天元止痛散外敷治療經皮椎體后凸成形術術后殘留痛臨床觀察

顏夏衛 胡松峰 夏炳江 沈欽榮

天元止痛散外敷治療經皮椎體后凸成形術術后殘留痛臨床觀察

顏夏衛 胡松峰 夏炳江 沈欽榮

經皮椎體后凸成形術；殘留痛；天元止痛散

老年骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是臨床常見疾病。應用經皮椎體后凸成形術（PKP）治療可以快速緩解疼痛，改善腰椎功能活動，但PKP術后部分患者有腰部殘留痛。筆者應用“天元止痛散”外敷治療PKP術后腰部殘留痛取得較好療效?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2013年7月—2015年4月因OVCF在我院行PKP術，且術后24h內出現腰部殘留痛患者80例，隨機分成治療組40例，男15例，女25例；年齡56～83歲，平均（72.1±7.9）歲；病程4天～13天，平均（8.7±2.7）天；骨折累及椎體節段：T11 4例，T12 13例，L1 18例，L2 8例，L3 4例，L4 1例，其中單節椎體壓縮骨折32例，合并雙節椎體壓縮性骨折8例。對照組40例，男12例，女28例；年齡53～81歲，平均（70.1±8.7）歲；病程5～17天，平均（9.2±3.2）天；骨折累及椎體節段：T11 6例，T12 11例，L1 16例，L2 7例，L3 6例，L4 1例，其中單節椎體壓縮性骨折35例，合并雙節椎體壓縮性骨折6例。兩組患者均有明顯的腰部疼痛，活動受限，甚至臥床也不能緩解，無脊髓神經損傷癥狀。術前全部行X線片、CT平掃、骨密度測定及MRI檢查明確椎體損傷程度，確保椎體后壁完整而無脊髓神經損傷，其中治療組骨密度平均T值-（2.94±0.34），對照組骨密度平均T值-（2.88±0.29）。兩組患者年齡、性別、病程、傷椎節段、骨質疏松程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準[1]（1）PKP術后24h內出現腰部殘留痛；（2）術前骨密度測定提示骨質疏松癥，T值＜-2.5，MRI提示椎體為新近骨折，存在水腫信號；（3）術后復查X線片及CT提示椎體高度恢復可，骨水泥無滲漏，脊髓神經無損傷；（4）術前腰部疼痛明顯，活動受限，VAS疼痛評分≥7分；

1.3 排除標準（1）胸腰椎一切病理性骨折；（2）術前腰椎CT提示椎體橫突、棘突、椎弓根骨折；（3）多節段椎體骨折而未全部接受PKP術治療；（4）術后24h內予以注射特耐針、氟比洛芬酯針等鎮痛藥物者；（5）皮膚損傷或過敏不能接受中藥外敷治療。

2 治療方法

兩組均在手術室局麻下行PKP術，術后24h可佩帶腰圍下地活動，避免彎腰動作，并指導患者采用“五點支撐法”加強對腰背肌功能鍛煉，予以依降鈣素聯合鈣劑抗骨質疏松。治療組采用“天元止痛散”外敷治療，方藥：當歸、川芎、生地、白芍、骨碎補、防風、木香、地骨皮、合歡皮、乳香、沒藥（去油）、血竭各12g；用法：將以上藥物研磨成粉末裝入藥布內制成中藥包，使用前用熱水充分浸泡，使用時擰干外敷于患處，控制溫度，以患者自感溫熱為宜，每次可外敷30min，1天2次，連續治療14天；對照組予塞來昔布膠囊（0.2g/粒），每次1粒，口服，1天2次，連續服用14天。

觀察指標：疼痛評估[1]：采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估術前、術后1天、1周、2周、1個月疼痛程度，0分為無疼痛，依次遞增，10分為最嚴重，患者在1～10的刻度上選擇符合自身疼痛程度的對應點；改善率=（治療前VAS-治療后VAS）/治療前VAS× 100%。腰椎功能障礙評估：采用腰椎功能障礙問卷表（RDQ）[2]評價術前、術后1天、1周、2周、1個月腰部功能障礙變化。

統計學方法：應用SPSS22.0統計軟件處理數據，所有數據以（） 表示，兩組數據資料采用t檢驗，P＜0.05表示為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者腰痛程度VAS評分比較兩組術后1周、2周、1個月VAS評分較術后1天逐漸下降（P＜0.05）；兩組間比較，治療組術后1周、2周、1個月VAS評分與對照組較接近，差異無統計學意義（P＞0.05）。但術后1個月改善率優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3.2 兩組患者腰椎功能障礙評估RDQ評分比較兩組術后1周、2周、1個月RDQ評分較術后1天逐漸降低（P＜0.05）；兩組間比較，治療組術后1周、2周、1個月RDQ評分均優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

4 討論

PKP治療OVCF相對于傳統保守治療優勢明顯[3]，但術后腰部殘留痛也引起了越來越多的關注和思考。PKP術后殘留痛類似于牽涉痛，根據臨床表現可分為局部牽涉痛和遠位牽涉痛[4]。前者主要表現為椎體本身及周圍的組織疼痛。后者主要表現為骶尾部、臀部或側胸部出現彌散的、模糊的、深在的、鈍性的疼痛，不按軀體皮神經節段分布。PKP術后殘留痛引起下床活動時間推遲和生活質量下降，導致患者對于手術的滿意度和醫生的信任程度降低。目前尚無明確統一的機制來解釋疼痛形成原因，可能與以下幾點有關[5-6]：（1）骨水泥注入量過多或過少；（2）骨水泥注入時機把握不準確；（3）術前本身就存在腰背部軟組織損傷，因椎體骨折產生的劇烈疼痛掩蓋了筋膜、肌肉疼痛；（4）PKP術雖然一定程度上可以恢復椎體高度，但是與骨折前相比，椎體高度、脊柱生理弧度、骨小梁間隔度都發生了改變，導致骨折椎體以下平面的軟組織應力不均引起疼痛。

目前臨床上治療PKP術后腰部殘留痛手段比較單一。大多數醫者會選擇讓患者延長臥床時間，并服用非甾體類抗炎藥（NSAIDS）來達到消炎止痛的效果。但無論有無炎癥都使用NSAIDS，既不符合NSAIDS的使用時機（臨床已明確診斷有炎癥存在），也未遵循藥物使用個性化原則。

PKP術后腰部殘留痛屬于中醫“痹癥”范疇，老年骨質疏松病又屬于中醫“骨痿”范疇。因此，該病同時存在“痹癥”和“骨痿”，多為本虛標實，治療宜標本同治。天元止痛散出自《傷科秘訣》。方中當歸為治血病之要藥，活血止痛，補血調經，長于治療痿痹，川芎為血中之氣藥，活血行氣，祛風止痛，長于治療血瘀氣滯痛癥，兩者共為君藥。骨碎補既能補肝腎強筋骨，又助當歸活血化瘀；防風、木香祛風行氣止痛；合歡皮、乳香、沒藥、血竭活血止痛消腫，以上均為臣藥。白芍酸苦微寒，調和營衛，養血調經止痛；生地、地骨皮清虛熱涼血；三藥合用為佐藥。諸藥配伍，使風寒濕痹俱除，氣血暢通、肝腎強健，達到祛邪與扶正兼顧，祛邪而不傷正，扶正而不礙邪的目的。因此全方具有活血止痛、祛風散寒、補腎強骨之功效。另外中藥包熱敷可使藥物通過皮膚吸收，將藥力和熱力作用于機體，局部氣血通暢，腠理開疏，迅速達到活血化瘀、祛風止痛的目的。

表1 兩組患者各時點VAS評分比較（分，）

表1 兩組患者各時點VAS評分比較（分，）

注：與手術前比較，▲P＜0.05；與術后1天比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05；改善率=（術后1天VAS評分-術后1月VAS評分）/術后1天VAS評分×100%；VAS評分：疼痛視覺模擬評分

組別治療組對照組P值例數40 40手術前8.15±0.95 8.13±0.82 0.900術后1天4.88±0.79▲4.90±0.78▲0.887術后1周2.78±0.86▲△2.70±0.91▲△0.706術后2周2.03±0.83▲△2.18±0.90▲△0.442術后1個月1.38±0.81▲△1.78±1.05▲△0.060改善率（%）73.3±13.7* 65.8±16.7 0.032

表2 兩組患者各時點RDQ評分比較（分，）

表2 兩組患者各時點RDQ評分比較（分，）

注：與手術前比較，▲P＜0.05；與術后1天比較，△P＜0.05；RDQ：腰椎功能障礙問卷表

組別治療組對照組P值例數40 40手術前21.20±1.20 21.23±1.19 0.926術后1天14.3±0.97▲14.4±1.15▲0.675術后1周8.68±0.86▲△8.73±1.04▲△0.815術后2周6.10±1.17▲△6.23±1.45▲△0.674術后1個月3.90±1.12▲△4.23±1.12▲△0.217

本研究顯示，“天元止痛散”外敷治療PKP術后腰部殘留痛療效確切，能夠有效緩解疼痛癥狀，改善患者生活質量。

［1］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京：人民衛生出版社，2005：123-124.

［2］Kallmes DF，Comstock BA，Heagerty PJ，et al.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures［J］.N Engl J Med，2009，361（6）：569-579.

［3］Wardlaw D，Cummings SR，Van Meirhaeghe J，et al.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture：a randomised controlled trial［J］.Lancet，2009，373（9668）：1016-1024.

［4］高萬旭，宓士軍，高景春，等.經皮椎體成形術治療伴有遠位牽涉痛的骨質疏松性椎體壓縮骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（03）：235-236.

［5］徐人杰，朱國清，蔡小強，等.椎體成形術后殘留腰背痛與腰背筋膜損傷的相關性研究［J］.中國骨與關節外科，2012，5（05）：389-393.

［6］馬樹偉，姚曉光，申勇，等.“三聯”用藥治療骨質疏松性椎體壓縮骨折術后殘余痛的療效觀察［J］.河北醫科大學學報，2014，35（04）：415-417.

（收稿：2015-11-27修回：2016-01-18）

浙江省中醫藥科技計劃項目（No.2015ZA206）

浙江中醫藥大學附屬紹興中醫院骨傷科（紹興312000）

沈欽榮，Tel：13605759090；E-mail：sqr.88619257@163.com