一例飛行員聽神經瘤的治療及護理

鄭偉 鄭陽 李麗

一例飛行員聽神經瘤的治療及護理

鄭偉 鄭陽 李麗

目的探討飛行員聽神經瘤圍手術期的護理體會。方法參照國內外殲擊機飛行員特許飛行案例，總結分析相關病例，針對飛行職業的特殊性，經討論給予患者制定治療計劃，術后經過詳盡病情觀察，心理護理，對于可預見潛在并發癥給予預防和護理。結果術后恢復良好，無并發癥的發生。結論經相關檢查，綜合評估，專家討論，參照標準給予此飛行員特許飛行，每年定期復查一次。

聽神經瘤；護理措施；飛行員；圍手術期

飛行員聽神經瘤治療后能否恢復飛行是國內外討論熱點，通過報告我國首例飛行員聽神經瘤手術后復飛案例的護理，探討圍手術期的護理及術后并發癥的護理和預防，對保證患者健康，增加復飛的概率有重要意義。聽神經瘤主要源自第Ⅷ顱神經內耳道段，亦可發自內耳道口神經鞘膜起始處或內耳道底[1-2]。聽神經瘤的癥狀與腫瘤進行性生長、顱神經受累和壓迫腦實質有關。早期臨床癥狀主要為聽力進行性下降、突發性耳聾、耳鳴、眩暈及步態不穩、面癱及面部麻刺感等耳蝸和顱神經功能障礙的表現。晚期會出現腦干受壓或梗阻性腦水腫的癥狀。本例飛行員右舌體麻木、味覺和右側聽力喪失尚未引起本人關注，在療養期間例行體檢發現右耳聽力重度下降而被送院診治。本例飛行員聽神經瘤術后11個月時，經相關檢查綜合評估均適合空中生活，給予飛行合格結論，每年返院復查一次。

1 病例摘要

患者，男性，48歲，運輸機飛行員，飛行時間4 000 h。主訴自2011年2月面部出現有針刺點擊感，舌體麻木及味覺喪失，無疼痛破潰等，當年9月出現漸進性右耳聽力下降，無耳鳴耳悶脹感，未在意，無肢體活動障礙，當地醫院純音測聽示右側重度聽力下降，內聽道核磁共振示右側橋小腦角約2.6 cm×2.1 cm×2.5 cm結節灶，鄰近腦實質受壓(圖1)，診斷聽神經瘤，遂轉我院診治。純音測聽示左耳2 000～8 000 Hz中度下降，右耳聽力基本喪失。其余常規檢查均無明顯異常。經我院臨床專家會診后確診為聽神經瘤(右側)。告知病情后，因患者的腫瘤接近3 cm，內聽道內充滿腫瘤組織，已經超過了γ刀的治療的范圍(一般認為γ刀適合2.5 cm以下的腫瘤)，所以應該手術治療。患者于2012年2月返院治療要求手術，查體及檢查結果同前，于2012-02-22行“面神經監測下右乙狀竇后入路橋小腦角聽神經瘤切除術”，術中見腫瘤起源于前庭神經，質地軟韌，色淡黃，血供豐富，包膜完整，與其下方的面神經粘連緊密，為保證面神經結構完整，僅殘留少量腫瘤組織。手術順利，全麻清醒后安返病房。術后病理回報為(聽神經)神經鞘瘤。患者術后出現顱內感染，給予抗炎、鞘注抗生素等治療，輕度右側面癱，術后28 d出院，出院時一般情況良好，生命體征平穩，飛行結論為暫時飛行不合格，地面觀察3～6個月后返院復查。地面觀察期間右側面癱恢復。此后患者于2012年6月和10月兩次返院復查。內聽道核磁共振均未見腫瘤殘留或復發。飛行結論均為暫時飛行不合格，地面觀察3個月后返院復查。地觀期間無眩暈、意識喪失，無面癱及面部刺痛感。2013年1月患者再次返院復查，純音測聽示左耳平均聽力閾值[(500 Hz＋1 000 Hz＋2 000 Hz＋3 000 Hz)/4]為31.25 dB，右耳聽力基本喪失(圖2)。面神經肌電圖檢查及低壓艙檢查等飛行相關檢查均正常。經我院臨床專家會診后決定患者特許飛行合格，每年返院復查一次。

圖1 手術前內聽道MRI

圖2 手術前后雙耳純音測聽

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理此患者復飛愿望急切，對于手術的預后思想負擔重，表現為悲觀、焦慮、煩躁等心情，故應對其家屬及患者本人做好耐心細致的解釋工作，讓患者知道聽神經瘤為良性腫瘤。從患者的心理入手，做好該手術治療效果的解說，給予患者關心、體貼及心理上的安慰。此外還應在對家屬做好工作的同時，發揮家庭支持系統的作用，給予患者積極的引導并且告知患者術后聽力很難恢復，前庭功能不可能恢復，術中面神經一般可以達到95%的保留，與患者、家屬解釋清楚，爭取患者及家屬的理解，使其樹立戰勝疾病的信心，對于術后能否復飛有正確的認識，調節、疏導、控制、宣泄患者的消極情緒，通過優化情緒達到機體的最佳狀態，促進病情好轉。

2.1.2 術前準備①術前做好各項常規檢查，作詳細的專科和全身檢查(體格檢查、聽覺和前庭檢查、影像學檢查等)來評估病情和治療方法。但聽神經瘤存在腫瘤進展、急性出血及囊性變而壓迫神經和腦室的風險，保守治療仍存在飛行的安全隱患，飛行員聽神經瘤暫不考慮保守治療[3-6]。本例患者核磁共振檢查確診了右側聽神經瘤，從而可以進行病情評估和前瞻性設計治療方案，治愈疾病同時減少并發癥，最大限度地保存飛行員飛行生命。術前飛行員已有輕度的面癱，右舌體麻木，味覺和右側聽力喪失等癥狀，充分告知患者術前有面癱，術后面癱會有不同程度的加重。②備皮：術前剔除頭發，術前一日沐浴洗澡，術晨摘掉所有金屬物品并更換干凈的病號服。③術前飲食，術前禁食6～8 h，術前2～3 d進食易消化的軟質食物。告知患者術前用藥的注意事項以取得患者的配合。

2.2 術后護理

2.2.1 術后體位術后病人去枕平臥位，頭偏向健側，由于腫瘤位于右側橋小腦角處，盡量使患者處于健側臥位或健側俯臥位。密切觀察患者的病情，聽神經瘤切除術后，會在原有基礎上形成一空腔，如果病人變換體位較突然，大腦腦干會向術腔移位，可能威脅患者的生命，所以對于術后患者移動體位時必須動作輕柔，協助患者翻身時采用軸位翻身，在術后48 h內禁止患者向患側臥位，避免腦干移位。避免壓迫呼吸中樞，導致呼吸驟停[7]。本例患者的聽神經鞘瘤直徑小于30 mm，術后空腔移位未發生，未因體位問題出現呼吸功能紊亂等現象，病情較平穩。患者麻醉清醒后，血壓平穩時，可將床頭抬高15°～30°，有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。

2.2.2 術后嚴密觀察病情變化術后嚴密觀察生命體征、顱內壓、瞳孔、肢體活動等情況，術后備氣管插管，因手術部位靠近腦干如果繼發出血會壓迫腦干導致呼吸紊亂甚至驟停。一旦出現血腫，立即報告并準備脫水藥物，備開顱手術。此患者術后病情尚平穩，未出現上述情況。監測患者體溫，注意有無顱內感染。

2.2.3 術后疼痛的護理術后1～2 d出現疼痛，疼痛可以導致不良情緒，不良情緒也可加重疼痛，首先要紓解患者的不良情緒，采用放松，引導想象，音樂等。此外，遵醫囑可以使用鎮痛劑等。術后患者出現右側面部輕度面癱，遵醫囑給予營養神經和改善微循環的藥物治療，并指導患者患側的面部禁用冷熱敷，禁涂擦刺激性的藥品，讓患者經常做張口、鼓腮等動作防止麻痹肌肉萎縮，配合針灸治療[8]。此患者在停止飛行3個月中，右側輕度面癱逐漸恢復。

2.2.4 飲食護理術后第2天可以進食流質或糊狀飲食，因患者術后右側舌體麻木，故進食之前應該測定好食物溫度，防止燙傷。進食時應協助患者取半臥位或坐位，防止進食時嗆咳或者窒息。給予患者高蛋白、高熱量、低脂易消化飲食，避免辛辣油膩刺激食物。

2.2.5 術后傷口與引流管的護理密切觀察敷料的干燥程度及傷口周圍有無隆起等，敷料有滲血滲液時及時通知醫生更換，觀察滲液的顏色、性狀、量等是否有感染。聽神經瘤術后放置引流管，為了引流腦脊液和局部滲血，防止顱內血腫的形成，保持引流管通暢同時觀察引流管的顏色及量，固定好引流管，勿牽拉、反折，避免脫出。做好引流量的記錄，準確記錄顏色及量，一旦發現異常及時報告醫生。注意手衛生的管理和無菌原則的運用，避免患者感染。

3 并發癥的觀察與護理

術后患者出現發熱，懷疑顱內感染，給予患者對癥處理，給予患者物理降溫，患者體溫最高達38℃，護理病人時需要保持病房內空氣新鮮，環境保持安靜，患者在局麻下行腰椎穿刺術，穿刺出白色渾濁液體，緩慢放出腦脊液40 mL，萬古霉素50 mg加生理鹽水20 mL椎管內緩慢注入，患者無不適，術后囑患者去枕平臥6 h。腦脊液培養結果為表皮葡萄球菌，繼續遵醫囑給予萬古霉素抗炎治療，囑患者平臥，給予腰椎穿刺術后常規護理，患者的發熱癥狀明顯改善。

4 出院指導

該患者出院后應加強營養，高蛋白、高熱量、低脂飲食，忌辛辣刺激性食物。患者為經驗豐富的運輸機飛行員，本人及其單位對其恢復飛行信心高。考慮到聽神經瘤術后存在遲發性并發癥及復發的可能，仍需定期隨訪(每年返院復查一次)。

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2014-02-13)

1005-619X(2016)01-0100-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.050

100142空軍總醫院耳鼻喉科(鄭偉，李麗)；265400招遠市中醫院內二科(鄭陽)