顱內壓監測在雙額葉腦挫傷患者治療中的臨床價值

2016-08-02 09:02:17趙志勇任海軍楊文楨侯博儒

中國實用神經疾病雜志 2016年14期

趙志勇　任海軍　楊文楨　侯博儒

蘭州大學第二醫院神經外科　蘭州　730000

趙志勇任海軍楊文楨侯博儒

蘭州大學第二醫院神經外科蘭州730000

【摘要】目的探討顱內壓監測在雙額葉腦挫傷患者治療中的臨床價值。方法納入我院2012-04—2015-04收治73例經頭顱CT檢查確診的雙額葉腦挫裂傷患者為研究對象，所有患者均于入院后立即予以顱內壓監測，記錄患者并發癥與預后情況，并以50 mmHg為臨界值進行分組，比較不同顱內壓患者的并發癥發生率與恢復良好率。結果73例患者并發癥發生率為19.2%(14/73)，根據治療期間顱內壓最高值是否超過50 mmHg進行分組，結果顯示>50 mmHg患者的并發癥總發生率為32.1%(9/28)，高于≤50 mmHg的11.1%(5/45)，差異有統計學意義(P<0.05)。73例患者的預后恢復良好率為64.4%(47/73)，其中>50 mmHg患者的恢復良好率為50.0%(14/28)，低于≤50 mmHg為73.3%(33/45)，差異有統計學意義(χ2=4.098，P=0.043<0.05)。結論持續顱內壓監測在雙額葉腦挫裂傷患者臨床治療中的應用可為脫水劑的應用、手術時機的確定及預后評估等提供參考，臨床價值顯著，利于預后改善。

【關鍵詞】雙額葉腦挫傷；顱內壓監測；減壓；中央型腦疝

雙額葉腦挫傷為特殊類型的顱腦損傷疾病，多為前額部或后枕部受力產生加速或減速傷所致，患者多腦損傷范圍廣，且持續長時間腦水腫[1]，若無法得到及時治療顱內壓將持續升高而引起中央型腦疝，最終引起中樞性呼吸、循環異常，患者生命安全受到嚴重威脅。值得注意的是，患者入院時往往癥狀較輕，生命體征平穩且神智清晰，易受忽視，隨腦水腫加重病情可能會突然惡化而引起意識障礙甚至呼吸與心跳暫停[2]，因此積極對患者顱內壓進行檢測可實現中央型腦疝的早期發現，利于及時予以處理從而改善預后。本研究以我院收治雙額葉腦挫裂傷患者為研究對象，探討顱內壓監測在雙額葉腦挫傷患者治療中的臨床價值，現報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料納入我院2012-04—2015-04收治73例經頭顱CT檢查確診的雙額葉腦挫裂傷患者為研究對象，男40例，女33例；年齡25～68歲，平均(45.2±7.4)歲。受傷原因：車禍32例，高空墜落18例，撞擊15例，其他原因8例。入院時均無瞳孔散大情況，合并腦內血腫28例，硬膜下血腫10例，硬膜外血腫5例。

1．2方法所有患者入院后均立即予以顱內壓監測，并監測生命體征，同時予以激素、脫水、止血、神經保護等藥物治療，顱內壓增幅較大者即便生命體征平穩也及時復查頭顱CT，結合檢查結果及顱內壓監測結果制定個性化治療措施、確定手術時機、手術方式，明確采取單側減壓或雙側額骨去骨瓣減壓。1．3觀察指標(1)分析患者并發癥情況，包括肺部感染、腦疝等。(2)記錄患者預后情況，具體應用GOS評分標準：1分為死亡、2分植物生存、3分重度殘疾、4分輕度殘疾、5分恢復良好。

2結果

2．1患者并發癥發生率分析73例患者并發癥發生率為19.2%(14/73)，根據治療期間顱內壓最高值是否超過50 mmHg進行分組，結果顯示>50 mmHg患者的并發癥總發生率為32.1%(9/28)，高于≤50 mmHg的11.1%(5/45)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　不同顱內壓患者的并發癥發生率比較　[n(%)]

2．2患者預后情況分析73例患者的預后恢復良好率為64.4%(47/73)，其中>50 mmHg患者的恢復良好率為50.0%(14/28)，低于≤50 mmHg的73.3%(33/45)，差異有統計學意義(χ2=4.098，P=0.043<0.05)，見表1。

表2　不同顱內壓患者GOS評分比較　[n(%)]

3討論

顱內壓為反映機體腦水腫嚴重程度的重要指標，大量臨床研究均顯示[3-4]，顱內壓監測的應用在患者疾病的發展與轉歸有重要聯系。持續顱內壓監測指利用顱內壓測量儀對顱內壓進行連續監測與記錄，掌握顱內壓的動態變化，據此明確患者腦水腫情況，明確是否伴遲發性顱內出血，進而判斷病情、指導治療、評估預后。在臨床治療中，持續顱內壓監測可為脫水劑的應用提供指導。目前，臨床對甘露醇的應用劑量把握往往憑借臨床經驗，但甘露醇應用過量可能引起水電解質紊亂從而導致急性腎衰等嚴重后果[5]。同時大量反復應用后還可能引起效果反跳，反而導致顱內壓升高[6]。持續顱內壓監測的應用可明確患者腦水腫程度，進而結合不同患者腦水腫嚴重后果程度的不同采取個性化甘露醇應用方案，根據患者病情的不同實現治療方案的及時調整，更利于療效的強化。

本研究根據患者所出現的最高顱內壓情況以50 mmHg為臨界值進行分組，結果顯示>50 mmHg患者的并發癥總發生率高于≤50 mmHg患者，而恢復良好率低于≤50 mmHg患者，并發癥發生率及恢復良好率比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明顱內壓與患者預后之間有重要聯系，也提示顱內壓監測的應用在患者預后的評估方面有一定應用價值，一般顱內壓越高，患者預后越差。有臨床研究甚至提出[7]，雙額葉腦挫傷患者治療過程中存在顱內壓報警閾值，一旦顱內壓超過該值往往難以取得良好預后，但目前尚無法確定閾值，有待進一步深入探索，同時這一觀念也再次驗證顱內壓監護對患者治療指導及預后評估的臨床價值。

神經外科醫師通常對典型顳葉溝回疝或枕骨大孔疝認識較充分，處理起來也得心應手，但中央型腦疝則往往認識不足。其屬于特殊類型腦疝，指幕上占位性病變壓迫腦中線結構導致其向下移位由天幕孔疝出所造成腦橋、中腦、間腦、延髓受壓表現及一系列生命體征變化[8]。因而中央型腦疝的實質其實是雙側小腦幕切跡疝合并腦干沿中軸下移致使腦干結構受壓、牽拉、缺血，情況往往較嚴重，易引起患者心血管中樞及網狀結構中呼吸中樞受壓，引起不可逆性昏迷或死亡[9]。雙額葉腦挫裂傷患者額葉前有顱底額顳骨面緊貼，內側則與大腦鐮緊貼，腦水腫若加重時可供擴張空間非常有限，只可向下推移腦干或向后壓迫丘腦，因而一旦腦水腫嚴重到一定程度，中央型腦疝往往難以避免[10]。有專家將中央型腦疝分為間腦期、中腦橋腦上部期、腦橋頂部延髓期及延髓期，間腦期癥狀較輕，但不及時處理也會導致腦疝病理進展且進展速度極快[11]，預后也因此極差。

筆者結合本次經驗提出以下建議：(1)持續顱內壓監測。于此同時對患者體溫、血壓、呼吸、神志等生命體征的變化情況進行嚴密觀察，及時復查頭顱，若患者顱內壓增高幅度過大>80 mmHg以上且意識發生變化，則可不進行頭顱CT復查，直接予以手術減壓。(2)若無持續顱內壓監測條件，患者臨床癥狀加重時需立即復查頭顱CT，確定手術時機。(3)對于雙側腦室前角受壓的情況，患者往往雙側腦室前角間夾角超過120°，針對該種情況兒可將環池、基底池、鞍上池、四疊體池持續變小作為手術減壓的直接信號，可不用理會患者意識情況。

綜上所述，持續顱內壓監測在雙額葉腦挫裂傷患者臨床治療中具有較大應用價值，可為脫水劑的應用、手術時機的確定及預后評估等提供參考，避免出現貽誤手術時機情況并減少不必要開顱，利于預后改善。

4參考文獻

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