重癥監護病房腦卒中相關性肺炎病原菌的分布及耐藥分析

溫德良　李智博　溫藝超　劉衛江　熊旭明

廣州醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科　廣州　510260

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重癥監護病房腦卒中相關性肺炎病原菌的分布及耐藥分析

溫德良李智博溫藝超劉衛江熊旭明

廣州醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科廣州510260

【摘要】目的探討重癥監護病房(ICU)腦卒中相關性肺炎(SAP)患者病原學分布特征及耐藥情況，為臨床治療提供參考。方法對我院ICU 2012-01—2015-12所有腦卒中患者的痰培養和藥敏結果進行回顧性分析。結果352例腦卒中患者，發生SAP 183例，共分離出病原菌247株，G+球菌57株(占23.1%)，G-桿菌161株(65.2%)， 真菌29株(11.7%)。所有菌株中前5位為：鮑曼不動桿菌79株(32.0%)，銅綠假單胞菌26株(10.5%)，肺炎克雷伯桿菌24株(9.7%)，金黃色葡萄球菌24株(9.7%)，大腸埃希桿菌15株(6.1%)，耐藥較嚴重。結論ICU中SAP發生率高，致病菌主要為G-桿菌，耐藥嚴重，需定期監測。

【關鍵詞】重癥監護病房；卒中相關性肺炎；病原菌；耐藥性

卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia， SAP)是腦卒中患者最常見的并發癥，也是導致死亡主要因素[1]。隨著廣譜抗生素的廣泛應用，多重耐藥(multi-drug resistance，MDR)菌檢出率不斷增加， SAP感染難以控制，尤其在重癥監護病房(ICU)[2]。研究表明，重癥監護病房，SAP的發生率、病原菌的分布、治療難度及病死率，與普通病房明顯不同[3]。通過回顧性調查分析我院ICU病房2012-01—2015-12收治的352例腦卒中患者的臨床資料，分析其病原菌的分布及耐藥情況，為臨床有效治療SAP提供臨床參考。

1資料與方法

1．1研究對象

1．1.1病例選擇：2012-01—2015-12我院ICU住院的腦卒中352例患者，男193例，年齡49～93(63.8±22.2)歲，女159例，年齡52～91(64.2±24.6)歲。所有患者均經頭顱CT或磁共振檢查確診為腦卒中。

1.1.2診斷標準：腦卒中的診斷[4]：所有患者通過頭顱CT或磁共振檢查，符合腦卒中的診斷標準。SAP的診斷[5]：參考卒中相關性肺炎專家共識制定的診斷標準。

1．1.3排除標準：腦卒中發生前已出現肺部感染的患者；肺結核、肺部腫瘤、肺水腫及肺不張等非感染性疾病。

1．2痰標本的采集洗必泰清潔口腔后，采用無菌吸痰管從氣管內吸取深部痰，留置氣管插管或氣切套管患者直接從套管內抽吸深部痰，吸入痰標本盒內及時送檢。通過革蘭染色，以低倍鏡下上皮細胞少于10個且中性粒細胞多于25個，為合格痰標本。

1．3細菌鑒定和藥敏將采集痰標本及時送至細菌室，各類培養基和藥敏紙片均購于英國Oxiod公司實驗。細菌藥敏實驗采用紙片擴散(K-B)法和最小抑菌濃度(MIC)法，實驗的操作規程和結果的判定均按照美國CLSI 2012年版規定的標準進行判斷。

2結果

2．1SAP發生率352例腦卒中患者共183例發生SAP，發生率為52.0.%。

2．2病原菌的分布183例SAP患者中，痰培養共分離出病原菌247株，G+球菌57株(23.1%)，其中金黃色葡萄球菌24株(23.1%)，凝固酶陰性葡萄球菌14株(5.7%)，糞腸球菌12株(4.9%)，屎腸球菌7株(2.8%)；G-桿菌161株(65.2%)，其中鮑曼不動桿菌79株(32.0%)，銅綠假單胞菌26株(10.5%)，肺炎克雷伯菌24株(9.7%)，大腸埃希菌15株(6.1%)，嗜麥芽假單胞菌12株(4.9%)，其他5株(2.0%)；真菌29株(11.7%)，其中白色念珠菌12株(4.9%)，熱帶念珠菌7株(2.8%)，光滑念珠菌6株(2.4%)，其他4株(1.6%)。所有菌株中前5位為：鮑曼不動桿菌79株(32.0%)，銅綠假單胞菌26株(10.5%)，肺炎克雷伯桿菌24株(9.7%)，金黃色葡萄球菌24株(9.7%)，大腸埃希桿菌15株(6.1%)。

2．3SAP 病原菌的耐藥分析G-桿菌耐藥情況，見表1。耐藥形勢最為嚴峻的是鮑曼不動桿菌，對頭孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦和碳青霉烯的耐藥率分別達到100%、81.3%和63.3%；肺炎克雷伯桿菌對常用三代頭孢的耐藥率也超過60%，未發現耐碳青霉烯的菌株；銅綠假單胞菌耐藥也較為嚴重，哌拉西林他唑巴坦和碳氫霉烯的耐藥率超過30%。

G+球菌耐藥情況見表2，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌對青霉素、紅霉素和苯唑西林耐藥率均達到100%，未發現耐萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。

表1　 G-桿菌對常用抗生素的耐藥率　(%)

表2　G+球菌對常用抗生素的耐藥率　(%)

3討論

腦卒中患者多伴意識障礙和吞咽功能障礙，咳嗽反應減弱甚至消失，氣道保護功能減弱，易出現誤吸導致肺感染；部分患者伴機體免疫功能下降，易出現肺感染；此外，部分病情危重患者需行氣管插管或氣管切開，甚至呼吸機通氣，直接損傷氣道黏膜，菌群移位，導致肺感染[6]。因此，腦卒中患者是出現SAP的高危人群。本研究發現，重癥監護病房SAP的發生率高達52.0%，高于相關文獻報道[7]。其原因可能為：(1)本組研究對象均為ICU腦卒中患者，病情危重，住院時間長，高齡，基礎病多，以上均為SAP發生的高危因素；(2)研究對象60%以上建立人工氣道，超過45%的患者予機械通氣治療，氣道黏膜屏障受損，住ICU時間長，易出現肺感染。

本研究發現，G-桿菌在SAP病原菌分布中占主要地位，占65.2%，排名前5位致病菌有4種為G-桿菌：鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏桿菌。與國內外其他研究結果相近[7]，多為條件致病菌。與我們既往研究相比[8]，其中鮑曼不動桿菌檢查率明顯升高，達32.0%其可能原因為：(1)鮑曼不動桿菌的克隆株通過患者衣物或器械相互接觸傳播，如果未嚴格實行院感制度，如嚴格手衛生、消毒、隔離，可能增加鮑曼不動桿菌再病區的傳播；(2)ICU由于患者病情重，大量使用超廣譜抗生素，尤其是碳氫霉烯類抗生素，可誘導耐藥菌株產生，可導致鮑曼不動桿菌在感染率上升[9]。G+球菌較前有下降的趨勢，主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，腸球菌的發生率也有一定程度的下降，其原因可能為葡萄球菌可通過醫務人員接觸傳播，近年醫務人員洗手的依從性較高，嚴格手衛生，可導致葡萄球菌感染率下降。真菌的檢出率也有上升趨勢，非白念珠菌的檢出率較前升高，可能與人口老齡化、免疫功能低下、基礎病多、長期使用抗菌藥物、激素及免疫抑制劑的廣泛應用有關[10]。

細菌耐藥方面：耐藥形勢最為嚴峻的是鮑曼不動桿菌，對常用頭孢三代抗生素幾乎100%耐藥，對碳青霉烯的耐藥率也達到63.3%，與國內其他研究結果相近[11]，其原因為鮑曼不動桿菌耐藥機制較復雜，單一藥物治療效果差，同時大量廣譜抗生素，特別是碳氫霉烯類抗生素的應用，可誘導耐藥菌的產生；銅綠假單胞菌耐藥也較為嚴峻，耐碳氫霉烯類高達36%，其原因可能在于亞胺培南等碳青酶烯類藥物的廣泛使用， 所產生的選擇壓力通過去阻遏作用產生大量β-內酰胺酶和特異的亞胺培南酶，另外還能通過丟失特殊的孔道蛋白改變細胞膜對亞胺培南的通透性或通過泵出機制對亞胺培南等殘產生耐藥[12]；肺炎克雷伯桿菌對常用三代頭孢的耐藥率也超過80%，所幸未出現對碳青霉烯耐藥的菌株；金黃色葡萄球菌對于常用抗生素耐藥率極高，所幸未發現耐萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。以上細菌一旦發生感染，治療困難，臨床必須重視SAP出現發生危險因素，主動篩查，加強感控，減少SAP感染的發生。

總之，SAP發生高，細菌耐藥嚴重，應充分重視，加強對高?；颊叩谋O測，重視醫院感染的預防，優化抗菌藥物使用，才能減少SAP的發生，改善腦卒中患者的預后。

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(收稿2016-01-12)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)14-0015-03

Distribution and antibiotic resistance of pathogen isolated from patients with stroke-associated pneumonia in intensive care unit

WenDeliang，LiZhibo，WenYichao，LiuWeijiang，XiongXuming

TheSecondAffiliatedHospital，GuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510260，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the distribution and antibiotic resistance of clinical pathogen isolated from patients of stroke-associated pneumonia (SAP)，then instruct clinical application of antibiotics reasonably. MethodsAll the patients with SAP were collected from January 2012 to December 2015．All the specimens were analyzed for pathogen distribution and drug susceptibility. ResultsOf all the 352 patients，183 cases were found having SAP. There were total 247 strains of bacteria isolated，and 161 strains(65.2%)were Gram-negative bacilli， 57 strains(23.1%)were Gram-positive cocci，the left 29 strains(11.7%) were fungi； the first 5 strains were Acinetobacter baumannii， Pseudomonas aeruginosa， Klebsiella pneumoniae， Staphylococcus aureus and Escherichia coli. Most pathogens to commonly used antibiotics were highly resistance.Conclusion The incidence rate of SAP are quite high in ICU.The major pathogen causing SAP in ICU are Gram negative，and they were widely different degrees of resistance to many antibiotic and resistant to a range of antibiotics.Regularly monitoring the distribution and drug resistance of pathogens，and rationally using antibiotics will certainly increase the cure rate of SAP．

【Key words】Intensive care unit；Stroke associated pneumonia；Pathogen；Antibiotic resistance