組中RT與BCVA無相關(guān)性，但中、重度組內(nèi)，兩者呈負(fù)相關(guān)。分析其原因：輕度組患者病變較輕，雖然視網(wǎng)膜有所增厚，但內(nèi)部結(jié)構(gòu)基本正常，此時(shí)發(fā)生光線散射程度較輕，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層也無明顯水腫，患者視力均較好，視力情況可能與患者本身視功能基礎(chǔ)有關(guān)，而與黃斑前膜關(guān)系不大。中度組與重度組患者中，視網(wǎng)膜顯著腫脹，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致光線散射明顯或者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害，導(dǎo)致患者視功能損害。中度組患者RT與BCVA的負(fù)相關(guān)程度更高于重度組患者，提示在病變進(jìn)展中期，視力隨RT變化更大，而在病變晚期，患者視力已處于較低程度，隨RT變化程度也減低?？傊琑T值可以反映IMEM患者視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的變異程度，為形態(tài)學(xué)研究提供定量的參數(shù)，在較輕度組患者中并不能反映視力損害程度，但對(duì)于病變程度相對(duì)較重的患者，則可以較準(zhǔn)確地推測(cè)患者視力損害的程度。

IMEM無藥物治療手段，依賴于手術(shù)，目前主要手術(shù)方法為23G的玻璃體切割術(shù)聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判斷為主，大多數(shù)學(xué)者提倡有顯著視功能損害時(shí)才行手術(shù)，也有部分學(xué)者建議更早時(shí)就應(yīng)行手術(shù)治療。由于患者大多為老年人，合并不同程度的白內(nèi)障，因此在判斷視力損害主要原因時(shí)并不容易，如能有客觀標(biāo)準(zhǔn)反映IMEM病情程度并推測(cè)其視力損害程度，對(duì)于選擇單純玻切手術(shù)抑或玻切聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)有重要參考價(jià)值。本研究輕度組患者視力整體上處于較好水平，手術(shù)必要性不大，中度組患者黃斑厚度（447.13±41.95）μm，視力降至0.38±0.12，并且在此階段BCVA與RT呈負(fù)相關(guān)，隨視網(wǎng)膜水腫增加視力有迅速下降的趨勢(shì)，即RT值在400～500μm時(shí)即可導(dǎo)致顯著的視力損害且進(jìn)展較快，因此建議將RT值達(dá)到400μm作為手術(shù)干預(yù)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，重度組患者隨診RT值進(jìn)一步增高，BCVA繼續(xù)下降，RT值與BCVA呈負(fù)相關(guān)，因此達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)盡量早期手術(shù)，否則病情進(jìn)展會(huì)進(jìn)一步損害患者視功能。

OCT不僅可以作為IMEM診斷的重要工具，同時(shí)可以反映視網(wǎng)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變異程度進(jìn)行定性分析和測(cè)量RT進(jìn)行定量分析，這些指標(biāo)可以用來判斷IMEM病情的嚴(yán)重程度，作為病情判斷和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的依據(jù)。當(dāng)然，本研究僅為回顧性研究，OCT檢查只是概括性地描述了視網(wǎng)膜整體的結(jié)構(gòu)變異情況，未將橢圓體帶等細(xì)致的分層結(jié)構(gòu)變異情況進(jìn)行研究，具有一定的局限性，有待更深入的研究加以證實(shí)。

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（2016-03-17收稿2016-05-12修回）

（本文編輯魏杰）

中圖分類號(hào)：R774.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

DOI：10.11958/20160177

Application of optic coherent tomography in assessing visual performance of idiopathic macular epiretinal membrane patients

MENG Bin,JI Ang,NIU Hongxia,YAN Lijuan,CHEN Xu,PENG Ying,ZHANG Chenguang
Beijing Haidian Hospital(Haidian Section of Peking University Third Hospital),Beijing 100083,China

Abstract：ObjectiveTo investigate the correlation between retinal deformation degree and retina thickness(RT) detected by optic coherent tomography(OTC)in patients with idiopathic macular epiretinal membrane(IMEM).Methods The 66 eyes(56 patients)with IMEM diagnosed by OCT were retrospectively analyzed in this study.After best corrected visual acuity(BCVA),ocular fundus and OCT examination,patients were divided into three groups(mild,medium and severe)according to retinal deformation degrees.The RT value was measured manually.ResultsThere were significant differences in RT values between mild,moderate and severe groups:(311.95±51.78)μm,(447.13±41.95)μm and(560.00± 58.23)μm(P＜0.05).The values of BCVA were 0.78±0.16,0.38±0.12 and 0.27±0.14 for mild,moderate and severe groups, there were significant differences between them(P＜0.05).There was no significant correlation between RT and BCVA in mild group(r=-0.352，P=0.128).There was negative correlation between RT and BCVA in medium group and serious group (r=-0.768 and-0.482，P＜0.05).ConclusionThe retinal deformation degree and RT are two objective indicators to assess visual performance in patients of IMEM.When RT is more than 400μm,it can be used as objective criteria for surgical intervention.

Key words:macula lutea;retinal diseases;vision tests;idiopathic macular epiretinal membrane;optic coherent tomography;retina thickness