規范化三級綜合康復治療腦梗死患者的隨機對照試驗

朱文潔

上海市交通大學附屬同仁醫院　上海　200050

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規范化三級綜合康復治療腦梗死患者的隨機對照試驗

朱文潔

上海市交通大學附屬同仁醫院上海200050

【摘要】目的 探討改善腦梗死偏癱患者運動功能及日常生活活動能力的有效辦法。方法將96例腦梗死偏癱患者隨機分成綜合康復治療組(54例)和對照組(42例)，對照組行神經內科常規治療，綜合康復治療組在對照組基礎上接受規范化三級綜合康復治療。所有患者在入組時、治療1月末、3月末、6月末，根據Fugl-Meyer 運動功能(Fugl-Meyer assessment，FMA)和改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)進行評定。結果2組患者各階段FMA和MBI評分均較入組時有增高，對照組增高差異無統計學意義(P>0.05)，而治療組改善程度差異具有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較提示治療組FMA和MBI均優于對照組。隨著時間的延長，對照組FMA和MBI仍略有改善，但改善程度差異無統計學意義(P>0.05)，至6個月末甚至出現減退。結論規范化三級綜合康復治療腦梗死偏癱患者，能改善運動功能及提高日常生活活動能力是一種行之有效的辦法。

【關鍵詞】腦梗死；康復；運動功能評估；日常生活活動

腦卒中是我國的常見病、多發病，隨著醫學科學的進步，診療技術的不斷提高，救治率顯著提高，但其中約80%患者留有不同程度的功能障礙。隨著人口老齡化的到來，腦卒中的發病率逐年上升，嚴重影響患者和家庭的生活，增加了社會和家庭的負擔。本文通過對規范化三級綜合康復治療腦梗死患者的療效觀察，探討改善腦梗死偏癱患者運動功能及日常生活活動能力的有效辦法。

1資料與方法

1．1臨床資料將2011-06—2011-11在我院神經內科和康復科住院的急性腦梗死患者96例，根據隨機數字表，隨機分成綜合康復治療組(54例)和對照組(42例)，年齡56～79歲，平均(66.1±11.4)歲，平均病程為(8.1±4.8)d。綜合康復治療組男30例，女24例，年齡56～75歲，平均(65.8±13.6)歲；平均病程(8.1±5.1)d。對照組男24例，女18例，年齡58～79歲，平均(66.4±12.8)歲；平均病程(8.2±4.9)d。2組一般資料組間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入標準納入經顱腦CT或MRI確診的初發腦梗死患者，腦梗死診斷標準參照1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷要點[1]。入選患者要求年齡范圍56～79歲，生命體征平穩后1周內，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)>8分，且有肢體功能障礙，自愿簽署知情同意書。

1．3排除標準心功能不全、腎功能不全、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭、活動性肝病、癡呆、惡性腫瘤、四肢癱；病史>3周；家住較遠或外地不愿或無法隨訪者；既往有精神病史；以往患過腦卒中遺留肢體功能障礙的患者；有四肢骨關節疾病所致的功能障礙。

1．4治療方法 2組均給予神經內科常規治療。綜合康復治療組及早給予規范化的康復治療，實行三級康復治療。其中在神經內科和康復科病房內進行一二級康復，家庭干預作為三級康復的主要手段。綜合康復治療包括物理因子治療(經皮神經電刺激、功能電刺激、脈沖中頻電刺激、紅外線療法、肌電生物反饋療法、氣壓治療等)、運動療法、作業治療、認知功能訓練、言語訓練、針灸推拿等。其中運動療法主要采用包括Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術、Kabat-Knott-Voss技術等在內的神經肌肉促進技術。以上治療，2次/d，每周治療5 d。從入組開始，由治療師進行一對一康復訓練，同時教會患者家屬或特定陪護正確的輔助訓練方法，以便逐漸過渡到家庭干預。家庭干預期間每2～4周來門診就診1次，由主管治療師指導患者及家屬，并調整下一步康復訓練計劃。對照組由于各種原因未給予規范化的康復治療，只接受醫生口頭指導或家屬根據自己的理解幫助患者活動。

1．5評定方法 每位患者由一位康復治療師在入組時、病程1月末、3月末和6月末在單盲的情況下采用。

1．5.1Fugl-Meyer 運動功能評定(FMA)：FMA包括對上肢運動功能和下肢運動功能的評定。上肢滿分66分，下肢滿分34分，總分滿分100分為正常，分值越高，運動功能越好。

1．5.2日常生活活動能力(ADL)評定：采用改良Barthel指數(MBI)。包括進食、穿衣、洗漱、二便控制、轉移等項目。每個項目的評定結果根據完成情況分為5級，滿分為100分，分值越高表示受試者ADL能力越好。

1．6統計學分析采用重復測量數據的方差分析方法，充分考慮干預因素、測量時間間隔因素以及兩者的交互作用，應用SPSS11.5統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，根據方差結果F值判斷，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

對照組失訪2例，原因為腦梗死再次復發死亡。表1顯示，2組患者在入組時FMA和MBI比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。進一步觀察發現，2組患者各階段的FMA和MBI均較入組時增高，但對照組FMA和MBI的增高差異無統計學意義(P>0.05)，而綜合康復治療組改善程度差異有統計學意義(P<0.05)。這在3個月末和6個月末差異更明顯(P<0.01)。兩兩比較提示，綜合康復治療組FMA和MBI均優于對照組(P<0.05)。隨著病程的進展，對照組雖在1個月末和3個月末FMA和MBI仍略有改善，但6個月末FMA和MBI出現了下降(P>0.05)。

表2　2組各階段FMA、MBI評分比較，分)

3討論

腦梗死后其中樞神經系統具有重新組織的能力或可塑性[2]，通過綜合康復治療，尤其是疾病早期的康復治療，可對腦梗死患者輸入正常的運動模式，促進大腦功能修復，提高患者生活的自理能力。國外早有學者提出，康復介入越早，患者的功能恢復及整體療效越佳[3]。

腦卒中發病1個月內，康復治療可促進腦細胞的重組或功能代償，發揮腦的“可塑性”效應[4-5]。康復訓練刺激產生了的大量信息傳入中樞，中樞傳出信息，再通過外周感受器的反饋，促進大腦皮質功能的重組[6-8]。本研究表明，包括針灸在內的綜合康復訓練組在腦梗死病程的各個階段FMA和MBI均較對照組有顯著提高(P<0.05)。因此，與對照組比較，綜合康復治療能更有效提高患者的整體效應。這與鄭纓等[9]報道相一致。

本研究還觀察到，對照組FMA和MBI也有升高，這種升高可能與腦梗死后大腦病變區域水腫的消退及壞死區邊緣神經細胞的改善有關[6-7，10-12]，另外藥物治療也起了一定的作用。但這種恢復與綜合康復治療組比較是顯然不夠的(P<0.05)。且隨著病程的進展，在6個月末時對照組患者FMA和MBI均出現了減退(P>0.05)，分析產生這一現象的原因：(1)未進行規范化康復治療。(2)肌肉萎縮、關節攣縮等因素[13]。(3)患者在出院后，初起時主動訓練的積極性尚高，出院數月后，活動積極性下降，運動訓練減少。(4)其他自身性因素如心理因素和生活習慣等造成功能退化。

綜上所述，鑒于多種原因社區康復在很多地區還無有效地開展，以神經內科和康復科病房進行一二級康復，家庭干預做為三級康復的康復治療模式是適合我國國情的較為切實可行的方法。腦卒中偏癱患者肢體功能改善和日常生活活動能力提高的有效辦法是規范化的綜合康復治療[14]。

4參考文獻

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(收稿2015-04-18)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)14-0066-02