新生兒Ⅲ型食管閉鎖的手術治療

曹 辛，吳 駿，洪 偉，張 鴻，高云鵬

（昆明市兒童醫院 心胸外科，云南 昆明 650034）

食管閉鎖（CEA）是新生兒期需要緊急處理的外科疾病，現將我科2008年6月～2010年5月手術治療的5例報告如下。

資料和方法 本組患兒5例，其中男3例，女2例。入院日齡1～5d，體重2500～3200g，其中早產兒2例。5例均行食管造影確診并確定食管盲端位置。3例合并先心病、室間隔缺損、動脈導管未閉。Gross分型均為Ⅲ型。臨床表現：入院時均有不同程度的肺炎、肺不張、口腔分泌物多、口吐白沫、嗆咳、發紺、氣促，雙肺羅音、營養不良。入院時插胃管在8～12cm處有受阻感。

手術方法 本組均在氣管插管、靜脈復合麻醉下手術。先行胃造瘺術，然后取右側第4肋間后外側切口進胸，結扎切斷奇靜脈，顯露食管及食管氣管瘺管，適當游離近遠端食管，將瘺管結扎切斷，食管做端端吻合4例、端側吻合1例。1例的上、下盲端相距2cm，游離后牽引二端仍難以吻合，行環形切開近端食管肌層的Livaditis法吻合。術后2周拔出胃造瘺管。

結 果 4例治愈，1例術后肺炎加重，家屬放棄治療；3例獲隨訪3月～2年，恢復順利，無吞咽困難及狹窄。

討 論 CEA是新生兒消化系統較嚴重的發育畸形，死亡率較高，手術風險大，我們有如下的體會。

早期準確的診斷極為重要，本組患兒均因呼吸道癥狀就診，因進食困難和肺炎難以控制作進一步檢查而確診本病并手術治療，其中2d內確診2例，3d確診3例。CEA合并食管瘺管時，由于呼吸運動使大量氣體進入胃腸道，導致胃腸脹氣，腹部膨隆，腹壓升高，酸性胃液容易通過瘺管反流到氣管和支氣管，產生化學性肺炎，同時，由于唾液不能下咽，引起吸入性肺炎，甚至肺不張。因此，CEA的早期診斷很重要。由于CEA患兒在胎兒期子宮內羊水較多，提高產科和兒科醫師對本病的早期認識就很重要。臨床上對于出生后出現口腔分泌物增多、或口吐白沫樣液、進食后嗆咳、發紺、氣促、甚至窒息者，應考慮CEA的可能，可以診斷性插入胃管，如果插管8～12cm有受阻感或反復折返回口腔，應考慮本病。使用水溶性碘劑做食管造影可確診本病，但造影畢應吸盡造影劑，以免反流引起窒息。本組均經食管造影確診為CEAⅢ型。本病確診后應及時手術，術前要控制肺炎，糾正水電解質紊亂及營養支持治療，取半位臥，于食管近端置入導管，每15～30min做口腔吸引，翻身拍背，適當給氧吸入。

本組手術方式均采用經胸入路，認為該方法手術視野好。術中先行胃造瘺術，以保證麻醉及手術的安全，然后取右側第4肋間后外側切口進胸，結扎切斷奇靜脈，根據食管造影及胃管的位置尋找閉鎖的食管近端，閉鎖的食管遠端位于氣管分叉處，顯露食管及瘺管，將瘺管結扎切斷，食管做端端或端側吻合，吻合食管后將胃管經吻合口插入胃腔內。減少食管吻合口張力是提高治愈率的關鍵[1]。如果盲端距離＞2cm，吻合口張力大，可行環形切開近端食管肌層的Livaditis法吻合，以減少吻合口張力。本組1例采用此術式，術后未發生吻合口瘺或狹窄。我們認為，提高手術技巧，保證吻合口血運，減少吻合口張力，是預防吻合口瘺的關鍵。

術后處理應注意 ⑴護理：新生兒體溫調節功能弱，術后極易發生硬腫癥，應將患兒放入嬰兒暖箱或輻射臺保暖；及時翻身、拍背、吸痰、霧化吸入，預防肺炎和肺不張。⑵預防感染及營養支持：由于患兒術前多有肺炎及營養不良，且術中對肺的壓迫作用，因此，CEA術后呼吸管理及營養支持十分重要，術后常規行呼吸機輔助呼吸，本組術后呼吸機輔助呼吸2～4d；術后就開始靜脈高營養（TPN），術后4～5d可經胃管注入牛奶；選用合適的抗生素，維持水電解質和酸堿平衡。術后2周拔出胃造瘺管。

［1］馬汝柏，葉蓁蓁，馬繼東，等.先天性食道閉鎖17例治療體會[J].中華小兒外科雜志，1997，18（2） :76-78.