附加鋼絲減張內固定治療髕骨下極骨折51例

馮濟陳 王金林 胡亞飛 劉進 葉晶

附加鋼絲減張內固定治療髕骨下極骨折51例

馮濟陳 王金林 胡亞飛 劉進 葉晶

髕骨下極粉碎分離骨折；附加鋼絲減張固定

髕骨下極粉碎分離骨折臨床比較常見，治療方法也不復雜，但是如果處理不當往往容易繼發膝關節功能障礙，同時手術后再移位致手術失敗的病例并不少見[1]。我們采用經脛骨結節和髕骨附加鋼絲減張固定手術治療髕骨下極粉碎分離骨折51例，收到滿意效果。現報道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2014年1月年本院下肢創傷科收治髕骨下極粉碎分離骨折51例，女31例，男20例；年齡35～44歲8例，45～54歲32例，55～64歲9例，65歲及以上2例；均為行走時不慎跌倒致傷（屬于低能量損傷），其中8例伴有糖尿病，無其他內科基礎疾病。損傷12h內38例，入院后行急診手術；損傷超過12h 13例，局部腫脹明顯，入院后待局部水腫稍退后行手術治療。

2 方法

2.1 手術方法麻醉成功后（腰麻/硬麻/全麻）平臥位，取髕前淺S切口（手術在止血帶止血下進行），從髕骨上緣至髕韌帶止點，全層切開，保留髕骨骨膜，清除關節內積血。在膝關節過伸位下將髕骨下極各骨塊復位，根據骨塊數量使用3～5枚1.2～1.5mm克氏針向髕骨體固定（克氏針不能進入髕骨上1/4），在髕骨上部橫行用2.0mm克氏針鉆孔，用0.8mm鋼絲經骨孔和克氏針環扎固定，縫合骨膜和兩側股四頭肌擴張部。分別在髕骨上部和脛骨結節下10mm處用2.0mm克氏針鉆孔，1.0mm鋼絲在屈膝90°下結扎固定。電透復位滿意，按層關閉切口，敷料包扎，不作外固定。

2.2 術后治療術后24h內使用抗生素預防切口感染，術后1天即開始膝關節被動功能鍛煉和股四頭肌靜態舒縮訓練，術后2周開始膝關節主動鍛煉同時扶拐不負重下床活動。術后每2周拍片復查，骨折骨性愈合后恢復下肢負重和行走，伴有糖尿病的患者術后使用胰島素至骨折愈合。

3 結果

51例隨訪6～9個月，均無切口感染發生。51例均于術后6周內骨性愈合恢復下肢負重功能，膝關節活動度達到傷前水平。43例（與健側相同），8例伸膝達到正常，屈曲65～70°（膝關節伸直位以180°計），關節功能恢復良好，活動時無疼痛發生。根據Bostman髕骨骨折療效評價標準（1981）[2]，從活動范圍、疼痛、工作、肌肉萎縮、積液、打軟腿、爬樓梯8個方面評估，優43例，良8例，優良率100%。內固定物在手術6個月后拆除。典型病例見圖1～3。

圖1 術前X線正側位片

圖2 術后X線正側位片

4 討論

本組髕骨下極粉碎分離骨折以中年以上女性多見，且全部為低能量損傷，可能與女性在更年期更易發生骨質疏松有關。臨床手術方法很多，療效也較確切，但是大部分的方案術后均使用了外固定，而影響膝關節功能恢復[3]。

圖3 術后2個月X線（膝關節屈曲90°）正側位片

單純的骨折端固定，由于下極骨塊較小且粉碎，加上髕韌帶附著處往往有剝離現象[4]，術后即使使用外固定保護，亦有失敗病例發生。髕骨下極骨折由于分離移位明顯，兩側股四頭肌擴張部撕裂嚴重，如果使用8字環扎將影響股四頭肌附著部進入髕骨的血供，延遲骨折愈合。我們在手術中使用經髕骨和脛骨結節兩側平行鋼絲固定，既達到髕骨至脛骨結節力的傳導，又不影響經軟組織進入髕骨的血供，固定時膝關節屈曲90°結扎鋼絲，在早期膝關節活動中骨折端固定處受到的拉力明顯減少，接近于零。鍛煉過程中通過鋼絲對骨的切割作用，使骨折端逐漸恢復拉力，此拉力能促進骨折愈合（符合生物組織在持續牽引力作用下能再生的Ilizarov理論），術后免去外固定，早期開始膝關節功能鍛煉，有效地預防了膝關節內粘連和股四頭肌萎縮。胰島素是明確的促骨愈合激素，對于糖尿病患者我們要求其必須使用胰島素至骨性愈合。

筆者體會，附加鋼絲減張固定方法還可使用于髕韌帶斷裂修復術后，對因腦部疾患致內收肌痙攣性攣縮的髕骨骨折患者，使用該法加內收肌部分切斷可能是唯一的治療方法。

［1］姜俊杰，陳旭，張興林，等.髕骨下極骨折手術治療的療效觀察［J］．中國矯形外科雜志，2010，18（22）：1928-1929.

［2］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］．人民衛生出版社，2005：262-263.

［3］姜義信，王彥，張吉朝，等.改良張力帶治療髕骨下極骨折臨床觀察［J］．河北醫藥，2012，34（15）：2311-2312.

［4］姜義信，王彥，張吉朝，等.髕骨下極骨折手術治療現況綜述［J］．臨床誤診誤治，2012，25（6）：31-32.

（收稿：2016-01-04修回：2016-03-09）

浙江省臺州骨傷醫院下肢創傷科（臺州317500）

馮濟陳，Tel：13906761436；E-mail：1466269032@qq.com